ANTINEOPLÁSICOS E

NUTRIÇÃO PARENTERAL
Noções Básicas de
Farmacoterapêutica e
Manipulação

Ana Beatriz Larangeira Ribeiro

Jean Carlos Brandão Storck
Juliana Soares de Faria Neto
 ANTINEOPLASICOS: CONCEITOS,
HISTORICOS, FISIOLOGIA DO CANCER,
MECANISMOS DE ACAO, DIVISÃO
TUMORAL, DIVISAO DOS AGENTES,
VIAS DE ADMINISTRACAO, ADMINIST.
DE QT, COMPLICAÇÕES, CATETERES,
TOXICIDADES, PRINCIPAIS DROGAS,
NOVAS DROGAS, ANALISE DE
PRESCRICAO, BIOSSEGURANÇA,
PREPARO DAS DROGAS (LOCAL,
DESCARTE, CONTAMINAÇÃO), CAPELA,
RDC 220/04, MERCADO, PESQUISAS,
SOCIEDADE
 NUTRIÇÃO PARENTERAL: CONCEITOS,
HISTORICOS, COMPOSIÇÃO, VIA DE
ADMINISTRACAO, INDICAÇÕES, C.
IND., COMPLICAÇÕES, NPT, NPP, EMN,
CATETERES, ANALISE DE PRESCRIÇAO,
INCOMPATIBILIDADE E ESTABILIDADE,
BIOSSEGURANÇA, PREPARO DAS
DROGAS (LOCAL, CUIDADOS,
ASSEPSIA, ANTISEPSIA,
MONITORAMENTO MICRO, DESCARTE
ETC), SALA LIMPA, CAPELA, RDC 272/98,
MERCADO, SOCIEDADE
Câncer: Conceitos
 Tumor e neoplasia
 Câncer, Carcinogênese e Tumorigênese
 “Imortalidade” e alta multiplicação
“...é uma massa crescente de
células anormais derivadas de
uma única célula normal do
organismo...” (PAGE,1999)
Quimioterápicos: Conceitos
 Terapia antineoplásica;
 Abordagem: localizado
ou sistêmico;
 Objetivo: paliativo ou
curativo;
 Tempo: Adjuvante ou
neoadjuvante.
Célula cancerígena em movimento
Histórico
 Surgimento da doença
 1ª comprovação: 8000 anos a/C
 1ª descrição: 1600 anos a/C (Egito); 600
anos a/C (Índia)
Histórico
 Hipócrates:
deu o nome
que originou a
palavra
 Histórico
 Galeno: referência
por mais de 1000
anos
 Histórico
 Michelangelo:
“a arte imita a
vida”

“La noche”
Histórico
 Século XVIII: O tumor poderia ser curado
com cirurgia
 Hormônios influenciam a doença
 Câncer escrotal em limpadores de chaminé
Histórico
 Século XIX: os perigos do tabaco

Tumor de laringe
Histórico
 Século XIX: surgem a anestesia, a
mastectomia e o raio-X
Histórico
 Século XX: avanços e descoberta da
radioterapia, quimioterapia e cirurgia
Histórico
 Mostardas sulfuradas:
meados da I Guerra;
 II Guerra: Era da
Moderna Quimioterapia
do Câncer
Fisiologia do câncer
Fisiologia do câncer
 Pré-disposição versus gatilho
 Oncogenes: DNA cancerígeno
Fisiologia do câncer
Fisiologia do câncer
 Mutação: proto-oncogene  oncogene
Fisiologia do câncer
 Proteínas anormais
 Taxas alteradas
 Supressão da apoptose
 Angiogênese acentuada
Fisiologia do câncer
 Divisão acelerada
 Fisiologia do câncer
TAMANHO DO TUMOR TEMPO DE DUPLICAÇÃO FRAÇÃO DE
CRESCIMENTO
2 mg 12 hs 100 %
25 mg 0,7 dia 61 %
250 mg 1,2 dia 40 %
750 mg 1,3 dia 25 %
1300 mg 2,7 dias 19 %
5000 mg 7,5 dias 7%
Causas
 Fatores genéticos
 Hábitos
 Ambientais
 Vírus oncogenes .
 Outros

Vírus inserindo material genético em uma célula

Divisão tumoral

Células pequenas
Pulmão
Células não-pequenas

anus Pâncreas I. delgado

reto
Gastrointestinal estômago
cólon
esôfago
fígado Vias biliares
 Cabeça e pescoço
Encéfalo
Cérebro

próstata mama ovário

Trofoblástica
bexiga gestacional
Genital
rim vulva

testículo pênis cérvice endométrio

 Doença de
Leucemias Hodgkin

Hematológico

Linfoma
Mielomas
não-Hodgkin
 Outros tumores

Melanoma Osteossarcoma Partes moles

Mesotelioma Carcinoma Carcinoma Endócrinos

desconhecido Tímico
 Mecanismos de ação dos QT’s
 Alquilação ou quelação de ácidos nucleicos;
 Mimetização de metabólitos da biossíntese
de ácidos nucleicos;
 Reação com DNA;
 Complexação com a Tubulina;
 Ação hormonal
Mecanismos de ação

