CANCERUL DE ENDOMETRU

DR. MIHAI CRISTIAN DUMITRAȘCU

ȘEF LUCRĂRI
OBSTETRICĂ-GINECOLOGIE

SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENȚĂ

BUCUREȘTI
DEFINITIE
 Grup de neoplazii variate
 Unul din cele mai intalnite afectiuni maligne la
femeie (#4, dupa san, colon, plaman)
 A 8a cauza de deces in randul femeilor
 În România, cancerul de endometru ocupă locul 4
în rândul cancerelor ginecologice, reprezentând
7,8% dintre acestea
 Apar intre 50 si 70 de ani
 Model dualist al patogenezei (tip I, tip II)
 Cele doua cai ale patogenezei se suprapun =>
spectrul de caracteristici histopatologice
 Patogeneza dirijeaza conduita terapeutica
FACTORI DE RISC
 Nuliparitatea
 Menarha devreme
 Menopauza tardiva >52 ani
 Infertilitatea
 Antecedente de perioada
indelungata de anovulatie
 Menstre neregulate
 Obezitate
 Antecedente familiale
(inclusiv Sdr. Lynch)
 Sindromul ovarelor
polichistice
 Terapie hormonala
substitutiva fara
progestative
 Diabet zaharat
 Hipertensiunea
 Boli ale vezicii urinare
 Tamoxifen
 Tumori ovariene functionale
 Neoplasm mamar
 Fumatul
 Nivel crescut educatie sau
venit
 Rasa alba
 Varsta inaintata
60050 cazuri de cancer de
endometru diagnosticate annual in
SUA

3 din 5 cazuri ar putea fi prevenite

prin managementul greutatii si
activitate fizica
HIPERPLAZIA DE ENDOMETRU
 SINGURUL precursor direct al bolii invazive
 Definita ca ingrosarea endometrului cu
proliferarea glandelor de marime si forma
neregulata cu raport crescut glande-stroma
 Aceste leziuni pot varia de la endometru
anovulator pana la precancer monoclonal
Clasificarea Hiperplaziei endometriale OMS
Tipuri Progresia catre cancer (%)
Hiperplazia simpla 1
Hiperplazia complexa 3
Hiperplazia simpla cu atipii 8

Hiperplazia complexa cu 29
atipii
NEOPLAZIA INTRAEPITELIALA
ENDOMETRIALA
 Termenul a fost introdus pentru a distinge cat mai
precis cele 2 categorii clinice foarte diferite de
hiperplazie:
 (1) endometrul normal policlonal care raspunde difuz
la un mediu hormonal anormal
 (2) modificari proliferative monoclonale intrinceci ce
apar focal si confera un risc crescut de adenocarcinom
 Subliniaza potentialul malign
 Termenul e folosit pentru a descrie toate endometrele
delimitate ca premaligne de 3 caracteristici:
→volum glandular
→complexitate arhitecturala
→anomalii citologice

Notiunea nu a fost implementata universal

CLINIC - HIPERPLAZII
 2/3 din femei prezinta sangerare in postmenopauza !evaluare
diagnostica
 la pacientele cu sangerari anormale, masurarea grosimii
endometrului ecografic este o metoda fezabila pt estimarea
hiperplaziei endometriale
<5 mm ↔ sangerare care poate fi atribuita atrofiei endometriale

>5 mm ↔ necesita biopsie

 Ecografic
→ modificari endometriale chistice sugereaza polipi
→ endometrul ingrosat omogen sugereaza hiperplazia
→ model heterogen sugereaza malignitate
 Aspiratia endometriala Pipelle sau QB pot fi folosite initial pt
evaluarea sangerarilor anormale
 Ocazional, o masa anexiala poate fi palpabila → suspiciune
coexistenta unui tumori ovariene cu celule granuloase (exces estrogen
=> risc 30% de aparitie a hiperplaziei sau a carcinomului)
TRATAMENT
 Depinde de VARSTA, PREZENTA ATIPIEI si RISCUL
CHIRURGICAL
 Nu exista niciun mod de a anticipa ce tip de hiperplazie va
involua sub terapie progesteronica

