Conciencia y Coma

Dr. HENRICH SANCHEZ CARRANZA

MEDICO NEURÓLOGO
 OBJETIVOS
• Al finalizar la clase el alumno será capaz de
definir conciencia y sus dos componentes

• El alumno será capaz de realizar una adecuada

exploración de la conciencia

• El alumno será capaz de identificar los

principales síndromes relacionados con el
compromiso de la conciencia.
1.- Introducción
• Conciencia - Definición
– “Conocimiento de uno mismo y del
entorno”
– Awareness (Contenido/Conciencia)
• Habilidad para asimilar contenido
– Arousal (Nivel/Despertar/Vigilia)
• Estado de vigilia en el que un individuo
puede interactuar con el entorno
• Estar consciente = Persona atenta,
• pensante y capaz de decidir
Flemming K, Jones L. Mayo Clinic Neurology Board Review. Clinical Neurology for Initial Certification
and MOC. 1st Edition. Oxford University Press. 2015
1.- Introducción
• Nivel y Contenido son elementos
distintos:

– Despierto y Consciente = Expositor

– No Despierto ni Consciente = Coma
– Despierto pero no Consciente = Estado
Vegetativo

• Flemming K, Jones L. Mayo Clinic Neurology Board Review. Clinical Neurology for Initial Certification
and MOC. 1st Edition. Oxford University Press. 2015
2.- Anatomía
• Contenido =
Proceso cerebral
más difuso.
• Nivel =
Gobernado por el
sistema reticular
activador
ascendente
(SRAA)
– Colección de
núcleos entre el
•
puente y el
Flemming K, Jones L. Mayo Clinic Neurology Board Review. Clinical Neurology for Initial Certification
and MOC. 1st Edition. Oxford University Press. 2015
2.- Anatomía
• Sistema reticular activador
ascendente (SRAA)
– Input
• Aferencias sensoriales somáticas y
especiales de médula y pares craneales
– Output
• Núcleo reticular del tálamo, tracto tegmental
central
• Hipotálamo
• Núcleos del rafe
• Locus Ceruleus
• Flemming K, Jones L. Mayo Clinic Neurology Board Review. Clinical Neurology for Initial Certification
and MOC. 1st Edition. Oxford University Press. 2015
2.- Anatomía
• SRAA = central para
información sensorial
aferente
• N. reticular del tálamo
= Filtro de
información. Permite
concentración en un
estímulo
• Gould D. Neuroanatomy. Board Review Series. 5th Edition. Lippincott williams & Wilkins. 2014
• Flemming K, Jones L. Mayo Clinic Neurology Board Review. Clinical Neurology for Initial Certification
and MOC. 1st Edition. Oxford University Press. 2015
2.- Anatomía
• Locus ceruleus - Noradrenalina

• Gould D. Neuroanatomy. Board Review Series. 5th Edition. Lippincott williams & Wilkins. 2014
2.- Anatomía
• Núcleos del Rafe - Serotonina

• Gould D. Neuroanatomy. Board Review Series. 5th Edition. Lippincott williams & Wilkins. 2014
2.- Anatomía
• Alteración de la conciencia
– Disfunción hemisférica bilateral
• Toxicidad
• Alteración metabólica
• NO Infartos
– Daño del SRAA
• Hemorragias
• Infartos
• Efecto de masa

• Flemming K, Jones L. Mayo Clinic Neurology Board Review. Clinical Neurology for Initial Certification
and MOC. 1st Edition. Oxford University Press. 2015
2.- Anatomía
• Alteración de la conciencia
– Disfunción hemisférica bilateral
• Toxicidad
• Alteración metabólica
• NO Infartos
– Daño del SRAA
• Hemorragias
• Infartos
• Efecto de masa

• Flemming K, Jones L. Mayo Clinic Neurology Board Review. Clinical Neurology for Initial Certification
and MOC. 1st Edition. Oxford University Press. 2015
3.- Evaluación clínica
• Historia clínica
– Familiares
– ¿Cómo fue encontrado?
– ¿Súbito o progresivo?
– Antecedentes
• Medicación
• ¿Psiquiátrico? ¿ Intento de suicidio previo?
• ¿Uso ATB, tuvo fiebre?

