Laporan Kasus

Ilmu Kesehatan Anak

Oleh:
Khrisnayu Indraswari
132010111041

Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A
dr. Saraswati Dewi, Sp.A
dr. Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. M. Ali Shodikin, M.Kes, Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSD dr. Soebandi Jember
2017
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : An LA
 Umur : 12 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat : Patrang
 Suku : Jawa
 Agama : Islam
 Tanggal MRS : 6 November 2017
 Tanggal Pemeriksaan: 6 November 2017
 No RM : 167192

2
 IDENTITAS ORANGTUA PASIEN
AYAH IBU

 Nama Ayah : Tn. I  Nama Ibu : Ny. SL

 Umur : 40 tahun  Umur : 38 tahun
 Alamat : Patrang  Alamat : Patrang
 Suku : Jawa  Suku : Jawa
 Agama : Islam  Agama : Islam
 Pendidikan : SMA  Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Buruh tani  Pekerjaan : Buruh tani

3
 Riwayat Penyakit
Keluhan Utama:
sesak
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh sesak 10 hari yg lalu. Sesak timbul saat malam
hari terutama saat bangun tidur. Sesak membaik apabila tidur
dengan tiga bantal dan sesak juga timbul saat aktivitas ringan dan
disertai bengkak pada kedua kaki dan pada wajahnya sejak 3 hari
yg llai. Pasien juga mengeluh nyeri dada sejak dua hari yg lalu.
Nyeri seperti ditusuk-tusuk pada dada kiri dan tidak menjalar.
Pasien juga mengeluhkan batuk tidak berdahak dua hari yg lalu
dan sempat mengeluarkan darah dan bercampur air ludah saat
batuk sebanyak satu kali. Selain itu pasien juga mengeluhkan
nyeri telan dengan adanya pembengkakan KGB pada regio colli
sinistra, nyeri (+),sejumlah satu dan tidak ada demam.
 Pasien juga mengeluh gatal pada kedua kaki sejak
1,5 bulan yg lalu, gatal timbul pada malam hari dan
terkadang timbul di siang hari, pus(+), papul(+),
kemudian pasien berobat ke bidan namun gatal
tidak membaik karena tidak membaik keluarga
pasien membelikan salep di apotek untuk
mengurangi gatal. Karena sesak bertambah parah
dan bengkak pada kedua kaki dan waja tidak
membaik pasien dibawa keluarga ke RSDS.
 Perjalanan Penyakit
H10SMRS H2SMRS HMRS
Sesak (+) Sesak (+)
Demam (-) Demam (-)
Batuk (-)
Nyeri dada (-) Nyeri dada kiri
Nyeri telan (-) tidak menjalar (+)
Batuk tidak
berdahak (+),
batuk darah (+),
Nyeri telan (+)
 Riwayat Pengobatan
Salep gatal

12
Riwayat Penyakit Dahulu
• disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penyakit Lingkungan

• Keluarga menyangkal ada riwayat TB di lingkungan
sekitar

8
 Silsilah Keluarga
? ? ? ?

31 27 24 20 18

Keterangan :
Laki-laki Pasien

Perempuan

Kesan: tidak terdapat penyakit yang diturunkan

9
Riwayat Kehamilan :
Pasien merupakan anak pertama dan tidak ada
riwayat keguguran sebelumnya (G1P0A0). Saat hamil
ibu berusia 20 tahun. Usia kehamilan hingga 40 minggu.
Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya sebulan
sekali ke posyandu dan bidan sejak usia kehamilan 3
bulan. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah
melakukan USG. Selama kehamilan ibu pasien tidak
pernah mengalami tekanan darah tinggi, tidak kejang,
tidak muntah berlebih, tidak demam, tidak pernah
mengalami pendarahan melalui jalan lahir. Ibu pasien
tidak pernah mengkonsumsi jamu selama hamil, tidak
merokok dan tidak pernah minum-minuman yang
mengandung alkohol. Kuantitas dan kualitas makanan
yang dikonsumsi baik, makan 3 kali sehari, seporsi
lengkap dengan nasi, lauk dan sayur.
Kesan : Riwayat kehamilan baik 10
Riwayat persalinan:
Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara spontan
ditolong oleh bidan. Usia kehamilan 40 minggu, lahir
kepala dulu, ketuban ibu tidak tahu, bayi tidak langsung
menangis, berat badan 3000 gram, panjang badan lahir
49 cm. Tidak terdapat trauma saat kelahiran, tidak cacat,
tidak ada ukuran kepala yang tidak normal atau lebih
kecil, tidak ada kelainan jari dan perawatan tali pusat
dilakukan baik oleh bidan.
Riwayat pasca persalinan : ASI ibu lancar dan bayi
diberikan asupan ASI setelah dilahirkan. Tidak ada
perdarahan tali pusat. Ibu rutin membawa pasien ke
posyandu
Kesan: riwayat persalinan kurang baik, riwayat pasca
persalinan baik
17
 Riwayat Imunisasi
 Imunisasi PPI : Imunisasi non PPI :
Hepatitis B : 2x, usia 0, 2 bulan HIB : belum dilakukan
Polio : 2x, usia 0, 1 bulan PCV : belum dilakukan
BCG : 1x, usia 2 bulan Rotavirus : belum dilakukan
DPT : 1x, usia 2 bulan Varisela : belum dilakukan
Campak : belum MMR : belum dilakukan
HPV : belum dilakukan
Kesan: riwayat imunisasi PPI Tifoid : belum dilakukan
kurang baik Hepatitis A : belum dilakukan