Premenopauza
Postmenopauza
Hiperplazia cu atipii

InHisterectomia
In
cazul
cazulhiperplaziilor
hiperplaziilor
este tratamentul
non-atipica
non-atipica
de electie
 Exceptie
terapie
terapiecu
fac
cudoze
femeile
doze
mici
mici
in
depremenopauza
de
progesteron
progesteron
3-6care
(2,5
luni
mg
doresc
/ zi)pastrarea fertilitatii
Medroxiprogesteron
 DIU
In acestecucazuri
eliberare
se acetat
va
deopta
progesteron
(Provera)
pentru terapii
cu administrare
progesteronice
ciclica
cupturmarire
12-14
zile
atenta
in fiecare luna (10-20 mg)
 Biopsia
DIU cu deeliberare
endometrude progesteron
se endometru se repeta anual

O noua sangerare impune o alta biopsie de endometru (necesita

oprirea terapiei cu 2-4 sapt inainte de efectuare)
CANCERUL ENDOMETRIAL
TIP I 75-85% TIP II 25-15%

 Stimulare estrogenica  Nelegat de stimulare

estrogenica fara
neadecvata in progestative
antecedente  Apare de obicei
 Mai frecvent in pre sau postmenopauza
perimenopauza  Posibil leziune
precanceroasa: carcinom
 Invazia miometriala endometrial intraepitelial
variabila  Frecvent grad de
 Prognostic relativ bun diferentiere redus
 Tendinta la invazie
 Grad tumoral mai miometriala
scazut  Evolutie agresiva
 Rasa alba  Rasa neagra
SCREENING & PROFILAXIE
 La intrarea in menopauza femeile trebuie informate
de riscurile si simptomele cancerului endometrial
 Necesitatea raportarii oricarei sangerari sau spotting
neprevazut
 ! Screeningul anual prin biopsie de endometru trebuie
sa inceapa de la 35 de ani pentru femeile cu risc
crescut pentru cancer endometrial datorita HNPCC
(Hereditary nonpolyposis colorectal cancer– Lynch
syndrome)
 Cancerul endometrial este cel mai frecvent “cancer
santinela” pt HNPCC
 Testare genetica
 40-60% din femeile cu HNPCC vor dezvolta cancer
endometrial + 10-20% risc de a dezvolta cancer
ovarian=> HISTERECTOMIE PROFILACTICA
SEMNE SI SIMPTOME
 ! Decelarea factorilor de risc
 <5% asimptomatice
 Pana la 90% din paciente prezinta sangerare
anormala
 La pacientele tinere: diagnostic mai dificil; acuza
menstruatie prelungita, abundenta,sangerare
intermenstruala, factori de risc (mai ales obezitatea si
anovulatia)
 Simptome necaracteristice:
 Leucoree seroasa, apoasa, serosanghinolenta, fetida;
 Crampe uterine (datorita stenozei cervicale)
 Hematometrie/ piometrie
 Ruptura uterina (rar)
DIAGNOSTIC DIF – SANGERAREA VAGINALA
Perioada reproductiva Postmenopauza

 Metroragii  Atrofie vaginala

disfunctionale  Neo endometru
 Hormoni exogeni  Polipi endometriali
 Hiperplazie de endometru
 Fibroame uterine
 Hormoni exogeni
 Polipi cervicali sau  Neo cervical
endometriali  Sarcom uterin
 Disfunctie tiroidiana  Caruncul uretral
 Boli sistemice  Traumatisme
 Hiperplazie endometru  Patologie vulvara sau
vaginala
 Cancere genitale
 Cauze extragenitale
TEST BABES PAPANICOLAU
 Indicat la toate pacientele
 Nu este sensibil sau specific

