Linfoma no Hodgking

Enrique Núñez
Flavia Oceguera
Enrique Núñez Félix

LINFOMAS
• Neoplasia del sistema reticuloendotelial, diferente
del linfoma de hodgkin
• Varían de acurdo a su agresividad clínica
Curso largo e indolente (Linfoma Folicular)
Alta velocidad e invasividad (L. linfoblastico)
• EE.UU 45,000 casos anualmente
• 4% de todos los CA
• MEX RHNM 2003, 5,818 casos LNH
• 5.43% de los CA
• LNH: H (11ºlugar) M (13º lugar) causa de
muerte
• La mayor incidencia se da en la edad
productiva (90% de los casos) 40-60 años.
 Alteraciones
cromosomicas

Agentes
infecciosos

Sustancias
 T(14;18)(q32;21) Patogénesis de
linfomas
•85% linfomas foliculares
Traslocaciones y
•28% LNH grado intermedio y alto
rearreglos
moleculares Correlación con
tipos específicos
T(11;14)(q13;32)

Resulta en sobre expresión

BCL-L

Localizado Cromosoma 11q1

Linfoma del manto
Control ciclo celular3

T(8q24)
Asociado:
Desregulación: Linfoma Burkitt
C-myc ó
Burkitt like
• Linfoma • Linfoma • Linfoma
burkitt T en gástrico
adulto MALT
Virus Virus Elicobacter
Epsein Bar HTLV-1 pylori
Drogas ó exposiciones a químicos
• Difenilhidantoina
• Radiación
• Quimioterapia
• Radioterapia
Inmunodeficiencia hereditaria:
• Sx. Klinefelter
• Sx. Wiskot Aldrich
• Sx. De inmunodeficiencia común variable

Inmunodeficiencia Adquirida
• Inmunosupresión crónica
• SIDA

Enfermedades Autoinmunes
• Sx. Sjögren
• AR
• LES
 • Estudios de Imagen
Ganglio• linfático
Estudios de laboratorio
Biopsia
Tejido afectado
Mismo
tiempo

Estudios de laboratorio Estudios de Imagen

Determinación
Tejido fresco ó tejido fijado en parafina
•Inmunofenotipo
Exámenes generales • Tele de tórax
• Electroforesis de proteínas • Tac tórax
• Deshidrogenasa láctica (105 a • Tac de abdomen y pelvis
333 UI/L) y B2 microglobulina
(.8-3mg/l)

Otros estudios:
Biopsia de hueso (inicialmente)
Gamagrama Galio 67
• Numerosas clasificaciones, en común tiene predecir el pronostico de
los pacientes
• 1982 se desarrolló «working formulation» sistema de clasificación para
LNH más utilizado.
Clasificación WF para LNH
Grado bajo:
a) Linfoma difuso de linfocitos pequeños
b) Linfoma folicular de células pequeñas hendidas
c) Linfoma folicular mixto

Grado intermedio
d) Linfoma folicular de células grandes
e) Linfoma difuso de células pequeñas hendidas
f) Linfoma difuso mixto
g) Linfoma de células grandes, hendidas o no hendidas.
Grado alto:
h) Linfoma difuso inmunoblástico
i) Linfoma de células pequeñas no hendidas
j) Linfoma linfoblástico
 Neoplasia Linfocitos
«bien diferenciados»

Leucemia linfocítica
crónica
Linfoma de linfocitos pequeños Representan el 4%

Estirpe B y se encuentra
diseminados en el 80% de los
casos al momento del
diagnostico.

Estirpe
Subtipos: B de células pequeñas
folicular
Linfoma folicular T(14:18)(q32,q21)
hendidas (LFCPH), linfoma folicular mixto
(LFM) yDiseminados
el folicular de células grandes
(LFCG)Sobrevida de 8 a 10 años
 Linfoma folicular Grado intermedio
Curso mas agresivo y puede ser
Linfoma Linfoblastico (LL)
de células grandes
curable con quimioterapia
Linfoma de celulas pequeñas
no hendidas (LCPNH)
Poco frecuentes
Linfomas difuso de 7% de LNH
células pequeñas hendidas Puede ser muy agresivo
Predominio
Comprenden alrededor del 9% de Inmunofenotipo T
Diseminación temprana en SNC y sangre
LL relacionado con leucemia aguda linfoblastica
LCPNH relacionado Linfoma de burkitt
↑ curable en niños
Linfoma difuso mixto 1/3 de todos los linfomas
(LDM),linfoma de celulas ↑ frecuentes adultos
grandes (LDCG) y el Quimiosensibles
linfoma inmunoblastico (LI)
1998 Grupo internacional de linfomas (ILSG) propuso
REAL
• Criterios morfológicos
• Inmunológicos
• Genéticos

Elimina la clasificación por grados

Incorpora : 12 tipos de neoplasias de células B y 11 de
células T.

