INVESTIGACION DE INCIDENTE

DE VOLQUETE #3

PIERINA | 27 DE JULIO, 2011

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Datos del Evento

 Departamento: Operaciones Mina

 Lugar : Nivel 4010 (Frente a Corral Viejo)
 Fecha : 20 de Julio de 2011
 Hora : 06:03 horas.
 Equipos involucrados: Volq. 785C-03
 Tipo de consecuencia: Daño a la propiedad

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Equipo de Investigación

Lider:
Félix Vergara
Miembros:
Oswaldo Carhuancho
Jorge Domínguez
Genaro Salas

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Descripción del Evento

En circunstancias que el Volquete 785C-03, operado

por Nilton Chang, subía cargado a la altura del Nivel
4010 por la carretera de desmonte, repentinamente
se desvía a la derecha y se choca contra la berma,
ocasionando que se rompan los dos estribos y se
doblen las barandas de la escalera de acceso y de la
escalera de emergencia.

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Presentación de la secuencia del
evento y resultados de la
investigación

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V03 realiza su ciclo normal, inicia carguío en C07
05:49:02 con desmonte

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C07 da salida lleno con argílico al V03, hora 05:51:49

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V03 ingresa a la carretera nueva por la intersección 4010
hora 06:03:09 con destino al botadero

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Volquete se va contra la berma y se dañan ambas
escaleras

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Dirección que toma el volquete en momento del evento

+-
3 mts.

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V03 ubicación GPS hora 06:03:37

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V03 ubicación GPS hora 06:04:04

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V03 en este punto se desvía a otro botadero no
asignado y se pierde comunicación

No llega a descargar en
Botadero asignado
4205

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V03 es ubicado GPS en Ruri 06:31:02, después de
descargar en botadero

Demora 17 minutos desde

que llega al botadero y
luego aparece en Ruri.
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V03 se traslada de Ruri a la zona del evento NV-4010 y
realiza 4 maniobras, entre las 06:34:56 y 06:36:27

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Volquete se retira del lugar después de hacer las
maniobras, 06:36:57

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Llega al C02 al NV. 4110 06:39:27, termina de cargar y
espera el cambio de guardia.

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Histórico del Dispatch: el enlace del despachador ante el
mensaje del operador

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Desarrollo de Snap Chart

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Desarrollo de snap Chart

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Desarrollo de Snap Chart

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 Incident: 0015, Incidente Voquete #3
Corrective Action: 1
Reevaluación médica del operador con estudio del problema del sueño. Esto permitirá
determinar la capacidad de trabajo en turnos.
Responsible Person/Department: Renato, Vargas / Loss Control

Implementation Due Date: 30/09/2011

Associated Causal Factor(s) Associated Root Cause(s)

Human Performance Difficulty / Management System / Standards, Policies, or Admin.
Controls Not Used / Enforcement NI
Operador se dormita al ingresar a la
Human Performance Difficulty / Management System / Corrective Action / Corrective
carretera principal en curva y se va
action NI
contra la berma
Human Performance Difficulty / Work Direction / Preparation / Pre-job briefing NI
Human Performance Difficulty / Work Direction / Selection of Worker / Fatigued

Corrective Action: 2

Motivación radial con mensajes en horas críticas, conducentes a mantener un ambiente de

alerta contra el sueño.
Responsible Person/Department: Aristarco Moreno, Genaro Salas / Operaciones Mina

Implementation Due Date: 19/08/2011

Associated Causal Factor(s) Associated Root Cause(s)

Operador se dormita al ingresar a la Human Performance Difficulty / Work Direction / Preparation / Pre-job briefing NI
carretera principal en curva y se va Human Performance Difficulty / Work Direction / Selection of Worker / Fatigued
contra la berma F-ACO-PRE-001
 Incident: 0015, Incidente Voquete #3
Corrective Action: 3

Identificar grupos de "palomos y buhos" en todas las guardias de Operacuiones Mina, con el
fin de mantener un buen control de la operación en trabajo nocturno.
Responsible Person/Department: Aristarco Moreno, Genaro Salas / Operaciones Mina

Implementation Due Date: 31/08/2011

Associated Causal Factor(s) Associated Root Cause(s)

Operador se dormita al ingresar a la

carretera principal en curva y se va Human Performance Difficulty / Work Direction / Selection of Worker / Fatigued
contra la berma

Corrective Action: 4

Refrescamiento de la Política del Sueño y Liderazgo con Coraje, con el fin de mejorar la
actitud de todos los operadores para trabajo en turnos.
Responsible Person/Department: Aristarco Moreno, Genaro Salas / Operaciones Mina

Implementation Due Date: 30/09/2011

Associated Causal Factor(s) Associated Root Cause(s)

Human Performance Difficulty / Management System / Standards, Policies, or Admin.

Operador se dormita al ingresar a la
carretera principal en curva y se va
contra la berma
Controls Not Used / Enforcement NI
Human Performance Difficulty / Management System / Corrective Action / Corrective
action NI
Human Performance Difficulty / Work Direction / Preparation / Pre-job briefing NI
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Human Performance Difficulty / Work Direction / Selection of Worker / Fatigued
Lecciones Aprendidas y observaciones

 La investigación permite observar una serie de

incoherencias entre la declaración del operador y los
hechos.
 Hay varias faltas a las reglas y normas que comprometen
la actitud del operador.
 El operador de volquete debe estar siempre alerta. Si tiene
sueño debe coordinar con su supervisor para su relevo. La
política del sueño es preventiva y debe usarse para
responder en situaciones difíciles.
 El supervisor debe asegurarse de tomar la mayor cantidad
de evidencias para hacer una buena investigación y
deslindar responsabilidades.
 Asegurar una comunicación efectiva (feedback) con los
diferentes equipos en la zona de trabajo.

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