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REGLAS DE CONSISTENCIA PARA PRESTACIONES

ODONTOLOGICAS
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 01
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN ETAPA DE VIDA, RANGOS DE EDAD MÍNIMA Y
MÁXIMA
TIPO DE ETAPA DE EDAD EDAD
CÓD. PREST.
INTERVENCIÓN VIDA MINIMA MAXIMA

S02 Salud Escolar 3 - 30 Años 3a 30a

Todas las
PREVENTIVO 20 Salud Bucal 0 días 120a
edades

21 Prevencion de caries 2 Años a + 6 meses 120a

Obturación y curación dental


57 0 días 120a
simple
Obturación y curación dental
58 0 días 120a
compuesta Todas las
RECUPERATIVO
edades
59 Extracción dental (exodoncia) 0 días 120a

Atención odontológica
70 0 días 120a
especializada

2
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 02
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN COMPONENTE / RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO
(APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344, DS 007-2012-SA Y EL D.S. Nº 004-2007-SA )

D.S. N° 007-2012-SA Y D.S. LEY Nº 29344 - DS 007-


Nº 004-2007-SA 2012-SA
TIPO COMPONENTE (MARCA CON RÉGIMEN (MARCA CON
COD. PREST. PRESTACIONES
INTERV. X) X)
SEMISUBSIDIA SEMICONTR
SUBSIDIADO SUBSIDIADO
DO IBUTIVO

020 Salud Bucal X X X X


PREVENTIVO

021 Prevencion de caries X X X X

S02 Salud Escolar (***) X X X X

Obturación y curación dental


057 X X X X
simple
RECUPERATIVO

Obturación y curación dental


058 X X X X
compuesta

059 Extracción dental (exodoncia) X X X X

Atención odontológica
070 X X X X
especializada

3
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 03
DENOMINACION: CONCEPTO PRESTACIONAL SEGÚN PLANES ESPECIFCOS Y TIPO DE AFILIADO

SI PLAN ES "SÓLO PEAS" OTROS PLANES

CONCEPTO PRESTACIONAL (MARCA CON X) CONCEPTO PRESTACIONAL (MARCA CON X)

TIPO DE
COD. PREST. PRESTACIONES
PRESTACION COBERTURA COBERTUR
ATENCIÓN ATENCIÓN
SEPELIO TRASLADO EXTRAORDIN SEPELIO TRASLADO AEXTRAOR
DIRECTA DIRECTA
ARIA DINARIA (*)

S02 Salud Escolar X X

PREVEN. 020 Salud Bucal X X


Prevencion de
021 X X
caries
Obturación y
057 curación dental X X
simple

Obturación y
058 curación dental X X
compuesta

RECUPERAT Extracción dental


IVO 059 X X
(exodoncia)

Atención
070 odontológica X X X
especializada

4
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 04
DENOMINACION: DESTINO DEL ASEGURADO
DESTINO DEL ASEGURADO
(Destinos Posibles)

HOSPITALIZADO
REFERIDO

CONTRARREFE

ADMINISTRATIVO

FALLECIDO
TIPO DE

EMERGENCIA

DIAGNÓSTIC
CONSULTA

APOYO AL
CITADO

EXTERNA
PRESTACIO COD. PREST. PRESTACIONES

CORTE
ALTA

RIDO

(**)
N

O
P 020 Salud Bucal X X X X
R
E
V 021 Prevencion de caries X X X X
E O
N S02 Salud Escolar X X X X
T
I Atención
V 902 X X X X
Preconcepcional

R Obturación y curación
057 X X X X X
E dental simple
C
U Obturación y curación
058 X X X X X
P V dental compuesta
E O
Extracción dental
R 059 X X X X X
(exodoncia)
A
T Atención odontológica
070 X X X X X
I especializada
REHABILIT
ACION
Leyenda:
El destino del Inscrito/Asegurado se debe registrar con un aspa (X).

5
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 08
DENOMINACION: TIPO DE RESPONSABLE DE ATENCIÓN Y NECESIDAD DE CONTAR CON COLEGIATURA
Y REGISTRO DE ESPECIALIDAD.

