HEMOSTASIA SECUNDARIA

MODELO CELULAR DE LA
COAGULACIÓN

Q.C. Brenda Saraí Zúñiga Ascencio

Laboratorio de coagulación del
Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias.
 Introducción

HEMOSTASIA

Proceso complejo que permite prevenir de forma

continua, la pérdida espontanea de sangre y detener la
hemorragia causada por daños al sistema vascular.

* Hemostasia Primaria (3-5 min)

* Hemostasia Secundaria (5-10 min)

* Fibrinolisis (48 – 72 hrs)

 Introducción
COAGULACIÓN

Sistema de defensa que mantiene la integridad del

sistema circulatorio. Puede ser considerado como un
mecanismo para consolidar rápidamente un tapón de
plaquetas inestable por un coágulo de fibrina
químicamente estable.
 Introducción
Las células juegan dos papeles básicos en la hemostasia:

• Proporcionar los factores esenciales.

• Proporcionar una superficie para el ensamblaje

de los complejos enzima/cofactor y su
interacción con los sustratos para formar el
coágulo.
 Características de la
coagulación
• Impedir la extravasación de sangre.

• Actúa sobre una superficie celular.

• Ejerce mecanismo de amplificación enzimática.

• Activación localizada.

• Objetivos:
1. Formación red de fibrina.
2. Cambio de estado físico de líquido a sólido.
 HEMOSTASIA
Función de la Coagulación

Interaccionar entre células y factores

de la coagulación

Formación de Fibrina

Formar Coágulo y detener hemorragia

 Hemostasia secundaria
• CONSISTE EN UNA SECUENCIA DE
REACCIONES PROTEOLITICAS, EN LAS QUE UN
ZIMOGENO, UNA ENZIMA Y UN COFACTOR
ACTIVADO INTERACTUA SOBRE UNA
SUPERFICIE NATURAL, CONDUCIENDO A LA
PRODUCCION DE FIBRINA.
I. FASE VASCULAR
Vasoconstricción refleja.

II. FASE PLAQUETARIA

Adhesión y Agregación plaquetaria

III. FASE PLASMATICA

Cascada de la Coagulación/ Modelo
celular de la coagulación

IV.FIBRINOLISIS.
 Hemostasia Hemostasia
Primaria Secundaria
•Factores de
•Endotelio Coagulación
•Plaquetas •F. Tisular
•FvW •Calcio
•Superficie
fosfolípidos

Tapón Plaquetario Coágulo de Fibrina

Cese de la Hemorragia
Factores de la coagulación
 Hemostasia Secundaria

XII XI/CAPM XIII VIII:C/FvW

V
I IX X XI VII
II
FT
 Sistema de la coagulación
Los factores de la coagulación son proteínas,
fosfolípidos, lipoproteínas y calcio iónico. Estos
factores han sido denominados por números romanos
del I al XIII, de acuerdo al orden de su descubrimiento.

Los factores circulan en la sangre en forma inactiva

(zimógenos), excepto el factor III (Factor Tisular, FT).
I - Fibrinógeno. Plasmina, profibrina
II - Protrombina. Trombina. Fermento de la fibrina
III - Thromboplastina, extracto tisular
IV - Calcio
V - Proacelerina, factor lábil, globulina aceleradora (AcG)
VI - usada por Owren para describir lo que ahora se reconoce
Como V activado (Va), Inicialmente referido como acelerina
Este numeral ya no se usa
VII - Proconvertina, acelerador sérico de la conversión de la protrombina
(SPCA), factor estable, autoprotrombina I
VIII - Factor Antihemofílico (AHF), globulina antihemofílica
(AHG), cofactor plaquetario I, factor antihemofílico A
IX - Componente thromboplastínico del plasma (PTC), factor de
Christmas,
factor antihemofílico B, cofactor plaquetario II,
X autoprotrombina II
XI - Factor Stuart–Prower, autoprotrombina III
XII - Antecedente thromboplastínico del plasma (PTA)
XIII - Factor de Hageman Irving Wright.
-Presidente
Factor estabilizador de la Fibrina
del comité (FSF), Factor Laki–Lorand
para nomenclatura (LLF),
de los factores
fibrinasa, fibrinoligasa
de coagulación. 1954-1962
* Nomenclatura y función de los Factores
de Coagulación
Historia de los factores de la
coagulación
 Características de los Factores de
Coagulación
FACTOR PM(Kd) Concentración Vida Media Cromosoma
Plasmática
FI 340 200-400 mg/dL 3-5 días 4

