CASE BASED DISCUSSION

KASUS NON PSIKOTIK

-FK UNISSULA-
Pembimbing:
dr. Ratna Dewi P, M.Sc,Sp.KJ
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. SD
• Tanggal Lahir : 10 Desember 1981
• Usia : 35 Tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Status : Menikah
• Pekerjaan : Kuli Angkat
• Pendidikan : SMK
• Alamat : Magersari, Magelang
Keluhan Utama

Pasien datang ke RSJ

Prof. Dr. Soerojo
Magelang karena pasien
bingung dan putus asa.
PERJALANAN PENYAKIT
SEKARANG
 Juli 2016
1MSMRS
Pasien merasa bingung dan putus asa.
Selain itu pasien juga mulai merasakan sulit
tidur. Hal tersebut dikarenakan pasien
memikirkan anaknya yang akan dioperasi,
namun pasien tidak memiliki uang untuk
biaya pengobatan anaknya.
1HMRS
Pasien di bawa oleh petugas kepolisian karena membuat
kegaduhan di sebuah bank di Magelang, sehingga di
bawa ke RSJ dr Prof Soerodjo Magelang untuk di periksa,
karena saat diwawancarai pasien hanya diam dan
terkesan bingung. Pasien mulai merasa bingung dan tidak
sadar dengan apa yang sudah dilakukannya. Menurut
kakaknya pasien sudah 1 minggu mengalami perubahan
tingkah laku. Pasien menjadi bingung, mudah lelah,
sering melamun dan diam serta pasien sulit untuk tidur
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini.

• Riwayat Gangguan Medis Umum

Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit. Riwayat
trauma kepala, kejang, gondok, penyakit jantung, asma,
alergi, hipertensi dan kencing manis disangkal.

• Riwayat Penggunaan NAPZA, Rokok dan Alkohol

Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi minuman
beralkohol dan tidak memakai zat adiktif lainnya.
RIWAYAT PREMORBID dan PRIBADI

Masa
Masa Kanak Dewasa
Akhir (11-18
Masa Kanak tahun)
tengah (3-11
tahun)
Masa Kanak
Awal (0-3
tahun)

Masa
Kehamilan
dan
Persalinan
MASA KEHAMILAN dan PERSALINAN

Pasien adalah anak ke sembilan dari

sembilan bersaudara. Kondisi ibu
pasien saat hamil dan melahirkan tidak
ada kelainan. Pasien lahir dirumah
dibantu oleh bidan.
RIWAYAT MASA KANAK AWAL ( 0- 3 Tahun)

Psikomotor

Tidak ada kelainan pertumbuhan pasien dan pengembangan

seperti:
• pertama kalinya mengangkat kepala,
• berguling,
• duduk,
• merangkak,
• berdiri,
• berjalan-berlari,
• memegang benda-benda di tangannya, meletakkan segala
sesuatu di mulutnya, memegang benda-benda di tangannya
RIWAYAT MASA KANAK AWAL ( 0- 3 Tahun)

Psikososial

• Tidak ada kelainan pada pasien di usia berapa mulai

tersenyum saat melihat wajah lain,
• dikejutkan oleh suara,
• ketika tertawa pertama pasien atau menggeliat ketika
diminta untuk bermain, atau bermain bertepuk tangan
dengan orang lain.
RIWAYAT MASA KANAK AWAL ( 0- 3 Tahun)

Komunikasi

• Tidak ada kelainan saat pasien mulai mengucapkan kata-

kata seperti 'ibu' atau 'ayah', atau berbicara.
RIWAYAT MASA KANAK AWAL ( 0- 3 Tahun)

Emosi

• Tidak ada kelainan pada reaksi pasien ketika bermain,

tetapi pasien takut dengan orang lain, pemalu jika
bertemu dengan orang lain.
RIWAYAT MASA KANAK AWAL ( 0- 3 Tahun)

Kognitif

• Tidak ada kelainan pasien dalam mengikuti obyek,

mengakui ibunya, mengenali anggota keluarganya.
• Tidak ada data yang valid pada saat pasien pertama kali
meniru suara yang terdengar atau memahami perintah
sederhana.
RIWAYAT MASA KANAK PERTENGAHAN ( 3 - 11
Tahun)
Psikomotor

• Pasien pernah jatuh dari sepeda dan tidak mau belajar

naik sepeda sampai sekarang.
RIWAYAT MASA KANAK PERTENGAHAN ( 3 - 11
Tahun)
Psikososial