Tipo de Responsable de Atención


Colegiatura Especialidad Acción
Código Descripción

1 Médico SI OPC*
2 Farmacéutico SI NO
3 Odontólogo SI OPC*
4 Biólogo SI NO
5 Obstetriz SI NO
6 Enfermera SI NO
Muestra la opción
7 Trabajadora Social SI NO de registrar
colegiatura y/o
8 Psicólogo SI NO especialidad
9 Tecnólogo Médico SI NO según sea el tipo
de responsable
10 Nutricionista SI NO de atención
registrado.
11 Técnico en Enfermería NO NO
12 Auxiliar de Enfermería NO NO
13 Técnico de Laboratorio NO NO
14 Personal Administrativo NO NO
15 Técnico de Farmacia NO NO
16 Técnico PROG. Radiología NO NO

6
PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO

COD. PREST. ACCIÓN 05A 05B


RM 226- PRESTACIÓN/ SERVICIO NO DEJAR
2011/MINSA GRABAR: MED/INSUM Ap. Dx/ Proc

007 Suplemento de micronutrientes Si falta X


020 Salud Bucal Si falta X
021 Prevención de caries Si falta X

056 Consulta externa (*) Si faltan ambos X X

Restauracion dental simple


057 (Obturación y curación dental Si falta X
simple).

Restauracion dental compuesta


058 (Obturación y curación dental Si falta X
compuesta)

059 Extraccion dental (exodoncia) Si falta alguno X X

Atención odontológica
070 Si faltan ambos X X
especializada
900 Prótesis Dental Removible Si falta X

LEYENDA:
Si falta: No deja grabar si falta el ítem marcado con "X".

7
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 13

DENOMINACION: TOPE DE ATENCIÓN POR PRESTACIÓN POR ASEGURADO EN UN


ESTABLECIMIENTO DE SALUD

ACCIÓN: No ingresar FUA al sistema cuando supera los topes


TOPES
COD. PREST. RM
226-2011/MINSA
PRESTACIÓN/ SERVICIO
DIA (A) MES (B) AÑO (C)

020 Salud Bucal 01 01 02

021 Prevención de caries 01 04 17

8
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 15

DENOMINACION: PROCEDIMIENTOS, INSUMOS Y MEDICAMENTOS EN PRESTACIONES


PREVENTIVAS Y DEL RECIEN NACIDO

PROCEDIMIENTOS EN ATENCIONES PREVENTIVAS Y DEL RECIEN


NACIDO

CÓDIGO DE
PRESTACION DESCRIPCION ELEMENTO PROCEDIMIENTO/MEDICAM ACCIÓN
ENTO/INSUMO

Fisioterapia
Procedimient
Odontoestomato 41711 ó 97782 ó D0140 No grabar si faltan
Salud Bucal o
lógica los dos
(020)
procedimienos.
Procedimient
Examen Bucal 41705 ó 99255 o D0150
o

9
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 16
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN NIVEL Y TIPO DE ATENCIÓN
NIVEL DE ATENCIÓN I NIVEL II NIVEL III NIVEL
COD. PREST. PRESTACION/
A R E A R E A R E
SERVICIO
S02 Salud Escolar S S
020 Salud bucal S S S S
021 Prevención de caries S S S S
Restauracion dental
057
simple
S S S S
Restauracion dental
058
compuesta
S S S S
Extraccion dental
059
(exodoncia)
S S S S
Atención odontológica
070
especializada
S S S S S
900 Prótesis dental removible S S S S S

LEYENDA
AMBULATORIO A S: Es válido
REFERENCIA R Está cerrado
EMERGENCIA E

10
REGLA Nº 17
DENOMINACION: FUAS DUPLICADAS.
DESCRIPCIÓN ACCIÓN

NÚMERO DE FUA YA DIGITADO EN EL SISTEMA No ingresar FUA duplicado al sistema.

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 32
DENOMINACIÓN: PROCEDIMIENTOS, INSUMOS Y MEDICAMENTOS EXCLUYENTES ENTRE SI AL REGISTRARSE EN UN FUA
PROCEDIMIENTO/INSUMO/MEDICA
SERVICIO GRUPO ELEMENTO CODIGO CRITERIO ACCION
MENTO
Permite el ingreso de
Cepillo Dental para adulto ó Cepillo El código 15778 es
A Producto Sanitario 15778 ó 15779 un código de este
Dental para niños excluyente de 15779
grupo de insumos

Pasta dentrífica para limpieza de


dientes para niños 75ml, pasta
dentrífica para limpieza de dientes
para adulto 90g, pasta dentrífica para
limpieza de dientes para adulto 75ml,
pasta dentrífica para limpieza de
020 21903, 22675, Los códigos 21903,
dientes para adulto 150 g, pasta
23203, 24866, 22675, 23203, 24866, Permite el ingreso de
dentrífica para limpieza de dientes
B Producto Sanitario 25247, 26595, 25247, 26595, 25771, un código de este
para adulto 33 g, pasta dentrífica para
25771, 26594 ó 26594, 26943 son grupo de insumos
limpieza de dientes para adulto 38 g,
26943 excluyentes entre sí
Pasta dentrífica para limpieza de
dientes para niño 22 g, Pasta
dentrífica para limpieza de dientes
para niños 38 g o Pasta dentrífica
para limpieza de dientes para niño 90
g