Protrombina 72 100 ug/L 3-4 días 11

Factor Tisular 37 0 ---- 1
FV 330 5-10 ug/mL 15-24 horas 1
FVII 50 0.5 ug/mL 4-6 horas 13
FVIII 330 100 ug/mL 8-12 horas X
FIX 55 5 ug/mL 18-30 horas X
FX 55 10 ug/mL 40-50 horas 13
FXI 160 5 ug/mL 60 horas 4
FXII 80 30 ug/mL 48-50 horas 5
FXIII 320 10 ug/mL 4-8 horas 1 () 6 ()
Fitzgerald 120 70-90 ug/mL 6.5 días 3
Fletcher 85-100 30-50 ug/mL 35 horas 4 (?)
 CLASIFICACION DE LOS
FACTORES DE COAGULACION
 Clases funcionales Factores

1- Zimógenos II, VII, IX, X XI, XII

2- Cofactores III, V, VIII, KAPM
3- Fibrinógeno I
4- Inhibidores AT III, Prot. C, Prot. S
5- Factores de contacto XI, XII, Kalicreína

Activación de los factores de contacto

In vitro
In vivo
Colágeno vidrio
Piel
Estearato caolín
Ácido úrico
asbesto
 Clasificación de los Factores de
Coagulación
TRANSGLUTAMIDASA SERIN-PROTEASA

ZIMOGENOS:
• NO VITAMINO-K DEPENDIENTES XIII Pk, XII, XI

• VITAMINO K DEPENDIENTE II, VII, IX, X

COFACTORES:
• PLASMATICOS V, VIII, CAPM

• CELULARES FT, TROMBOMODULINA (TM)

SUBSTRATO FIBRINOGENO (FI)

 GRUPO DEL FIBRINOGENO.

Factores I, V, VIII, XIII

Presente en plasma.
Ausente en suero, excepto XIII.
Se consumen durante la coagulación.
Destruidos por la plasmina.
Presentes en granulos alfa.
Peso molecular alto (>250 000 ).
GRUPO DE LA PROTROMBINA.

Factores II, VII, IX, X; Proteina C y S.

Dependientes de Vitamina K.
Afectados por anticoagulantes orales.
Peso molecular bajo (55 000 – 70 000 ).
 Evolución de la Coagulación

T. Complejos

Teoría Clásica Teoría Celular

T. Cascada T. Nemerson
 MODELO CLÁSICO: Morawitz, 1903-1906

TEORÍA DE CLASICA:

PROTROMBINA

TROMBOPLASTINA
TISULAR CALCIO

TROMBINA
FIBRINÓGENO FIBRINA

Propuso 2 etapas:
1) La conversión de protrombina a trombina mediantePAULlaMORAWITZ,
acción del factor
1905tisular
en presencia de calcio.
2) La conversión de fibrinógeno a fibrina gracias a la acción de la trombina.
 Esquema de Morawitz
Leucocitos Plaquetas, etc

Trombocinasa o
Tromboplastina tisular
Ca++

Protrombina Trombina ANTITROMBINAS

Fibrinógeno Fibrina
 Hemostasia Secundaria
• 1957 Bergsagel y Waaler

Separación de dos vías de acuerdo a la

actividad
Del Factor Tisular
INTRINSECA EXTRINSECA

Independiente Dependiente

TROMBINA
 Hemostasia Secundaria
• 1964 Davie y Ratnoff. • 1964 Mac Farlane.
Secuencia en cascada de Activación en cascada de la
la vía intrinseca coagulación sanguínea
como mecanismo de
amplificación bioquímica

“LA CASCADA”
Cascada de la coagulación
 Vía Intrínseca
XII XIIa TEORIA DE LA
CASCADA DE LA COAGULACION
XI XIa
Vía Extrínseca
IX IXa VIIa FT

VIIIa Vía Común

X Xa X

Va XIII

Protrombina Trombina

Fibrinógeno Fibrina
XIIIa

Polimerización
de la fibrina

Macfarlane RG. Nature 1964; 202:498–9. -Davie EW, Ratnoff OD. Science 1964; 145: 1310–2.
• 1969 Kahr. Basado en el
paralelismo biológico de
ciertos factores sospechado
por Seegers en 1965, elabora....