 Celule neo endometru intalnite la 40-50% dintre

paciente
 Citologia in mediu lichid imbunatateste detectia

 Nu suficient pt a schimba practica medicala

HISTEROSCOPIA

 Permite vizualizarea endocolului si a cavitatii

uterine
 Rezultate fals negative 2-4%

 Mai precisa decat curetajul in identificarea

fibroamelor submucoase sau a polipilor
 ! CI : cancer col uterin & infectii pelvine
ECOGRAFIA
 Sensibilitate mare, specificitate redusa
 In postmenopauza:
→ endometrul <5 mm → dg exclus cu
probabilitate mare
→ endometrul 6-14 mm → evaluare histologica
→ >15mm →probabilitate foarte mare

 Ecografia la pacientele sub tratament cu Tamoxifen

nu poate fi interpretata
 La pacientele in perioada fertila se recomanda
realizarea ecografiei in faza proliferativa
 Informatii despre invazia miometrului,a canalului
cervical si a anexelor
ALTE INVESTIGATII PARACLINICE
 RX torace – la toate pacientele
 Urografie – la toate pacientele
 Clisma baritata – la toate pacientele
 Histerosalpingografia – nu este indicat
 CT – neutilizat de rutina, poate fi utilizat pentru
evaluarea extensiei
 RMN – neutilizat de rutina, poate fi utilizat
pentru diferentierea unui cancer de endometru
cu estensie cervicala fata de un adenocarcinom
endocervical
 CA125 – un nivel ridicat poate indica posibilitaea
unei boli mai avansate
Bine diferentiat Slab diferentiat
BIOPSIA DE ENDOMETRU
 Diagnosticul definitiv de cancer
 Canule de biopsie/ curetaj/ histeroscopic

 Se indica la orice pacienta

 cu sangerare anormala
 varsta peste 35-40 de ani
 obeza
 cu antecedente de anovulatie
 ANATOMIE PATOLOGICA
CLASIFICAREA CARCINOMULUI ENDOMETRIAL Prognostic bun:
- Tipuri histologica – OMS 2003
 Adenocarcinom viloglandular
ADENOCARCINOM ENDOMETRIAL
 VILOGLANDULAR
 Adenocarcinom secretor
 SECRETOR  Adenocarcinom mucinos
 CU CELULE CILIATE Prognostic mediu:
 CU METAPLAZIE SCUAMOASA
(adenoacantom, carcinom adenoscuamos, glassy cell  Adenocarcinom endometrioid
carcinoma) Prognostic rezervat:
ADENOCARCINOM MUCINOS  Adenocarcinom cu celule clare
 Adenocarcinom seros
ADENOCARCINOM SEROS

ADENOCARCINOM CU CELULE CLARE

Tip • Adenocarcinoame de obicei diploide in care receptorii
estrogenici si progestativi sunt pozitivi, CEA negativ

I
• Se dezvolta pe un endometru cu hiperplazie atipica
ADENOCARCINOM MIXT • Carcinoame de tip endometrioid

CARCINOM SCUAMOS

Tip
CARCINOM TRANZITIONAL
• Carcinoame non-endometrioide, aneuploide, receptori
negativi, Ki67 valori ridicate, p53 intens pozitiv
CARCINOM CU CELULE MICI • Se dezvolta pe un endometru atrofic

CARCINOM NEDIFERENTIAT II • Adenocarcinoame seroase,papilare sau glandulare; Pot

fi si alte tipuri.
Criteriile histologice pentru stabilirea gradului
Grad Definitie
1 <5% din volumul tumoral este reprezentat de
proliferare solida non- epidermoida, fara
organizare sub forma de morula
2 6-50% din volumul tumoral este reprezentat
de proliferare solida non- epidermoidala fara
organizare sub forma de morula
3 >50% din volumul tumoral este reprezentat de
proliferare solida non- epidermoidala fara
organizare sub forma de morula
 TRATAMENT – STADIALIZAREA
CHIRURGICALA
STADIALIZAREA FIGO A CARCINOMULUI ENDOMETRIAL