11
REHABILITACIÓN ORAL CON PRÓTESIS DENTAL
REMOVIBLE PARA
ASEGURADOS EDENTULOS TOTALES Y/O PARCIALES

Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones


Dra. Lizet Aliaga Sihuas
ESTRUCTURA DE LA PRESENTACION

1. Marco Conceptual:
Normativo y Antecedentes

2. Prótesis Dental
Removibles – Servicio 900

3. Llenado de Formato
Único de Atención para el
servicio 900
Prótesis Dental Removible - Marco Normativo
Decreto Supremo N° 007-2012

Faculta al Seguro Integral de Salud ,


reemplazar el Listado Prioritario de
Intervenciones Sanitarias – LPIS por
el Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud a nivel nacional

Resolución Ministerial N° 626-2012/MINSA


Aprueba el plan “Vuelve a Sonreír”
cuyo objetivo es Rehabilitar la Salud
Bucal de los adultos mayores con
necesidad de prótesis dental en
situación de pobreza y pobreza
extrema.
RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 626-
2012/MINSA

CÓDIGO
DEFINICIÓN DE PROCEDIMIENTO
CPT

D5110 Prótesis dental maxilar completa


D5211 Prótesis maxilar parcial con base de acrílico
D5120 Prótesis dental mandibular completa
Prótesis mandibular parcial con base de
D5212
acrílico
RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 626-2012/MINSA

Códigos CIE 10 que reportan edentulismo:


Trastorno no especificado de la encía y de la
1 zona edéntula K06.9
Exfoliación de los dientes debida a causas
2 sistémicas K08.0
Pérdida de los dientes debido a un accidente,
3 extracción o enfermedad periodontal local K08.1
Trastorno de los dientes y de sus estructuras
4 de sostén, no especificado K08.9
5 Anodoncia K00.0
Prótesis Dental Removible – Marco Normativo y
Antecedentes
Resolución Jefatural 206-2012/SIS
Se crea el código de servicio 900, denominado
Prótesis dental Removible, a través del cual podrán
ingresar los procedimientos establecidos en la RM
N° 626-2012/MNSA.

Resolución Jefatural 103-2013/SIS.


Establece las Tarifas para el servicio 900 y para
los procedimientos establecidos en la RM N° 626-
2012/MNSA..

Resolución, Jeratural 082-2014/SIS

Para el II nivel con población adscrita y el III nivel


de atención

Documento Técnico «SONRRIE SIS»,


Tecnología Sanitaria, sustento del SIS para dar
cobertura de Prótesis Dental Removible y Prótesis
fija a los afiliados del SIS
Prótesis Dental Removible – Antecedente - Documento
Técnico “SONRIE SIS”

Tecnología Sanitaria
Prótesis Dental Removible Total Superior
y/o inferior

Tecnología Sanitaria

Prótesis Dental Removible Parcial


Superior y/o Inferior
Procedimientos previos

Procedimiento de Prótesis dental Removible


PROCESO DE CONTROL AUTOMÁTICO:
REGLAS DE CONSISTENCIA Y
VALIDACIÓN
REGLAS DE CONSISTENCIA

REGLA DE CONSISTENCIA N° 01
PRESTACIONES SEGÚN ETAPA DE VIDA, RANGOS DE EDAD MÍNIMA Y MÁXIMA, SEXO,
PRESTACIONES CON HOSPITALIZACIÓN Y LA CONSIDERACIÓN DE SI ES GESTANTE O PUÉRPERA.
COD Régimen
INERVENCION

. SEXO S:
Hospitaliza No
TIPO DE

PRE ETAPA DE (A: ambos, Subsidiado;


PRESTACION EDAD EDAD ción GESTAN PUERPERA Gestante
ST. VIDA F: femenino, SC:
ES Mínima Máxima (SI: S; NO: TE (S/N) (S/N) ni Puérpera
RJ2 (Referencia) M: Semicontribut
N) (S/N)
06- masculino) ivo;
2012 A: Ambos.
REHABILIT
ACION

