LAPORAN JAGA

Minggu, 21 Januari 2018

Nyayu Balkis Humairoh, S.Ked
Identitas Pasien
 Nama : Tn. SA
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Umur : 18 tahun (15-02-2000)
 Alamat : Prabumulih
 Pekerjaan : Pelajar
 Status : Belum menikah
 Medrec : 1043527
 MRS : 21 Januari 2018 pukul 14.00
Anamnesis
Keluhan utama :
Badan terasa semakin lemas sejak 7 hari SMRS

Keluhan tambahan:
Demam, gusi berdarah
Riwayat Perjalanan Penyakit
± 2 bulan yang lalu, pasien mengeluh badan lemas,
sempoyongan (+), pandangan berkunang-kunang (+).
Demam (+) dan turun saat diberi obat penurun panas
tetapi dapat muncul kembali. Pasien juga mengeluh gusi
berdarah, darah segar sebanyak ± satu sendok makan.
BAK merah (+), BAB hitam (+) sebanyak ± ¼-1/2
gelas aqua. Pasien juga mengeluh nafsu makan
menurun dan baju dirasakan semakin longgar. Sesak(-),
nyeri perut(-), mual(-), muntah(-). Pasien lalu berobat ke
RS Pertamina Prabumulih dan dirawat ± 30 hari,
selama di RS Pertamina Prabumulih pasien diberi 10
kantung darah.
± 1 minggu yang lalu pasien mengatakan badan
semakin lemas. Demam masih ada, gusi berdarah
masih ada. Pasien lalu dirujuk ke IGD RSMH.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat DM disangkal
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat sering demam berulang (+)
Riwayat Transfusi darah (+)
Riwayat sakit kuning (-)
 Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Keluarga yang memiliki keluhan yang sama (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat keganasan di keluarga (-)
Riwayat transfusi darah di keluarga (-)
 Riwayat Kebiasaan
- Pasien tidak tinggal di wilayah dekat pabrik.
- Pasien tidak mengkonsumsi jamu.
- Pasien tidak mengkonsumsi obat yang sama dalam
jangka waktu yang lama
- Keluarga pasien menggunakan obat nyamuk bakar
setiap malam.
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan Darah: 100/60 mmHg
 Nadi : 112x/menit
 Pernafasan : 22x/ menit
 Temperature : 37,8°C
 SpO2 : 98%
 VAS: 0
 Keadaan Spesifik
Kepala
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera
ikterik (-/-)
Hidung : tak tampak darah pada lubang hidung
Mulut : tampak darah beku pada bibir.
Leher : JVP (5-2) CmH2O, pembesaran
KGB (-)
Cor : I : Ictus cordis tidak terlihat
: P : Ictus cordis tidak teraba
: P : Batas jantung kiri ICS V LMCS, batas atas ICS
II, batas kanan LPS dextra
: A: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pulmo
I : Statis dan dinamis kanan = kiri
P : Stem fremitus kanan = kiri
P : Sonor pada paru kanan dan kiri
A : Vesikuler pada kedua lapangan paru , ronkhi (-), wheezing (-)

 Abdomen
I : Datar
P : Lemas, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba
P: Timpani
A: BU(+) Normal
Ekstremitas :
Akral pucat (+), edema pretibial (-)
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium darah:
Hb: 7,3
HT: 32
RBC: 2,54 juta
PLT: 2000
Leukosit: 4300
DC: 0/8/4/89/7
SGOT: 10
SGPT: 52
LDH: 275
Ureum: 44
As. Urat: 0,34
Ca: 7,9
Na: 135
K: 5,3
Diagnosis
Diagnosis sementara:
Pansitopenia e.c. Anemia aplastik

Diagnosis banding:
Leukemia
Sindrom Mielodisplastik
Rencana pemeriksaan
- Indeks eritrosit
- Gambaran darah tepi
- Bone Marrow Punction
- Nuclear Magnetic Resonance Imaging (NMRI)
Penatalaksanaan
Non Farmakologi
- Istirahat
- Edukasi mengenai penyakit

Farmakologi
- IVFD NaCl 0,9% gtt XX/m

- Paracetamol tablet 3x 500 mg

- Cefixime tab 2x100mg

- Transfusi PRC dan konsentrat platelet

 Quo at vitam : Dubia ad bonam
 Quo at functionam : Dubia ad bonam
 Quo at sanationam : Dubia ad malam
TERIMA KASIH