Alquilação de ácido nucleico Via de ação de antimetabólitos

Divisão dos agentes
Ciclofosfamida
Mostardas
Clorambucila
nitrogenadas
Carmustina
Nitrosuréias
Alquilantes Fotemustina
Sulfonados
Bussulfano
Triazenos Dacarbazina
 Divisão dos agentes

Análogos do
Metotrexato
Ácido Fólico

Gencitabina
Antimetabólitos A. Pirimidinas
Fluorouracil

A. Purinas Fludarabina
 Divisão dos agentes
Bleomicina

Antibióticos Doxorrubicina
Dactinomicina

Compostos de Carboplatina

Platina Cisplatina
 Divisão dos agentes

Alcalóides Vimblastina

da vinca Vincristina

Produtos vegetais Podofilotoxinas Etoposido

Paclitaxel
Taxanos
Docetaxel
Combinação de quimioterápicos
 Eliminação por porcentagem
 Ciclos repetidos

tumor

10%
QT
Combinação de quimioterápicos
 Combate a resistência
 Uso de doses mais baixas
 Associar fármacos com eficácia própria
 Associar fármacos com ações diferentes
 Efeito sinérgico ou aditivo
Administração de quimioterápicos
 Intramuscular
 Subcutânea
 Endovenosa
 Intraperitoneal
 Intravesical
Administração de quimioterápicos
 Oral
 Intratecal
 Intrapleural
 Intra-arterial
 Topicamente
Administração de quimioterápicos
 Volume: tipo de droga
 Tipo de droga: toxicidade, farmacocinética
 Tempo: vai depender do tipo de QT
 Fotossensibilidade
 Vesicantes e irritantes: cuidados na
administração
Administração de QT: oral

 Boa absorção
 não-irritantes ao TGI
 Manusear em CFLV,
paramentado
Administração de QT: EV
 Cuidados especiais
 Mais propensa a acidentes
 “Push”
 Infusão contínua .
Administração de QT: EV
 Complicações
 Atenção especial aos
vesicantes e irritantes;
 Dor;
 Flebite;
 Urticária;
 Eritema e
hiperpigmentação
Complicações
 Vasoespasmo;
 necrose tecidual
secundária;
 Choque
Complicações

Necrose tecidual
Catéteres
 Acesso venoso: QT, soros, antibióticos,
sangue, coleta de sangue
 Dificuldade de punção: fragilidade,
desnutrição, esclerose
 Indicações: fragilidade, tempo prolongado
Catéteres de curta permanência
 QT vesicantes sob
infusão > que 1 Hr
 Infusão contínua
 Membros livres de
“scalps”
 Manutenção de
estabilidade nos
níveis séricos de QT
Catéteres de curta permanência
 Cuidados: infusão contínua, heparinização,
troca de curativo, condições cutâneas,
integridade do catéter
 Intracath® .
Catéteres de longa permanência
 Via segura para longas infusões
 Via para sangue, antibióticos, soro,
nutrição parenteral
 Eliminar traumas
Catéteres de longa permanência
 Port-a-cath®: venoso, arterial, peritoneal,
espinhal
Catéteres de longa permanência
 Totalmente implantado: dispensa cuidados
caseiros e heparinização frequente, <
infecções, não limitam atividades
 Parcialmente implantado: mais durável,
infusão de grandes volumes, dispensa
punção percutânea
Toxicidade
 Hematológica
 Gastrointestinal
 Cardiotoxicidade
 Hepatotoxidade
 Toxicidade pulmonar
 Neurotoxicidade
Toxicidade
 Disfunção reprodutiva
 Nefrotoxicidade
 Toxicidade dermatológica
 Alterações metabólicas
 Reações alérgicas e anafilaxia
 Nova geração de drogas
 Anticorpos monoclonais:
preserva a célula sadia

 Indutores de Apoptose:
ativam o relógio
biológico
 Nova geração de drogas
 Inibidores de Fatores de
Crescimento: inibe o
processo de multiplicação

 Inibidores de Angiogênese:
bloqueio da formação de
vasos Anticorpo atacando célula
cancerígena
Trastuzumab (Herceptin)
 Anticorpo monoclonal
 Atinge o HER2
Trastuzumab (Herceptin)
 Câncer de mama metastático
 Sobrevida de 13 meses
 Resposta tumoral > 15%