Prótesis dental A partir de 60


900 60a 110a A N S S S S
removible años a mas

REGLA DE CONSISTENCIA N° 02
(APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344, DS 007-2012-SA Y EL D.S. Nº 004-2007-SA )
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN COMPONENTE / RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO
D.S. N° 007-2012-SA Y LEY Nº 29344 - DS 007-
D.S. Nº 004-2007-SA 2012-SA
COD.
PRESTACION COMPONENTE (MARCA
TIPO INTERV. PREST RÉGIMEN (MARCA CON X) ACCIÓN
ES CON X)
.
SEMISUBSIDI SEMICONTR
SUBSIDIADO SUBSIDIADO
ADO IBUTIVO
Muestra los regímenes
en los que es posible
Prótesis dental
900 X X ingresar una
removible
prestación
REHABILITACIÓN
REGLA DE CONSISTENCIA N° 03

DENOMINACION: CONCEPTO PRESTACIONAL SEGÚN PLANES ESPECIFCOS Y TIPO DE AFILIADO

SI PLAN ES "SÓLO PEAS" (*) OTROS PLANES (**)


CONCEPTO PRESTACIONAL (MARCA CON X) CONCEPTO PRESTACIONAL (MARCA CON X)
TIPO DE COD. COBERTUR COBERTUR
PRESTACIONES
PRESTACION PREST. ATENCIÓN A ATENCIÓN AEXTRAOR
SEPELIO TRASLADO SEPELIO TRASLADO
DIRECTA EXTRAORDI DIRECTA DINARIA
NARIA (***)
REHABILIT Prótesis dental
ACIÓN
900
removible X

REGLA DE CONSISTENCIA N° 04

DESTINO DEL INSCRITO/ASEGURADO


PRESTACIONES

DESTINO DEL ASEGURADO (Destinos Posibles)


COD. PREST.
RJ206-2012

TIPO DE

CONTRARREF
HOSPITALIZAD

FALLECIDO
REFERIDO
PRESTACI
CITADO

ERIDO
DIAGNÓST
APOYO AL
EMERGEN
ALTA

CONSULT

EXTERNA
O

ICO
ON
CIA

A
Prótesis
REHABILITA
CION
900 dental X X X X X
removible
REGLA DE CONSISTENCIA N° 12

(APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344, DS 007-2012-SA Y EL D.S. Nº 004-


2007-SA)

PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO

ACCIÓN 05A 05B


COD. PREST. RM
PRESTACIÓN/ SERVICIO NO DEJAR
226-2011/MINSA MED/INSUM Ap. Dx/ Proc
GRABAR:

900 Prótesis Dental Removible Si falta X

REGLA DE CONSISTENCIA N° 16
PRESTACIONES SEGÚN NIVEL Y TIPO DE ATENCIÓN
NIVEL DE
I NIVEL II NIVEL III NIVEL
ATENCIÓN
COD. PRESTACI ACCIÓN
ON/ A R E A R E A R E
SERVICIO

Prótesis Bloquear casilleros en


900 dental S S S S S gris cuando se digite el
removible código de prestación.

LEYENDA
AMBULANTORIO A S Es valido
REFERENCIA R Está
EMERGENCIA E cerrado
REGLA DE CONSISTENCIA N° 17
Aplica en el marco del D.S. 004-2007-SA
DESCRIPCIÓN ACCIÓN
NÚMERO DE FUA YA DIGITADO No ingresar FUA duplicado al sistema

REGLA DE CONSISTENCIA N° 18
TOPES POR PROCEDIMIENTO POR FUA: POR FUA SOLO SE PUEDE REGISTRAR UNO DE
LOS 4 PROCEDIMIENTOS Y UNA CANTIDAD INDICADA Y EJECUTADA
IND EJE
CÓDIGO NOMBRE
MIN MÁX MIN MÁX
D5110 Prótesis dental maxilar completa 1 1 1 1
D5211 Prótesis maxilar parcial con base de acrílico 1 1 1 1
D5120 Prótesis dental mandibular completa 1 1 1 1
D5212 Prótesis mandibular parcial con base de acrílico 1 1 1 1
REGLA DE CONSISTENCIA N° 20
PROCEDIMIENTOS QUE SE PUEDEN REGISTRAR EN ATENCION BRINDADA POR
PROFESIONALES DE SALUD (FUA) (APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344)
DESCRIPCION DE LA PROFESION CODIGO DE
CODIGO ACCIÓN
PRESTACION AL PROFESIONAL
No permite ingresar la atención con el
Prótesis dental maxilar Cirujano
D5110 3 procedimiento indicado, brindada por otro
completa Dentista
profesional
No permite ingresar la atención con el
Prótesis maxilar parcial con Cirujano
D5211 3 procedimiento indicado, brindada por otro
base de acrílico Dentista
profesional
No permite ingresar la atención con el
Prótesis dental Cirujano
D5120 3 procedimiento indicado, brindada por otro
mandibular completa Dentista
profesional
No permite ingresar la atención con el
Prótesis mandibular parcial Cirujano
D5212 3 procedimiento indicado, brindada por otro
con base de acrílico Dentista
profesional