• Tidak ada kelainan identifikasi jenis kelamin pasien,

interaksi dengan lingkungannya.
• Pasien pertama masuk sekolah dasar usia 6 tahun,
pasien memiliki sedikit teman bermain
• pasien merupakan anak pendiam dan tertutup.
RIWAYAT MASA KANAK PERTENGAHAN ( 3 - 11
Tahun)
Komunikasi

• Pasien memiliki teman yang sedikit saat sekolah dan

merupakan orang yang cenderung pemalu dan tertutup.
RIWAYAT MASA KANAK PERTENGAHAN ( 3 - 11
Tahun)
Emosi

• Pasien merupakan anak yang susah untuk

mengungkapkan emosinya, dan cenderung tertutup.
RIWAYAT MASA KANAK PERTENGAHAN ( 3 - 11
Tahun)
Kognitif

• Pasien pernah tinggal di kelas 3 SD dan tidak memiliki

prestasi yang cukup baik.
RIWAYAT MASA ANAK AKHIR
(PUBERTAS) dan REMAJA (11-18 Tahun)
• Pasien merupakan orang yang cenderung
pemalu, tertutup, dan susah bersosialisasi
dengan teman-temannya.
• Pasien bersekolah di SMK dan jarang sekali
masuk sekolah karena tidak kehadirannya
guru saat mengajar. Kakak pasien
mangatakan tidak ada keseriusan pasien
dalam belajar saat di bangku sekolah
RIWAYAT MASA DEWASA

• Riwayat Pendidikan
Pasien menempuh pendidikan TK, SD, SMP dan SMK kurang
baik karena pernah tinggal kelas dan jarang masuk sekolah ketika
SMK.
• Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai kuli angkut di toko meubel.
• Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien pernah berurusan dengan penegak hukum karena
melakukan pelanggaran hukum yaitu membuat kekacauan di
bank.
• Riwayat Aktivitas Sosial
Sebelum timbul gangguan keluhan pasien dikenal tertutup dan
tidak banyak bersosialisasi dengan tetangga. Pasien kurang
terbuka dengan istri jika ada masalah.
 Riwayat Masa Dewasa
• Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam. Pasien jarang beribadah dan
jarang pergi ke masjid maupun mengikuti kegiatan
keagamaan.
• Riwayat Psikoseksual
Pasien menyadari dirinya seorang laki-laki dan selama
ini berpenampilan dan berperilaku sebagaimana
seorang laki-laki dan sudah menikha memiliki satu anak
perempuan.
• Riwayat Situasi Hidup
Saat ini pasien tinggal di rumah bersama ibu, istri, anak,
kakak kandung, kakak ipar, dan keponakan.
Riwayat Keluarga

• Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke sembilan dari sembilan
bersaudara. Semua saudara pasien sudah
berkeluarga. Dikeluarga tidak ada yang mengalami
riwayat keluhan seperti ini.
GENOGRAM
PEMERIKSAAN FISIK

Senin, 25 Juli 2016

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Status Gizi : Gizi
Baik Cukup

Status
Internus
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Kesadaran : Compos Respirasi : 20 kali/menit
Mentis Suhu : 36.5 ºC
 PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala, Mata, Hidung, Tenggorok
- Kepala : Normocephal
- Mata : CA -/- , SI -/-
- Hidung : Tidak ada deviasi
- Tenggorok : cropharynx -, tonsil tidak membesar
2. Leher : Supel, Pembesaran KGB (–)
3. Thorax
- Jantung : Suara jantung I/II reguler, murmur (-),
gallop (-)
- Paru : Suara dasar vesiculer +/+, ST -/-
4. Abdomen : Supel, timpani, peristaltik N, BU +
5. Ekstremitas : Sianosis (-), Edem -
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS
• CN I : DBN
• CN II : DBN
• CN III, IV, VI : DBN
• CN V : DBN
• CN VII : DBN
• CN VIII : DBN
• CN IX : DBN
• CN X : DBN
• CN XI : DBN
• CN XII : DBN
• REFLEX FISIOLOGIS
• Ekstremitas Atas
Biceps reflex, triceps reflex, brachioradial : tidak dinilai.
• Ekstremitas Bawah
Patella reflex, achilles tendon reflex : tidak dinilai.