19
 Riwayat Makan dan Minum
 0 - 5 bulan : Anak mendapatkan ASI, ibu tidak ingat
frekuensi pemberian ASI, ASI eksklusif hanya sampai
10 hari, dilanjutkan dengan tambahan susu formula,
frekuensi pemberian susu formula 7x120ml. Mulai
usia sekitar 4 bulan diberi tambahan bubur S pagi dan
malam, frekuensi pemberian susu formula jadi 3-
4x120ml dalam sehari.

 Kesan : kurang baik, ASI tidak eksklusif

13
 Riwayat Pertumbuhan
 BB lahir : 3000 gram
 BB sekarang : 6100 gram
 BB ideal : 7000 gram (menurut Z Score BB/U)
 PB lahir : 49 cm
 PB sekarang : 62 cm
 PB ideal : 64 cm (menurut Z score PB/U)

21
Riwayat Perkembangan

Kesan: riwayat perkembangan baik sesuai anak

seusianya

17
 Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan
 Sosial Ekonomi: Ayah bekerja sebagai petani. Ibu
sebagai ibu rumah tangga. Penghasilan ayah sebulan
± Rp 700.000 untuk menghidupi 1 istri dan 1 orang
anak.
 Lingkungan: Pasien tinggal bersama kedua orang
tua. Pasien tidur bersama orang tuanya. Lantai rumah
dari semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan
kurang, sumber air minum dari sumur tetapi dimasak
dulu sebelum diminum, memiliki 1 kamar mandi/WC,
jarak jamban dengan sumur lebih 10 meter, 1 dapur
menggunakan bahan gas. Di rumah pasien dan
tetangga tidak ada yang sedang sakit batuk. Ayah
pasien merokok.
Kesan: Riwayat sosial ekonomi kurang dan
lingkungan kurang baik 18
 ANAMNESIS SISTEM
Sistem Serebrospinal - Demam (+)
- Kejang (-)

Sistem Respirasi - Pilek (-)

- Sesak (+)
- Batuk (+)

Sistem Cardiovaskuler - Berdebar (-)

Sistem Gastrointestinal - BAB (+) cair
- Muntah (+)
- Tidak mau menyusu (+)
Sistem Muskuloskeletal - Gerakan menurun/ lemas (+)
- Badan kaku (-)
- Kaki tangan dingin (-)
Sistem Urogenital - BAK (+)

Sistem Integumentum - Pucat (-)

19
 PEMERIKSAAN FISIK
1. PEMERIKSAAN UMUM
a) Keadaan Umum - Lemah

b) Kesadaran - komposmentis

c) Tanda Vital - Nadi: 150 x/menit, teratur

- Pernapasan:68x/menit, teratur,
torakoabdominal
- suhu aksila: 38,4 0C
- CRT <2 detik

20
e) Kulit - pucat (-)
- sianosis (-)
- peteki (-)
- turgor tidak cepat kembali
- CRT >2 detik
f) Otot - spastik (-)
- atrofi (-)

g) Tulang - deformitas (-)

- peradangan (-)

h) Sendi - pembengkakan (-)

i) Kelenjar Getah Bening - pembesaran (-)

21
D. Data
Antopometri

Umur = 5 bulan
BBS= 6,1 kg
BBI= 7,0 kg
TB= 62 cm
TBI= 64 cm
Status gizi baik
berdasar
BB/U = 2>Z>-2

22
 2. PEMERIKSAAN KHUSUS
a) Kepala  Bentuk kepala - normochepal
- Ubun ubun datar

 Wajah - Raut wajah datar

- edema (-)

 Rambut - lurus
- warna hitam kemerahan
- tidak mudah dicabut

 Mata - edemapalpebra -/-

- konjungtiva pucat -/-
- sklera ikterik -/-
- kornea jernih +/+
- pupil bulat isokor 3 mm / 3 mm
- refleks cahaya +/+
- mata cowong +/+