La Teoría de los Complejos

 Teoría de los Complejos
Complejo Protrombinasa:

• Enzima Xa
• Cofactor Va
• Superficie Fosfolípidos,
Calcio
• Sustrato II
 Teoría de los Complejos
COMPLEJO Xasa COMPLEJO PROTROMBINASA

VIIIa Va
IXa X Xa II

F3P Ca++ F3P Ca++

• 1977 Osterud y Rapaport.
Complejo FT/VIIa activa al X y
IX. Describe la importancia del
factor Tisular.

IX X

FT/VIIa/Ca

IXa Xa
¿Por qué los hemofílicos
sangran?
 FT
IX X
FT-
FVIIa
IXa Xa

TEORIA DE NEMERSON
 Hemostasia Secundaria

TEORIA DE NEMERSON
• Basados en los conceptos
anteriores, Nemerson otorga un
papel preponderante al FT
• 1988 Se descubre al inhibidor de la
vía del factor tisular (IVFT).
IVFT + FXa

FXa TROMBINA
FVIIa
FVa
FT
IVFT
 XII Vía intrínseca
HMWK Vía extrínseca
XIIa
IX VIIa+FT
XI XIa X
VIII
IXa Ca++
PL

Xa
V Ca++ PL

II IIa

Fibrinógeno Fibrina
 In vitro
XII Vía intrínseca
HMWK Vía extrínseca
XIIa
IX VIIa+FT
XI XIa X
VIII
IXa Ca++ Tiempo de
PL protrombina
Tiempo de (TP)
Xa
tromboplastina V Ca++ PL
parcial (TTP)
II IIa

Fibrinógeno Fibrina
Características del modelo de la cascada
de coagulación:

 Todos los factores circulan en forma

inactiva.
 La activación del factor inicial, activa
en forma
secuencial a los otros factores.
 La activación es en forma
amplificadora y
con retroalimentación positiva.
 Requiere la formación de complejos.
 Existen mecanismos anticoagulantes
naturales
que balancean la hemostasia.
RETROALIMENTACIÓN POSITIVA
RETROALIMENTACIÓN POSITIVA
FORMACIÓN DE COMPLEJOS
Limitaciones del modelo de la cascada de
la coagulación

Deficiencias
Factor XII
Kininógeno de alto peso molecular
Precalicreina
Prolongan TTPa pero no sangrado
Factor VIII y IX
Sangrado clínico importante
Factor VII
Sangrado clínico importante
 Vía Intrínseca Vía Extrínseca
Factor XII
HMK
Factor VIIa
Factor Tisular (TF)
Factor XI Factor XIa

Factor IX Factor IXa

Factor VIIIa

Factor X Factor Xa Factor X

Factor Va

Protrombina Trombina

Fibrinógeno Fibrina
Modelo Celular de la Coagulación

Hoffman, Monroe, Roberts, et al. Blood Coagul Fibrinolysis 1998;9(suppl

1):S61.
En 2001, Hoffman M y Monroe D,
proponen un modelo en el cual la
coagulación está regulada por las
propiedades de las superficies
celulares.
 En 2001, Hoffman M y Monroe
D, proponen un modelo en el
cual la coagulación está
regulada por las propiedades de
las superficies celulares.

Hoffman M. Remodeling the blood coagulation cascade. J

Thromb Thrombolysis 2003;16:17-20.

Hoffman M. A cell-based model of coagulation and the role of

factor VIIa. Blood Rev. 2003 Sep;17 Suppl 1:S1-5.