• Flemming K, Jones L. Mayo Clinic Neurology Board Review. Clinical Neurology for Initial Certification
and MOC. 1st Edition. Oxford University Press. 2015
3.- Evaluación clínica
• Uso de escalas
– Resta subjetividad a la exploración

• Flemming K, Jones L. Mayo Clinic Neurology Board Review. Clinical Neurology for Initial Certification
and MOC. 1st Edition. Oxford University Press. 2015
3.- Evaluación clínica
• Uso de escalas
– Escala de Coma de Glasgow (15 pts)
• R. motora
• R. ocular
• R. verbal
– Score FOUR (16 pts)
• R. motora
• R. ocular
• Reflejos de tronco encefálico
• Patrón respiratorio
• Flemming K, Jones L. Mayo Clinic Neurology Board Review. Clinical Neurology for Initial Certification
and MOC. 1st Edition. Oxford University Press. 2015
• Jones R. Netter’s Neurology. 1st Edition. Elsevier Saunders. 2012
3.- Evaluación clínica
• Examen general
– Signos de trauma
• Signo de Battle
• Ojos de mapache
– Temperatura
• Hipotermia
– Alcohol
– Barbitúricos
• Hipertermia
– Cocaína
– Tricíclicos
– Salicilatos
• Flemming K, Jones L. Mayo Clinic Neurology Board Review. Clinical Neurology for Initial Certification
and MOC. 1st Edition. Oxford University Press. 2015
3.- Evaluación clínica
• Examen general
– Piel seca
• Barbitúricos
• Anticolinérgicos
– Aliento
• Baño sucio = Uremia
• Fruta dulce = Cetoacidosis
• Pescado = Falla hepática
• Cebolla = Paraldeido
• Ajo = Organofosforados
• Flemming K, Jones L. Mayo Clinic Neurology Board Review. Clinical Neurology for Initial Certification
and MOC. 1st Edition. Oxford University Press. 2015
3.- Evaluación clínica
• Pupilas
– Fijas. Posición media
• Disrupción Simpática, Parasimpática y de la
vía eferente del reflejo pupilar
• Nivel de Lesión: Mesencéfalo
– Infarto
– Herniación transtentorial

• Flemming K, Jones L. Mayo Clinic Neurology Board Review. Clinical Neurology for Initial Certification
and MOC. 1st Edition. Oxford University Press. 2015
3.- Evaluación clínica
• Pupilas
– Pequeñas. Puntiformes. Arreactivas
• Daño via simpática
• Activación parasimpática intacta
• Nivel de Lesión:
– Protuberancia
– Tronco superior = disrupción via simpática del
hipotálamo
• Otros
– Opioides, heroína

• Flemming K, Jones L. Mayo Clinic Neurology Board Review. Clinical Neurology for Initial Certification
and MOC. 1st Edition. Oxford University Press. 2015
3.- Evaluación clínica
• Pupilas
– Midriáticas arreactivas
• Daño de vía parasimpática
• Activación simpática intacta
• Nivel de lesión: Mesencéfalo
– Pobremente reactivas
• Nivel de lesión:
• V. aferente (II) o V. eferente (III)
• Respuesta directa y consensual
– Fija unilateral
• Daño del PCIII por compresión
• Flemming K, Jones L. Mayo Clinic Neurology Board Review. Clinical Neurology for Initial Certification
and MOC. 1st Edition. Oxford University Press. 2015
3.- Evaluación clínica
• Mirada. Desviación.
– Lesión protuberancia o córtex frontal.
– Protuberancia
• Desviación hacia la paresia
• Oculocefálicos no la modifican
– Córtex frontal
• Desviación hacia la lesión (contraria a la
paresia)
• Oculocefálicos la modifican (estructuras
responsables intactas)
• Flemming K, Jones L. Mayo Clinic Neurology Board Review. Clinical Neurology for Initial Certification
and MOC. 1st Edition. Oxford University Press. 2015
3.- Evaluación clínica
• R. Oculocefálicos
– Excluir daño cervical
– Normalmente
• Ojos se mueven en dirección opuesta a la
cabeza. Fijas en un punto del espacio. (ojos
de muñeca)
– Lesión
• Ojos se moveran con la cabeza
– Implica integridad de control horizontal y
vertical de ojos (III, IV, VI) y fascículo
longitudinal medial
• Flemming K, Jones L. Mayo Clinic Neurology Board Review. Clinical Neurology for Initial Certification
and MOC. 1st Edition. Oxford University Press. 2015
3.- Evaluación clínica
• R. Vestíbulo-oculares
– Prueba calórica
– Instilar agua fría en oído 5ml (0-5°)
– Respuesta normal:
• Ojo se desvía hacia el ojo irrigado, aparece
nistagmo con fase rápida hacia el oído
contrario
• “El nistagmo huye del agua fría”
• COWS (Cold-Opposite, Warm-Same)
• Ambos oidos con frío = desviación abajo
• Ambos oídos con caliente = desviación
• arriba
Flemming K, Jones L. Mayo Clinic Neurology Board Review. Clinical Neurology for Initial Certification
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3.- Evaluación clínica
• Movimientos Espontáneos de los Ojos
– Movimiento periódico alternante
• En plano horizontal
• Implica tronco intacto
• Lesión bihemisférica
– Nistagmo de convergencia
• Abducción de ojos con regreso rápido al centro
• Lesión: Mesencéfalo
– Bobbing
• Movimiento rápido hacia abajo, lento hacia arriba
• Lesión: Protuberancia
– Dipping
• Movimiento lento hacia abajo, rápido hacia arriba
• Lesión: Bihemisférica