• REFLEKS PATOLOGI

• Ekstremitas Atas : tidak dinilai

• Ekstremitas Bawah : tidak dinilai

• PEMERIKSAAN MOTORIK
• DBN
STATUS MENTAL
Sabtu, 23 Juli 2016
 STATUS MENTAL (23 Juni 2016)
• Keadaan umum
Seorang laki-laki 35 tahun, wajah sesuai umur, rawat
diri baik, berpakaian rapi, kebersihan diri baik.
• Kesadaran
Neurologis : compos mentis
Psikologis : jernih
Sosial : clear
• Pembicaraan
Kualitas : koheren
Kuantitas : talk active
 SIKAP
Normoaktif Agitasi
Hipoaktif Mutism Tremor
Hiperaktif Acathysia Floxilation
Ekopraksia TIC
Anergi
Katatonia Somnabulism
Negativism Psychomotor agitation Diskinesia
Katapleksi Kompulsif Khorea
Stereotipi Ataxia
Konvulsi
Mannerism Mimicry
Automatism Agresif Distonia
Perintah Automatism Impulsif Aminia
Bizarre Abulia
 TINGKAH LAKU
cooperative Infantile
Distrust
Indiferrent
Labil
Apathy Rigid
Tension Passive negativism
Stereotipy
Dependent
Catalepsy
Passive Cerea flexibility
Active Excited
 EMOSI
Mood : Affect:
Euthymic Appropriate
Dysphoric Inappropriate
Euphoria Restrictive
Elevated Blunted
Expansive Flat
Irritable Labil
GANGGUAN PERSEPSI

Halusinasi Ilusi

• Tidak ditemukan • Tidak ditemukan

 PROSES PIKIR
Arus Pikir Bentuk
Isi Pikir
Pikir
Kuantitas Kualitas
Relevan
Koheren
Logorrhea Confabulation Normal Realistik
Talk active Miskin Ide
Bicara Lambat
Blocking Asosiasi Longgar
Remming Neologisme
Sirkumstansial
Mutism Tangensial
Cukup bicara Verbigrasi
Perseverasi
Asosiasi Bunyi
Word salad
Ekolalia
 KESADARAN dan KOGNISI

 Tingkat Kesadaran : Compos

Mentis
 Orientasi (waktu/tempat/orang/situasi) :
Baik/Baik/Baik/Baik
 Konsentrasi : Baik
 Memori : Baik
 Kemampuan membaca dan menulis : Baik
 Kemampuan merawat diri sendiri : Baik
RESUME
Laki-laki 35 tahun datang ke poliklinik RSJ Soeroyo magelang dengan
keluhan bingung dan putus asa

Symptom: Mental Status: Impairment

:

•Mudah lelah • Sikap: hipoaktif Tidak bisa

•Hilangnya minat • Perilaku: kooperatif melakukan
•Nafsu makan • Mood: disforik pekerjaan
menurun • Afek: appropriate dan aktivitas
•Tidur terganggu • Arus pikir: sehari-hari
•Merasa tidak - Kualitas : koheren
berguna - Kuantitas : talk active
•Putus asa • Isi pikir : -
•pesimistis • Bentuk pikir : realistik
• Tilikan : True insight
SINDROM
kekhawatiran yang berlebihan,
jantung berdebar-debar
kesulitan berkonsentrasi saat
bekerja Sindroma Cemas
sakit kepala
mulut kering
kewaspadaan yang berlebihan.

Hilang minat dan kegembiraan

Gagasan tentang rasa bersalah
Pesimistis
Mudah lelah
Sulit konsentrasi Sindroma Depresi
Nafsu makan menurun
Tidur terganggu
Pasien merasa tidak berguna
DIAGNOSIS BANDING

F43.0 • Reaksi Stress Akut

F43.2 • GangguanPenyesuaian

F32.2 • Episode Depresif Berat

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I : F43.0 Reaksi Stress Akut

Axis II : Ciri Kepribadian Introvert

Axis III : Tidak ada diagnosis

Axis IV : Masalah Ekonomi

Axis V : GAF 80-71

MASALAH PASIEN
• Biologi
Gangguan pada serotonin, nor epinefrin dan GABA di
sistem saraf sentral.

• Psikologi
Pasien merasa bingung dengan hal-hal yang ada
disekitarnya
MANAJEMEN TATALAKSANA
Farmakoterapi

Non Farmakoterapi
Psikoterapi Suportif
Family Psycotherapy
PROGNOSIS
NO Faktor-faktor Pada Pasien Baik Buruk
1 Riwayat gangguan jiwa pada Tidak v
keluarga

2 Status pernikahan Sudah menikah v

3 Dukungan keluarga + v
4 Status ekonomi + v
5 Stresor - v
6 Kepribadian premorbid Introvert v
7 Perjalanan penyakit Kronik v
8 Jenis penyakit: - v
Penyakit organik

9 Onset usia < 20 tahun + v

10 Respon terapi + v
KESIMPULAN
• Ad Vitam : Dubia ad bonam
• Ad Functionam : Dubia ad bonam
• Ad Sanationam: Dubia ad bonam
TERIMA KASIH