• Telinga - sekret -/- darah -/-

 • Hidung - sekret -/-. darah -/-

 Mulut - mukosa bibir pucat (+), sianosis (-),

perdarahan (-)
- mukosa pipi bercak -/-, hiperemis -/-
, perdarahan -/-
- lidah kotor (-)

 Faring - hiperemis (-), edema (-)

b) Leher  Bentuk - simetris

 Kaku kuduk - tidak ada

 Kelenjar getah - pembesaran (-)

bening

 Kelenjar tiroid - pembesaran (-)

24
c) Dada  Payudara - edema -/-, hiperemis -/-

 Paru
 Depan
• inspeksi - simetris, retraksi (-)
• palpasi - fremitus raba (sde), krepitasi subkutis (-)/(-)
• perkusi - sonor (+)/(+)
• auskultasi - vesikular (+)/(+), ronki (+)/(+), mengi (-)/(-)
 Belakang
• inspeksi - simetris, retraksi (-)
• palpasi - fremitus raba (sde), krepitasi subkutis (-)/(-)
• perkusi - sonor (+)/(+)
• Auskultasi - vesikular (+)/(+), ronki (-)/(-), mengi (-)/(-)
 Jantung
 Inspeksi - iktus kordis tidak tampak
 Palpasi - iktus kordis tidak teraba
 Perkusi - redup
• batas kanan - sela iga II garis parasternal kanan
atas
• batas kanan - sela iga IV garis parasternal kanan
bawah
• batas kiri atas - sela iga II garis parasternal kiri
• batas kiri - sela iga IV garis midklavikula kiri
bawah
 Auskultasi - S1 S2 tunggal, tidak ada suara tambahan
d) Perut  Inspeksi - permukaan dinding perut
 Auskultasi cembung
 Perkusi - bising usus (+), 15x/menit
 Palpasi - timpani
- supel, hati, limpa, dan ginjal
tidak teraba
e) Anus dan  Inspeksi - hiperemis (-)
Rektum  Palpasi - massa (-)
 Pemeriksaan colok - tidak dilakukan
dubur

f) Genitalia - Vulva vagina, labia mayora dan

labia minora edema (-),
hiperemis (-)
g) Anggota  Atas - akral hangat +/+, edema -/-
Gerak sianosis -/-, atrofi otot -/-, spastik -
 Bawah /-
- akral hangat +/+, edema -/-,
sianosis -/-, atrofi otot -/-, spastik -
/-
h) Tulang - deviasi (-)
Belakang
i. Neurologi
Meningeal sign: Kaku kuduk (-). Kernig (-), Laseque (-).
Brudzinski 1 (-), Brudzinski 2 (-)
- Nervus cranialis
•N III : Pupil bulat isokor, diameter 3mm/3mm, RC +/+
•N VII : simetris/simetris
•N XII : sde
•Motorik:
•KO TO N|N
lateralisasi (-) N|N

- Sensorik: sde
Skoring TB
Kesan: total
skor TB = 2
artinya bukan
TB
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi Lengkap 6/4/2017 Rujukan

Hemoglobin 12,2 10,5-13,5 gr/dL

Leukosit 17,5 6,0-17,5 x109/L

Hematokrit 35,6 33-39 %

Trombosit 304 150-450 x109/L

Gula Darah

Glukosa Sewaktu 119 <200 mg/dL

Elektrolit

Natrium 163 135-155 mmol/L

Kalium 4,1 3,5-5,0 mmol/L

Chlorida 122 90-110 mmol/L

Kesan: Pemeriksaan serum elektrolit ditemukan hipernatremia dan hiperklorida.