I (73%) Tumora limitata la uter

IA Tumora fara invazie sau tumora invadeaza mai putin de ½ din grosimea miometrului
IB Tumora invadeaza cel putin sau mult de ½ din grosimea miometrului

II (11%) Tumora invadeaza colul uterin, dar nu depaseste uterul

III (13%) Raspandire locala sau regionala a tumorii

III A Tumora invadeaza seroasa si /sau anexele

III B Tumora invadeaza vaginul si / sau parametrele
III C Tumora disemineaza la nivelul limfoganglionilor pelvini sau paraaortici
III C1 Ganglioni pelvini pozitivi
III C2 Ganglioni limfatici paraaortici pozitivi cu sau fara ggl pelvini poz
IV (3%) Tumora invadeaza vezica urinara si/sau mucoasa intestinala si/sau metastazare la
distanta
IV A Tumora invadeaza vezica urinara si/sau mucoasa intestinala
IV B Metastazare la distanta (inclusiv meta abdominale si / sau diseminare la nivelul
limfoganglionilor inghinali)
CHIRUGIA (LAPAROTOMIA/LAPAROSCOPIA)
 HISTERECTOMIA TOTALA CU ANEXECTOMIE
BILATERALA
 Incizia mediana
 Prelevare pentru examen citologic
 Evaluare diafragm, ficat, epiplon,ggl limfatici pelvini
si aortici
 Se practica HT+AB + excizie ggl pelvini si aortici
 Orice leziune intraabdominala suspecta se biopsiaza
 !limfadenectomia → stadiadizare mai corecta, creste
supravietuirea
 Carcinom cu celule clare sau seroase → omentectomie
infracolica, biopsii peritoneale pelviene si diafragm
TERAPII ADJUVANTE
FACTORI DE PROGNOSTIC NEGATIV
 Stadiul avansat al cancerului
 Varsta inaintata
 Tipul histologic: carcinom seros papilar uterin
sau adenocarcinomul cu celule clare
 Grad tumoral avansat
 Prezenta invaziei miometriale
 Prezenta invaziei in spatiul limfovascular
 Citologie peritoneala pozitiva pentru celule
canceroase
 Marime tumorala crescuta
 Nivele ale expresiei tumorale crescute pentru ER
si PR
TERAPII ADJUVANTE - RECURENTA
FERTILITATEA
 Pacientele care doresc prezervarea fertilitatii
trebuiesc atent selectionate (ADK tip I fara
invazie miometriala)
 Progestative, megestrol acetat 160 mg
administrat oral zilnic
 Curetaj biopsic la 3 luni

 Daca boala nu regreseaza se mareste doza

 In caz de progresie se practica histerectomie

 Dupa nastere – se monitorizeaza recurenta sau

se recurge direct la histerectomie
RATA DE SUPRAVIETUIRE LA 5 ANI
SARCOAMELE UTERINE
 Incidenta scazuta comparativ cu celelalte cancere ale
uterului
 Comportament agresiv
 Responsabile de un numar mare de decese
 Sunt caracterizate de diferentiere in musculatura
neteda (leiomiosarcoamele) sau in tesutul
endometrial (tumorile stromale endometriale)
 Sunt tumori mixte cuprinzand elemente epiteliale si
stromale
 Poarta si denumirea de tumori maligne mulleriene
mixte (TMMM)
 Tendinta la crestere rapida, diseminare limfatica si
hematogena
 Prognostic rezervat
SARCOAMELE UTERINE
 3-8% din tumorile maligne ale corpului uterin
 Cuprind : carcinosarcoame 40% (excluse si
reincluse in clasificare), sarcoame stromale
endometriale 10-15% si sarcoame nediferentiate
5-10%
Factori de risc:
 Expunerea cronica la exces de estrogeni
 Tamoxifen
 Rasa-afroamericana
 Iradierea pelvina in antecedente