Más reciente la WHO propuso otra utilizando los mismo

principios que la real, salvo por unas modificaciones y
actualizaciones basadas en información reciente.
• Se incluyen 3 tipos de Linfoma folicular (grado 1 a 3)

• Grado 1-2: LFCPH

• Grado 3: LFCG

• Otros linfomas: Linfoma linfoplasmatico, Linfoma esplénico

de células B de la zona marginal, Linfoma tipo MALT.

1. NEOPLASIAS T
2. B y NK
PRECURSORES DE CELULAS T
B
LEUCEMIA /LINFOMA LINFOBLÁSTICO T
DE CELULAS T PERIFERICAS
PERIFERICAS (MADURAS) y NK
(MADURAS)
LEUCEMIA PROLINFOCITICA T
LINFÁTICA CRÓNICA/LINFOMA LINFOCITICO BIEN DIFERENCIADO
LEUCEMIA T DE LINFOCITOS GRANULARES
PROLINFOCITICA
LEUCEMIA DE CELULAS NK AGRESIVA
LINFOMA LINFOPLASMABLASTICO
LEUCEMIA/LINFOMA
LINFOMA ESPLENICOTMARGINAL
ADULTO (HTLV-I)
(LINFOCITOS VELLOSOS)
LINFOMA
LEUCEMIAEXTRANODAL
DE CELULAS NK/T (NASAL)
PELUDAS
LINFOMA ENTEROPATICO
PLASMOCITOMA/MIELOMA
LINFOMA HEPATOESPLENICO
DE ZONA B MARGINAL EXTRANODAL (MALT)
PANICULITIS SUBCUTÁNEA
LINFOMA DE CELULAS DEL MANTO
MICOSIS
LINFOMA FUNGOIDE/SEZARY
FOLICULAR (I, II, III)
LINFOMA ANAPLASICO, TIPO CUTÁNEO
DE ZONA B MARGINAL NODAL PRIMARIO
LINFOMA T
DEPERIFÉRICO
CELULAS B GRANDES DIFUSO
LINFOMA ANGIOINMUNOBLASTICO
BURKITT
LINFOMA ANAPLASICO TIPO SISTEMICO
2/3 de linfomas Etiología infecciosa,
linfadenopatias persistentes, parasitarias, enfermedades
periféricas e indoloras autoinmunes y neoplasias.

Características LNH Enfermedad de

Hodgkin
En general:delGanglio
Infiltración anillo deduro Mas frecuente Menos frecuente
>1cm sin asociación
waldeyer, de ganglios a
infección 4-6ysemanas –
epitrocleares
BIOPSIA
mesentericos--

Sintomas generales: <20% Frecuentes

Fiebre, diaforesis nocturna
y ↓ pesos.
Tos persistente, dolor 20% Más frecuente
torácico, o sin síntomas
pero Rx anormal. Dx. D: Toxoplasmosis , TB
Adenopatía mediastino , mononuclosis infecciosa.
Lesiones cutáneas, masas testiculares, ováricas, mamarias,
tiroidea, lesiones Oseas, etc. El Dx diferencial es mas difícil.

Linfomas
Pocos comunes:

LNH del SNC 1% de todos los linfomas

Linfoma primario de hueso, < 5% (> Linfoma difuso de células

grandes), fémur, pelvis y vertebras.

En contraste

25 al 50% infiltración hepática

Sistema ANN Arbor 1971 desarrollado para establecer la
extensión de la enfermedad (estadio)

Se basa en:

Número de sitios afectados

Presencia o ausencia de síntomas
Índice Internacional de factores pronósticos para LNH
Factores pronósticos:

-Edad >60 años

-Estadio III o IV ( Ann Arbor)
-> 1 sitio extranodal
-Desempeño Físico 2,3 ó 4 (ECOG)
-Elevación de DHL
Categoría de Nº factor Supervivencia a 5
riesgo pronostico años