29
Kesan:
adanya
bercak infiltrat
 Resume
RPS :
Pasien Bayi AF, perempuan, berusia 5 bulan
Pasien dibawa ke IGD dr. S karena sesak memberat, batuk, diare, demam,
badan lemah dan tidak mau menyusu.
H2SMRS: dikeluhkan batuk(+), pilek(-), demam(+) dan muntah(+) sejak pagi
hari. Kemudian dibawa ke Bidan dan diberi obat puyer dan sirup. Pada sore
higga tengah malam harinya pasien rewel(+), muntah(+) >5 kali, muntah
berupa susu, BAB(+) cair, ampas(+), warna kuning, perut kembung(+), dalam
satu hari mengganti popok 10 kali, BAK(+) normal, sesak nafas(-), kejang(-).
H1SMRS: pagi hari sekitar pukul 08.00 pasien sesak nafas(+), batuk(+),
pilek(-), lemas(+), BAB(+) cair, ampas(+), warna kuning, perut kembung(+),
demam(+), muntah(+) 2 kali, BAK(+) normal, mengganti popok sebanyak 3
kali, malas menyusu, kejang(-).
Pasien dibawa ke PKM J sekitar pukul 12.30, dan dirawat inap di PKM J.
Sekitar pukul 22.30 pasien dirujuk ke RSD dr Soebandi.
HMRS pasien sampai di ruang RKK sekitar pukul 01.00 masih dengan keluhan
sesak(+) bertambah parah, batuk(+), pilek(-), demam(+), muntah(-), BAB(+)
cair, ampas(+), warna kuning, ganti pampers sampai 4 kali, BAK(+), lemas(+),
muntah(-), kejang(-).
Resume
RPO :
 Dari Bidan:
 Paracetamol sirup
 Puyer
 Dari Rujukan
 O2 nasal (2lpm)
 Infus RL 200cc habis dalam 30 menit
 Injeksi antrain 1x1/4 ampul
 Injeksi cefotaxime 1x1/4 ampul
RPD : terkadang batuk, demam dan pilek sejak usia 2 bulan
RPK : tidak terdapat penyakit yang diturunkan, tidak ada keluarga
dengan riwayat batuk
 Keadaan umum : Lemah
 Kesadaran : komposmentis, 4-5-6
 Tanda-tanda vital : febris(+), takipneu (+)
 Status gizi : Baik (2>Z>-2 SD)
 Kepala/leher : pucat (-)
 Thorax : retraksi (-), ronki +/+
 Anggota gerak : Akral hangat, edema(-),
atrofi(-)
 Neurologi : MS(-), refleks patologis (-)
 Skor TB : nilai 2
Resume cont.
Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan lab pada 6/05/2017 : nilai natrium dan
chlorida lebih tinggi daripada nilai rujukan
 Pemeriksaan foto thorax pada 6/04/2017 :
ditemukan bercak-bercak infiltrat pada lapang paru
 Diagnosis Kerja

Primer : Pneumonia
Sekunder : Diare Cair Akut dengan
Dehidrasi Ringan-Sedang

35
Kumpulan data Diagnosis Diag Rencana Rencana terapi
erja nosis diagnosis
band
ing

Ananmnesis Primer: - Pemeriksa -Infus ringer asetat

KU: sesak Pneumonia an feses 450 cc dalam 3 jam
RPS : Pasien Bayi AF, perempuan, 5 bulan lengkap, -Maintenance ringer
dikeluhkan sesak memberat, batuk, diare, Sekunder: cek SE asetat 760 cc dalam 24
demam, badan lemah dan tidak mau menyusu. Diare cair ulang jam
H2SMRS: batuk(+), pilek(-), demam(+) dan akut dengan setelah -Injeksi ampi sx
muntah(+), rewel(+), muntah(+) >5 kali, dehidrasi rehidrasi 2x300 mg
muntah berupa susu, BAB(+) cair, ampas(+), ringan- -Injeksi gentamycin
warna kuning, perut kembung(+), dalam satu sedang 2x15 mg
hari mengganti popok 10 kali, BAK(+) normal, -Injeksi paracetamol
sesak nafas(-), kejang(-). 4x75 mg
H1SMRS: sesak nafas(+), batuk(+), pilek(-), -Nebul ventolin + 2cc
lemas(+), BAB(+) cair, ampas(+), warna PZ 3x1 resp
kuning, perut kembung(+), demam(+), -Zink syr 1x10 mg
muntah(+) 2 kali, BAK(+) normal, mengganti -Lacto B 1x1 sach
popok sebanyak 3 kali, malas menyusu, -O2 1 lpm dengan
kejang(-). nasal kanul

Kepala/leher :
mata cowong, mukosa bibir kering

Pemeriksaan penunjang:
Hipernatremia dan hiperklorida
Kebutuhan Harian

Kebutuhan cairan : 850 cc/hari

Kebutuhan kalori : 660 kkal/hari
Kebutuhan protein : 13,42 g/hari

37
Tatalaksana
 Infus ringer asetat 450 cc dalam 3 jam
 Maintenance ringer asetat 760 cc dalam 24 jam
 Injeksi ampi sx 2x300 mg
 Injeksi gentamycin 2x15 mg
 Injeksi paracetamol 4x75 mg
 Nebul ventolin + 2cc PZ 3x1 resp
 Zink syr 1x10 mg
 Lacto B 1x1 sach
 O2 1 lpm dengan nasal kanul
 RENCANA
 Diagnosis :
Pemeriksaan feses lengkap, cek SE ulang setelah
rehidrasi

 Monitoring :
keadaan umum, tanda-tanda vital, respon terapi
(gejala klinis)

 Edukasi :
Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang
penyakit yang diderita pasien mengenai
penyebab, perawatan atau terapi, komplikasi,
dan prognosis.

39
Prognosis
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad functionam : dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Edukasi
 Menjelaskan pasien tentang penyakit
tersebut.
 Menjelaskan kepada keluarga pasien
mengenai rencana pengobatan yang
dilakakukan, prognosis.
TERIMA KASIH

42