Asocierea contraceptivelor orale cu fumatul

pare a reduce riscul de aparitie a unora din
aceste tumori
SEMNE SI SIMPTOME
 Principalul simptom: hemoragia vaginala
 Durere pelvina sau abdominala

 1/3 din paciente descriu disconfort semnificativ,

hemoragie cu cheaguri, cresterea rapida in volum
a uterului sau prolapsul unui polip sarcomatos
printr-un col uterin sters
 Leucoree abundenta, fetida

 Dg Dif al simptomatologiei cu leiomioamele

degenerate cu necroza
BIOPSIA ENDOMETRIALA
 Sensibilitatea de a identifica elemete
sarcomatoase este mai mica decat in cazul
carcinoamelor endometriale
 In cazul leiomiosarcoamelor in doar 25-50% din
cazuri se stabileste un diagnostic preoperator
corect
 Cauza probabila este originea tumorii la nivelul
miometrului, nu a endometrului, ceea ce o face
greu de biopsiat cu precizie
ALTE EXAMINARI PARACLINICE
CA125 – pot indica extensie extrauterina sau
invazia profunda; postoperator poate fi util in
monitorizarea raspunsului bolii
CT – indicat in majoritatea cazurilor.
– Scop → de a identifica preoperator tumorile
invadante nerezecabile
→ vizualizarea metastazelor extrauterine
RMN – pt diferentierea intre un sarcom uterin si o
tumora benigna similara
Ecografia abdominala nu este utila
PET – cel mai eficient in monitorizarea
postterapeutica a bolii
 CLASIFICAREA HISTOPATOLOGICA OMS
TUMORI MEZENCHIMALE

Tumorile stromale endometriale si Sarcoamele stromale endometriale, scazut

tumorile asociate Noduli stromali endometriali
Sarcoame stromale nediferentiate
Tumorile derivate din musculatura
Tumori
neteda
mezenchimale
TUMORI MIXTE EPITELIALE SI MEZENCHIMALE
Leiomiosarcoamele Tip epitelial
Tip mixoid
Carcinosarcomul Tumora maligna mulleriana mixta
Tumorile derivate din musculatura Carcinom metaplastic
neteda cu potential malign incert
Adenosarcom
Leiomioame, nespecificate altfel Tipuri histologice → mitotic activ, celulcar, celular hemoragic,
epitelioid, mixoid, varianta atipica, varianta
Carcinofibrom lipoleiomiomatoasa
Variante ale modelului de crestere → leiomiomatoza difuza,
Tumori mixte
leiomiomdisecant, leiomiomatoza intravenoasa, leiomiom
Adenofibrom
epiteliale
metastazantsi
mezenchimale
Diverse tumori mezenchimale
Adenomiom Tumora mixta
Varianta endometriala
polipoida atipica stromala si de musculatura
netede
Tumora cu celule epitelioide perivasculare
Tumora adenomatoida
Alte tumori mezenchimale maligne
Alte tumori mezenchimale benigne
 STADIALIZARE
STADIALIZAREA FIGO PT SARCOAMELE UTERINE - LEIOMIOSARCOAME