REGLA DE CONSISTENCIA N° 21
SERVICIOS DONDE SE PUEDEN INGRESAR LOS PROCEDIMIENTOS
(APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344 )
SERVICIOS
DESCRIPCIÓN PROCEDIMIENTO
900
D5110 Prótesis dental maxilar completa X
D5211 Prótesis maxilar parcial con base de acrílico X
D5120 Prótesis dental mandibular completa X

D5212 Prótesis mandibular parcial con base de acrílico X


REGLAS DE VALIDACION Nº 01 OBSERVACIÓN AUTOMÁTICA

REGLA DE VALIDACION Nº 01 OBSERVACIÓN AUTOMÁTICA - PRESTACIONES


EXTEMPORÁNEAS
1.- ATENCION AMBULATORIA
CODIGO DE
PRESTACIONES DESCRIPCIÓN CRITERIO DE OBSERVACIÓN OBSERVACI
ÓN
Prestaciones ambulatorias que exceden los Cuando la fecha de digitación
900 90 días entre la fecha de atención y la fecha excede 90 días a la fecha de 1--1
de digitación en el aplicativo. atención.

REGLA DE VALIDACION Nº 16 OBSERVACIÓN AUTOMÁTICA

Tope de atención por prestación y procedimiento por inscrito/asegurado


DESCRIPCIÓN: Se observa cuando supera los topes
TOPES CÓDIGO DE
COD. PRESTACIÓN/ SERVICIO CÓDIGO DE PROCEDIMIENTO
5 AÑOS OBSERVACIÓN
D5110 1 16-900-A
Prótesis dental D5211 1 16-900-B
900
removible D5120 1 16-900-C
D5212 1 16-900-D

Ejemplo:
Un asegurado SIS en un lapso de cinco (5) años podrá, recibir como máximo un
procedimiento D5110, de lo contrario será observado con el código de observación
16-900-A.
REGLA DE VALIDACION Nº 17 OBSERVACIÓN AUTOMÁTICA

DESCRIPCIÓN: Se podrá registrar para un mismo asegurado las siguientes


combinaciones de procedimientos en un período de atención de hasta cinco (05) años.
PRESTACIÓN/ PROCEDIMIENTOS TOPES CÓDIGO DE
COD.
SERVICIO COMBINABLES 5 AÑOS (5A) OBSERVACIÓN
D5110 + D5120 1
Prótesis dental D5110 + D5212 1
900 17-900-COM
removible D5211 + D5120 1
D5211 + D5212 1

Ejemplo:
Un asegurado SIS en un lapso de cinco (5) años, podrá recibir como máximo un
procedimiento D5110 con un procedimiento D5120, de lo contrario será observado con
el código de observación 17-900-COM.
LLENADO DE FUA PARA EL SERVICIO 900
PRÓTESIS DENTAL REMOVIBLE

PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIÓN

DEL ESTABLECIMIENTO X 900


ITINERANTE/ EQ. AISPED

DIAGNOSTICO DX INGRESO

DESCRIPCION TIPO DE DX CIE - 10
X
1 ANODONCIA P D R K000.0
P D R

CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJEC DX


D5110 Prótesis dental maxilar completa 1 1 1

CÓDIGO DE PROC.
LLENADO DE FUA PARA EL SERVICIO 900
PRÓTESIS DENTAL REMOVIBLE

PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIÓN

DEL ESTABLECIMIENTO X 900


ITINERANTE/ EQ. AISPED

DIAGNOSTICO DX INGRESO

DESCRIPCION TIPO DE DX CIE - 10
PERDIDA DE LOS DIENTES DEBIOD A UN ACCIDENTE,
EXTRACCIÓN O ENFERMEDAD PERIODONTAL LOCAL
P X
D R K08.1
1
P D R
CÓDIGO PROCEDIMIENTOS IND EJE DX
D5110 Prótesis maxilar parcial con base 1 1 1
de acrilico

CÓDIGO DE PROC.
“Cosa preciosa es la salud, la única que
merece, a decir verdad, que en su búsqueda
se emplee, no solamente tiempo, sino
también sudores, penas, bienes, aun la
vida misma.
Ya que sin ella la vida viene a ser penosa y
dolorosa… cualquier camino que nos lleve
a la salud, no se puede llamar en mi
opinión, ni difícil ni caro”

Miguel de Montaigne
GRACIAS
Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones
Dra. Lizet Aliaga Sihuas laliaga@sis.gob.pe