Bajo 0-1 73%

Intermedio bajo 2 50%
Intermedio alto 3 43%
Alto 4-5 26%
Flavia Oceguera Navarro

TRATAMIENTO
L Bajo Grado E. Localizada E. avanzada
Estadio I-II
L Grado E. Localizada E. avanzada
intermedio
L Grado alto ____
L cutáneos LT, NK: Sx. Sézary Linfoma L cutáneo CB:
Micosis CT *LCF
fungoides periférico *Inmunocitoma
Tx. TACPH L en recaída En primera
remisión
 Monoterapia
. E.
asintomática

Manejo controversial QT combinada

E. sintomática

RT a dosis bajas
Larga historia natural QT+RT de RT corporal
total (RCT)

Ausencia de síntomas

QT vs
Mielodisplacias
observación Txt EIII/IV = 70-80%
Citopenias
en L.F
prolongadas
avanzado tasa completa, SLE
Infecciones son 25% a 5 años
 RC: 50-70%
SLE: similar al
CVP
 INT-α
Rituximab Interferón-α: Qxt ó
Monoterapia en
Anticuerpo
= monodrogaanti CD-
ó terapia
linfomas indolentes
20
asociado a Qxt mantenimiento

En recaída o
En E. FASE II, Asociadose a
refractarios
Rituximabdespués
Iterferón con Qxt prolongación
de Qxt inducción asocia a r= 50%de
(CHOP)= mayor % remisión pero1no
mediana SLE=
esquema agresivo
respuesta
supervivencia
año
L.foliculares

Rdioinmunoconjugados
+ CD 20 = radiación Remisiones
prolongadas,
No y en
recomendable
ionizante a células L. Folicular
más que en vs
QT
blanco. QT+rituximab= más
estudios clínicos
SLESG
SLP,
 SU MANEJO
es prototipo
para resto
de Linfomas
en esta
LDC categoría
G
 Enfermedad
voluminosa: 6
ciclos minimos
 Niños= más
elvada taza de
curación, manejo
Adultos= inferior
similar Leucemia
taza curación
linfoblástica
aguda, L- Burkitt

CHOP+ DOSIS ALTAS METOTREXATE

LL= 56% SLE a 3años
Esquema pediátrico= SLE 40% a 5 años
LCPNH: adultos tratados con esquemas
pediátricos: ciclofosfamida ,Ara-C y MTX
intratecal:50- 65% SLE pero 0-30% en
infiltración de MO
 Segundo tipo más
40% de los LCCB común
Formas
RTcomunes:
WHO= = L. de células
para MF grandes Predomina en
difuso extremidades
-Micosis fungoide
RT con haz de fotones para MF resistente
- Síndrome
Sólo ladepiel
Sésary
es tratada= penetración 5mm Poco frecuentes
Dosis 36Gy toda
Se caracteriza por la pielDe
prolif.
5525%
años =de LC
mujeres
centroblastos centrocitos= infiltrado
Quimioterapia tópica adyuvante
nodular difuso
8-metoxipsoraleno= fotoactivado inhibe
Excelente
síntesis ADN ARN
pronóstico
Supervivencia= 97-100%
MF= INDOLENTE
Quimioterapia paliativa: CHOP ó COP
SS= AGRESIVO:
variante eritrodérmica leucémica con LT
Cabeza cuello
circulantes y tronco, 60
n. cerebriforme y años, sexo
masculino, indolente, supervivencia
linfadenopatía
97% LCF, LZMa L. MALT
Se asocia
Tratamiento similar a LCF

MF= Manchas o placas eritematosas

Altamente radiosensible
circunscritas
30Gy, CHOPqueen
pueden involucrar toda
infiltración
la piel= tumores= invade ganglios
Complicaciones de tratamiento
Riesgo incrementado a desarrollar segundas neoplasias
FR= RT y edad menor a 25 años
Neoplasias= pulmón, cáncer de mama, leucemia, cáncer de
cólon
Riesgo cardiovascular en pacientes con 6 ciclos QT
• Linfoma no Hodgking. Fundamentos de hematología. G.J
Ruiz Arguelles. Editorial Panamericana 4ta edición.

•Linfoma no Hodgkin, Temas de medicina interna,

Universidad católica de chile, Dr.Leonardo Guzmán,
Dr.Mauricio Ocquetau, Julio 2001
http://escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/linfoma.
html

•COMPROMISO MUSCULAR POR LINFOMA NO HODGKIN:

CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DEL TEMA Revista Chilena de
Radiología. Vol. 16 Nº 2, año 2010: 53-58