I Tumora limitata la
STADIALIZAREA uterPT SARCOAMELE UTERINE – ADENOSARCOAME
FIGO
IA SI
<5SARCOAMELE
cm STROMALE ENDOMETRIALE
IB I >5 cm Tumora limitata la uter
Carcinosarcoamele sunt stadializate ca si carcinoamele
II I Tumora
A endometriale
extinsa
Tumorain limitata
pelvis la endometru-endocervix fara invazie miometriala
IB Miometrul ≥ jumatate
II A ICInvadare anexiala
> Jumatate invadat
II B Tumora se extinde in tesuturi pelvine extrauterine
II Tumora extinsa in pelvis
III Tumora prolifereaza in abdomen si in tesuturile abdominale
II A Invadare anexiala
III A O
II Bsingura localizare
Tumora se extinde in tesuturi pelvine extrauterine
III B Mai mult de o localizare
III C III
Metastaze laTumora prolifereaza
nivelul pelvisului tesuturile
si / sau abdominale
ganglionilor lombo-aortici
IV III A O singura localizare
III B Mai mult de o localizare
IV A Tumora invadeaza vezica urinara si/sau rectul
III C Metastaze la nivelul pelvisului si / sau ganglionilor lombo-aortici
IV B Metastazare la distanta
IV
IV A Tumora invadeaza vezica urinara si/sau rectul
IV B Metastazare la distanta
TRATAMENTUL STADIILOR INCIPIENTE
(I + II)
 Rezectia completa a sarcomului limitat la nivelul uterului
 Laparotomia pt → cresterea in dimensiuni a uterului, infiltrarea
parametriala, metastaze tumorale
 Laparoscopic/ trasvaginal rez nu sunt similare
 ! Explorarea cavitatii peritoneale → metastaze nerezecabile care fac
imposibila continuarea interventiei chirurgicale
 Chirurgia citoreductiva agresiva are beneficii considerabile
 Leiomiosarcoame → histerectomie simpla sau radicala (daca exista
infiltrare parametriala) sau cu anexectomie (in caz de metastaze
ovariene sau menopauza) sau evidare ganglionara( in caz de
invazie)
 Tumori stromale si adenosarcoamele → histerectomie (la fel ca in
cazul leiomiosarcoamelor)
 Carcinosarcoame → histerectomie cu salpinfo-ovarectomie
bilaterala si adesea limfadenectomie largita datorita frecventei
invaziei ganglionare
TRATAMENTUL STADIILOR INCIPIENTE
(I + II)
 In practica majoritatea pacientelor sunt sunt
radiotratate postoperator cu sau fara
chimioterapie
 Tratamentul simptomelor de menopauza

 Urmarire prin examen clinic la fiecare 3 luni in

primii 2 ani apoi la intervale de 6-12 luni
 Majoritatea recidivelor sunt la distanta

 Pentru prezervarea fertilitatii pacientele in

stadiu incipient pot opta pentru miomectomie,
insa se recomanda consilierea pt histerectomie cu
crioconservarea ovulelor si tehnici de reproducere
asistata
TRATAMENTUL STADIILOR INCIPIENTE
(III + IV + RECURENTE)
 Prognostic prost
 Doar in unele cazuri chirurgia citoreductiva este posibila
 Iradierea paleativa
 Predilectie pentru recadere la distanta → necesitatea
chimioterapiei
 Optiunile terapeutice au o eficacitate redusa

 Leiomiosarcoame → Doxorubicina sau Gemcitabina si Docetaxel;

Rezectia metastazelor pulmonare creste rata de supravietuire
 Tum. Endometriale stromale → hormonoterapia este de electie, avand
receptori ER si PR pozitivi (megestrol acetat, medroxiprogesteron,
GnRH)
 Sarcoamele de gr inalt nediferentiate → nu au receptori deci
hormonoterapia este ineficienta; Necesita radioterapie paleativa sau
chimioterapie (Ifosfamida)
 Carcinosarcoamele → Ifosfamida si Paclitaxel este tr de electie; pot fi
folosite si Carboplatin si Paclitaxel
SUPRAVIETUIRE SI FACTORI DE
PROGNOSTIC
 Supravietuire scazuta
 Stadiul FIGO este cea mai importanta variabila

 Prognostic negativ:
 Varsta inaintata
 Rasa afro-americana
 Neefectuarea chirugiei in prim timp

 Histologia tumorala
 Leiomiosarcoamele au prognostic cel mai nefavorabil
 Carcinosarcoame si tumori stromale – prognostic mediu
 Sarcoame endometriale stromale si adenosarcoame fara
“supracrestere” sarcomatoasa au un prognostic bun cu
evolutie lenta