Hoffman M, Monroe DM. Coagulation 2006: a modern view of

hemostasis. Hematol Oncol Clin North Am 2007;21:1-11.
 Modelo celular de la
coagulación
Las superficies celulares constituyen el ambiente
natural donde se desarrollan las reacciones de la
coagulación sanguínea. Para que se produzca una
hemostasia eficaz deben cooperar diferentes tipos
celulares. (al menos dos tipos)

Las plaquetas suministran la superficie mas eficiente

para la generación de trombina, sin embargo carecen
de FT, y por ello no pueden iniciar la coagulación.
 Modelo celular
• La coagulación no ocurre en cascada
• La coagulación ocurre en 3 fases:
– Iniciación
• En células que expresan el factor tisular
– Amplificación
• Las plaquetas y los cofactores son activados
para generar una gran cantidad de trombina
– Propagación
• Grandes cantidades de trombina son
generadas en la superficie de la plaqueta
Modelo celular de la coagulación

X II VIII/vWF
FT VIIa Xa Va IIa
Célula portadora de FT VIIIa
FT VIIa IX V Va Fibrinógeno

X Plaqueta
IXa II
VIIIa Xa Fibrina
IXa Va IIa
Plaqueta activada

Hoffman M et al. Blood Coagul Fibrinolysis. 1998;9(suppl 1):S61-S65.

Modelo celular de la coagulación
IVFT
X II VIII/vWF
VIIa Xa Va IIa
FT
Célula portadora de FT VIIIa
FT VIIa IX V Va Fibrinógeno

X Plaqueta
IXa II
VIIIa Xa Fibrina
IXa Va IIa
Plaqueta activada
Teoria celular de la coagulación

INICIACIÓN AMPLIFICACIÓN
X II VIII/vWF
FT VIIa Xa Va IIa
Célula portadora de FT VIIIa
FT VIIa IX V Va Fibrinógeno

X Plaqueta
IXa II
VIIIa Xa Fibrina
IXa Va IIa
Plaqueta activada
PROPAGACIÓN
Hoffman M et al. Blood Coagul Fibrinolysis. 1998;9(suppl 1):S61-S65.
 Modelo celular de la
coagulación

Los factores de coagulación son

inhibidos rápidamente por numerosas
proteasas del sistema de inhibidores
naturales.

En las superficies celulares los

factores de coagulación son
protegidos de esta inhibición
FUNDAMENTO:

El modelo enfatiza la

importancia de los
receptores celulares
específicos para las
proteínas de la coagulación.

EL FACTOR TISULAR

Se propone que la

coagulación no ocurre en
“cascada” sino en tres
estados sobrepuestos.
FUNDAMENTO:

 Las superficies celulares son el ambiente natural

donde se desarrollan las reacciones de
coagulación.
 Deben cooperar diferentes tipos celulares (al menos
dos tipos celulares).

“Las plaquetas no pueden iniciar la coagulación, a

pesar de ofrecer la superficie más eficiente para la
generación de trombina, ya que NO expresan FT. “
 INICIACIÓN: ocurre sobre
el TF presente en la
célula.
 AMPLIFICACIÓN: las
plaquetas y cofactores
son activados para dar
lugar a la generación de
trombina a gran escala.
 PROPAGACIÓN: grandes
cantidades de trombina IIa
son generadas en la
superficie plaquetaria.

“La hemostasia ocurre en 2 superficies: en las

células que expresan TF y en las plaquetas”
¿CÓMO SE INICIA EL PROCESO DE
COAGULACIÓN?

Iniciación.

EL TF ES EL INICIADOR FISIOLÓGICO
PRIMARIO DE LA COAGULACIÓN
 Sinónimos: trombocinasa,
tromboplastina tisular, FIII.
Es una glicoproteína integral
de membrana con homología
al receptor de la citosina tipo 2.
Estructura: 3 dominios
(extracelular, transmembranal,
intracelular).
El
 Monocitos, fibroblastos,
macrófagos, miocitos, célula
Factor
endotelial, células del músculo
liso. Tisular
 Se expresa ante daño vascular
en la célula endotelial o
estados inflamatorios.

 Es el receptor celular y
cofactor del FVII.
 MODELO CELULAR:
Iniciación
¿El TF es extrínseco a la circulación sanguínea?

Interacción plaqueta-leucocito. La interacción entre la P-

selectina de la plaqueta y el ligando 1 de la glucoproteína P-
selectina (LGPS-1) del leucocito es probablemente la
interacción más importante, y puede dar lugar a la síntesis
de FT por los monocitos.
 MODELO CELULAR:
Iniciación
¿El TF es extrínseco a la circulación sanguínea?