• Flemming K, Jones L. Mayo Clinic Neurology Board Review. Clinical Neurology for Initial Certification
and MOC. 1st Edition. Oxford University Press. 2015
3.- Evaluación clínica
• Examen Motor
– Decorticación
• Flexión codos, muñecas, dedos
• Lesión por encima del n. rojo
• Interrupción de influencia cortical
• Indemnes
– T. rubroespinal
– T. reticuloespinal
– T. vestíbuloespinal

• Flemming K, Jones L. Mayo Clinic Neurology Board Review. Clinical Neurology for Initial Certification
and MOC. 1st Edition. Oxford University Press. 2015
3.- Evaluación clínica
• Examen Motor
– Descerebración
• Extensión de codos, muñecas, dedos y
pronación
• Lesión debajo del n.rojo
• Interrupción de T. corticospinal, T.
rubroespinal
• Indemnes
– T. Retículoespinal
– T. Vestíbuloespinal

• Flemming K, Jones L. Mayo Clinic Neurology Board Review. Clinical Neurology for Initial Certification
and MOC. 1st Edition. Oxford University Press. 2015
3.- Evaluación clínica
• Examen Motor
– M. inferiores se
extienden en
ambas
respuestas.

• Flemming K, Jones L. Mayo Clinic Neurology Board Review. Clinical Neurology for Initial Certification
and MOC. 1st Edition. Oxford University Press. 2015
3.- Evaluación clínica
• Patrón respiratorio
– Puede verse en VM en modo espontáneo
– Valor localizador no establecido del todo
– Cheyne-Stokes
• Aumento y descenso progresivo con periodo
de apnea
• Crescendo/Decrescendo
• Pobremente localizador
– Hemisferios, tálamo, tronco

• Flemming K, Jones L. Mayo Clinic Neurology Board Review. Clinical Neurology for Initial Certification
and MOC. 1st Edition. Oxford University Press. 2015
 3.- Evaluación clínica

• Flemming K, Jones L. Mayo Clinic Neurology Board Review. Clinical Neurology for Initial Certification and MOC. 1st Edition.
Oxford University Press. 2015
4.- Entidades clínicas
• Muerte encefálica
– Cese permanente e irreversible de
funciones críticas de un organismo como
un todo.
• Regulación neuroendocrina, homeostática,
circulatoria, respiratoria y de conciencia
– Ausencia de reflejos de tronco encefálico

• Demertzi A, Laureys S, Boly M. Coma, Persistent Vegetative States, and Diminished Consciousness.
Encyclopedia of Consciousness (2009), vol. 1, pp. 147-156.
4.- Entidades clínicas
• Coma
– Ausencia de respuesta a estímulos.
– No conciente de si mismo ni del entorno
– Duración >a 1 hora
• Diferencia con síncope o concusión.

• Demertzi A, Laureys S, Boly M. Coma, Persistent Vegetative States, and Diminished Consciousness.
Encyclopedia of Consciousness (2009), vol. 1, pp. 147-156.
4.- Entidades clínicas
• Estado vegetativo
– Disociación entre despertar
(preservado) y la conciencia del
entorno (ausente).
– Recuperan ciclo sueño vigilia.
– Funcion auditiva, motora y visual reflejas.
– No respuestas emocionales adaptadas.

• Demertzi A, Laureys S, Boly M. Coma, Persistent Vegetative States, and Diminished Consciousness.
Encyclopedia of Consciousness (2009), vol. 1, pp. 147-156.
4.- Entidades clínicas
• Estado vegetativo. Criterios clínicos.
1. No evidencia de conciencia de si mismo no
del entorno. Incapacidad para interactuar con
los demás.
2. No evidencia de respuestas sostenidas,
reproducibles y con propósito a un estimulo
visual, auditivo o tactil.
3. No evidencia de comprensión o expresión de
lenguaje.
4. Presencia de ciclos de sueño y vigilia
5. Funciones autonómicas preservadas
6. Incontinencia vesical, rectal
• 7. Demertzi
Reflejos
A, Laureys espinales y craneales
S, Boly M. Coma, Persistent Vegetative States,preservados
and Diminished Consciousness.
Encyclopedia of Consciousness (2009), vol. 1, pp. 147-156.
4.- Entidades clínicas
• Estado vegetativo. Criterios clínicos.
– EV transicion a recuperación o
permanente
• EV Persistente
– > 1 mes
• EV Permanente
– > 1 año post daño traumático
– > 3 meses post daño no traumático (anóxico)
– Chance de recuperacion próximo a 0
– No marcadores individuales de
•
pronóstico
Demertzi A, Laureys S, Boly M. Coma, Persistent Vegetative States, and Diminished Consciousness.
Encyclopedia of Consciousness (2009), vol. 1, pp. 147-156.
4.- Entidades clínicas
• Estado de mínima conciencia
– Pacientes no comunicantes que muestran
signos inconsistentes de respuesta a
estímulos no reflejas en al menos 1 de:
1. Conducta con propósito: Movimiento de
ojos, fijación, sonrisa o llanto, agarrar
objetos, vocalización o gestos.
2. Seguimiento de órdenes simples
3. Respuesta si/no gestual o verbal
4. Verbalización ininteligible
• Demertzi A, Laureys S, Boly M. Coma, Persistent Vegetative States, and Diminished Consciousness.
Encyclopedia of Consciousness (2009), vol. 1, pp. 147-156.
4.- Entidades clínicas
• Sindrome de cautiverio (Locked-in
syndrome)
– Despiertos y concientes sin capacidad de
producir palabras ni movimientos faciales y
de extremidades.
– Criterios
1. Apertura de ojos sostenida
2. Cuadriplejia o cuadriparesia
3. Afonia o hipofonia
4. Comunicación primaria con movimientos
horizontales, verticales o parpadeo
5. Abilidades cognitivas preservadas
• Demertzi A, Laureys S, Boly M. Coma, Persistent Vegetative States, and Diminished Consciousness.
Encyclopedia of Consciousness (2009), vol. 1, pp. 147-156.
4.- Entidades clínicas
• Síndrome de cautiverio (Locked-in
syndrome)
– No trastorno de conciencia, se incluye
porque puede ser confundido con uno
– 3 categorías
• LIS clásico= cuadriplejia, anartria,
comunicación ocular
• LIS incompleto = restos de respuesta
voluntaria adicional a comunicación ocular
• LIS total = Inmobilidad total con conciencia
preservada
• Demertzi A, Laureys S, Boly M. Coma, Persistent Vegetative States, and Diminished Consciousness.
Encyclopedia of Consciousness (2009), vol. 1, pp. 147-156.
4.- Entidades clínicas

• Demertzi A, Laureys S, Boly M. Coma, Persistent Vegetative States, and Diminished Consciousness.
Encyclopedia of Consciousness (2009), vol. 1, pp. 147-156.
Referencias Bibliográficas
1. Prabhakaran S, Ruff I, Bernstein A. Acute Stroke
Intervention. A Systematic Review. JAMA.
2015;313(14):1451-1462
2. Barinagarrementería, F.; Dávila, L.; López, M.;
Marfil, A. Neurologia Escencial. Primera Edición.
Elsevier España 2014
3. Jauch et al. Guidelines for the Early Management
of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke.
Stroke. 2013;44:870–947
4. Flemming K, Jones L. Mayo Clinic Neurology Board
Review. Clinical Neurology for Initial Certification
and MOC. 1st Edition. Oxford University Press.
2015.
GRACIAS