Interacción plaqueta-leucocito. La interacción

entre la P-selectina de la plaqueta y el ligando 1
TF INTRAVASCULAR !
de la glucoproteína P-selectina (LGPS-1) del
leucocito es probablemente la interacción más
importante, y puede dar lugar a la síntesis de Y
FT por los monocitos.

TF EXTRAVASCULAR !
 MODELO CELULAR:
Iniciación
El rol de la TF-bearing
cell: iniciación.

• El factor VIIa unido al TF

puede activar tanto al
factor X como al factor IX.

• Los factores Xa y IXa

activado por el factor
VIIa/TF juegan distintos
roles en la coagulación.

• El factor Xa es ensamblado
dentro de un complejo
protrombinasa sobre la
superficie de la “TF-
bearing cell”. Este genera
una pequeña cantidad de
trombina.
EL TF ES EL INICIADOR FISIOLÓGICO PRIMARIO DE LA
COAGULACIÓN
 El rol de la trombina
MODELO CELULAR: generada por la TF-
bearing cell:
Amplificación Amplificación.

 Después de la
generación inicial de
factor Xa sobre las TF-
bearing cells,
subsecuentemente la
generación de factor Xa
se apaga cuando el TFPI
reacciona con el factor
micropartículas Xa para inactivar al
complejo factor VIIa/TF.

 La pequeña cantidad de
trombina generada
sobre las TF- bearing
cell juega un rol crítico
en la activación
plaquetar para los
subsecuentes pasos de
la coagulación.
“Esta trombina activa plaquetas (vía PAR), libera factor V de los
gránulos, activa al factor V, activa al factor VIII liberándolo del
VWF, y activa al factor XI. “
MODELO CELULAR:
PropagaciónEl rol de las plaquetas:
propagación.

• El factor IXa, generado sobre las

TF-bearing cells, es inhibido
lentamente por los inhibidores
plasmáticos y por tanto puede
llegar hasta la superficie de la
plaqueta activada y unirse al
factor VIIIa

• Este factor IXa activa al factor X

sobre la superficie plaquetar.

• El factor Xa se acopla al factor Va

y activa a la protrombina dando
lugar al estallido de generación
de trombina responsable de la
degradación del fibrinógeno.

• Factor IXa adicional es

suministrado por el factor XIa
sobre la superficie plaquetar.
MODELO CELULAR DE LA HEMOSTASIA
 Rol de la célula endotelial

Los factores activados que se mueven a la superficie de la célula endotelial son rápidamente
inhibidos por la AT asociada con glucosaminoglicanos (GAG) sobre la superficie endotelial.
Además, la trombina que alcanza la superficie de la célula endotelial se une a la
trombomodulina (TM). Una vez unida, la trombina no puede más degradar fibrinógeno. En su
lugar, esta trombina activa a la proteína C, llevando a la formación del complejo APC/PS sobre
la superficie endotelial. APC/PS inactiva a los factores procoagulantes VIIIa (VIIIi) y Va (Vi).
 Hemostasia

CONCLUSIONES:
 El sistema de contacto no tiene ningún papel en la iniciación de la
coagulación
 El FT es el iniciador fisiológico de la coagulación sanguínea
 El complejo FVIIa/FT activan dos sustratos (FIX y FX) de manera
rápida, pero no sostenida
 El IVFT regula la actividad del complejo FVIIa/FT
 Se requiere de una vía alterna para sostener la coagulación
(Complejo Xasa)
 El FIXa es el responsable principal de los niveles de FVIIa
* Formación del coágulo de fibrina

La principal función hemostática de la formación del coágulo de fibrina es

proveer un apoyo estructural para la formación del trombo in vivo.

El proceso inicia con la conversión del fibrinógeno a fibrina por la acción

de la trombina, formando monómeros de fibrina por uniones no covalentes
y la polimerización de ésta.

Finalmente uniones intermoleculares covalentes por la presencia del FXIII.

* Regulación del Sistema de la Coagulación

El sistema de la coagulación cuenta con diversos

mecanismos de regulación antitrombóticos los cuales actúan
manteniendo un equilibrio, ya que regulan la formación del
coágulo a través de ciertas proteínas que tienen como
función la de inhibir a los mecanismos procoagulantes

Trombina

Hemorragia Trombosis
Antitrombóticos Protrombóticos
* Regulación del Sistema de la Coagulación

La localización y la limitación del proceso hemostático a los

sitios de daños vasculares es la principal característica del
sistema hemostático.

Existen 4 mecanismos anticoagulantes naturales: el sistema

de la Antitrombina III-Heparina, el sistema de la proteína C y
S, el inhibidor de la vía extrínseca (IVE).
* Regulación del Sistema de la Coagulación
 * Sistema Antitrombina III

Es una glicoproteína que neutraliza las proteasas de la

coagulación formando complejos con los factores activos.
(trombina, FIXa, Fxa, FXIa y FXIIa)

El sistema ATIII-Heparina es el mecanismo principal de

neutralización de los factores de la vía intrínseca.
 * Sistema de la Proteína C

Inhibe dos cofactores: FVa y FVIIIa. (Proteína C-S y TM)

PROTEINA C: Glicoproteína dependiente de Vitamina K sintetizada

en el hígado, circula en plasma en una concentración de 3 a 5 mg/L.

PROTEINA S: Es la única proteína dependiente de vitamina K que no

es una enzima, sino que es un cofactor de la PCa. En plasma circula:
40% forma libre y 60% unida a la C4bBP.

TROMBOMODULINA: Glicoproteína detransmembrana que une

específicamente trombina y actúa como cofactor para la activación
de la PC por trombina.
 * Inhibidor de la Vía Extrínseca (IVE)

La regulación del complejo VII-FT está mediado por el

Inhibidor de la vía extrínseca (IVE).

Este complejo solo puede ser inhibido después de que se ha

iniciado el proceso de coagulación. La reacción requiere la
presencia del Fxa, que es el producto directo de la reacción
del FVII-FT sobre sus sustratos.

Las células endoteliales son su principal fuente y en el plasma

aprox. el 50% se encuentra asociado a lipoproteínas. Las
plaquetas contienen el 8% del IVE de la sangre; y es secretado
durante la activación plaquetaria.
 * Inhibidor de la Vía Extrínseca (IVE)

La inhibición ocurre en dos etapas:

a) El IVE se une al FXa en presencia de Calcio.

b) El complejo IVE-FXa se une al FXa-FT por un mecanismo
que necesita Fxa en su conformación dependiente de
calcio.
 Sistema Fibrinolítico
Los mecanismos de regulación de la coagulación dependen
de procesos que se llevan a cabo sobre la célula endotelial.

La fibrinólisis es un proceso enzimático

(activadores/inhibidores), los cuales regulan la conversión
de la proenzima circulante: plasminógeno, en la enzima
activa, plasmina, la cual se encarga finalmente de la lisis de
la fibrina.
* Fibrinólisis
 * Fibrinólisis

Los componentes del sistema fibrinolítico son:

• Plasminógeno (Pg)

• Activadores del plasminógeno (tipo tisular y

urokinasa)

• Plasmina

• Inhibidores de los activadores del plasminógeno

1 y 2 (PAI-1 y PAI-2)

• 2 Antiplasmina
 * Fibrinólisis

La plasmina circulante provoca proteólisis parcial del

grupo carboxiterminal del Fibrinógeno: PDF (X,Y,D y E).

Actúa sobre la fibrina liberando el Dímero D y puede

activar el complemento.

El sistema fibrinolítico es inhibido a nivel de la plasmina

por acción de la 2 antiplasmina o a nivel de los
activadores del plasminógeno por el PAI-1 y PAI-2, y el
TAFI (Inhibidor de la Fibrinólisis Activado por Trombina)
 CONCLUSIONES

Los avances notables en el campo de la coagulación ha

permitido conocer los mecanismos fisiológicos del proceso
enzimático hasta la formación de fibrina y la fibrinólisis, sin
embargo, desde el punto de vista de laboratorio y comprender
este mecanismo complejo, el sistema de la coagulación puede
seguir siendo estudiado mediante el modelo de la cascada de la
coagulación.
¡GRACIAS!