Mais dados
Erlotinib (Tacerva)
 Inibidores de Fatores de Crescimento
 Atinge o HER1
 Câncer de pulmão e de pâncreas
 Evolução???????
 Melhora????
 Outros dados??????
Etapas da quimioterapia
 Análise de prescrição e dispensação;
 Preparo ou diluição;
 Controle da qualidade;
 Conservação e transporte.
Análise de prescrição
 Conferência do esquema: drogas, doses,
duração, ciclos
 Conferência da superfície corporal
 Conversão das doses
 Estabelecimento dos veículos
 Conferência de tempo / forma de
administração
Análise de prescrição
 Conferência de medicamentos adjuvantes
 Conferência de incompatibilidades
 Dispensação
Maria José Pereira
48 anos - 60 kg - 1,70 m
Tumor de mama

nº ciclos: 6

Protocolo: FAC
(ciclofosfamida 500 mg/m2 EV D1;
doxorrubicina 50 mg/m2 EV D1; fluorouracil
500 mg/m2 EV D1 e D8 - a cada 21 dias).
Checar esquema
Superfície corporal?????

Converter doses

Determinar veículos e diluentes

Checar tempo de infusão/administração
Checar medicamentos adjuvantes (pré-QT)
Checar incompatibilidades

Dispensação
Preparo das drogas
 Formas orais
 Extemporâneas
 Concentradas
 Diluídas
Preparo das drogas
 Centralizado em área própria
 Câmara de fluxo laminar vertical classe II
 Ambiente calmo,
sem fluxo de ar,
pessoal autorizado
anteparo

grelha

paramentação
 Preparo das drogas
 Paramentação
adequada: macacão,
máscara, gorro,
luva, óculos;
 Troca de luvas cada
30’;
 Papel absorvente
 Preparo das drogas
 Máscara tripla, com
filtro ou escudo
facial;
 Roupa esterilizada;
 Luvas grossas e não
entalcadas
Máscara Tripla
Preparo das drogas
 Não beber, comer ou fumar;
 Evitar movimentos bruscos;
 Refrigerador no local;
 Sala climatizada;
 Luminosidade adequada
Preparo das drogas
 Limpeza diária com álcool 70% (mínimo)
 Semanalmente detergente alcalino e água
 Tempo de espera para início do fluxo e
descontaminação
 Mínimo de material
Preparo das drogas

 Higienização
das mãos:
irgasan,
clorexidine,
álcool
Preparo das drogas
 Gaze umedecida com álcool na abertura de
ampolas
 Diluir ou injetar pelas paredes do frasco
 Atenção as diferenças de pressão
 Optar por conexões luerlock
Controle da qualidade
 Visual: partículas, fragmentos etc.
 Volume
 Componentes
 Etiquetas individuais
Descarte das drogas
 Atenção com agulhas e
seringas;
 Descartar restos de
quimioterápicos dentro
de frascos;
 Atenção a soros, gaze,
algodão etc
Descarte das drogas

Tóxico

Biológico Radioativo
Incompatibilidades
 Carmustina: incompatível
com PVC;
 Cladribina: incompatível
com dextrose;
 Clodronato: só infundir
em dextrose ou salina;
 Epirrubicina: não expor a
luz
Acidentes com QT
 Descarte de vestimentas
 Lavagem da pele ou olhos
 Atendimento médico
 Superfícies contaminadas
 Spill kit
Câmara de Fluxo Laminar Vertical
 Massa contínua de ar ultrafiltrado
 Filtro Absoluto Hepa
 Classe II - tipo B: trabalhos de risco
 Unidades pequenas
Câmara de Fluxo Laminar Vertical

Filtro Hepa aberto

Câmara de Fluxo Laminar Vertical
 Luz UV
 Validação
contínua
 Monitoramento
rotineiro
 Cuidados na
quebra do fluxo
RDC 220/04
 Regulamenta tecnicamente o
funcionamento dos Serviços de Terapia
Antineoplásica;
 Responsabiliza o Farmacêutico da
manipulação de antineoplásicos
Pesquisas e atualidade
 Complexidade da doença
 20 anos: “cura”
 Ultimas décadas: cura de vários canceres
 Até 2015: “cura” p/ mama, próstata, cólon
 Até 2015:  25% na freqüência e  50% na
mortalidade
 Lentidão para outros tipos
Pesquisas e atualidade
 O câncer a nível molecular;
 Projeto Genoma;
 Seleção de ataque a células malignas;
 Conscientização da população
Especialização
 Conhecimentos diversificados;
 SOBRAFO;
 www.sobrafo.com.br
Nutrição Parenteral: Conceitos
 Nutrientes
 Endovenosa
 Desnutrição
 Incapacidade de via oral
“...aquela administrada por via intravenosa,
central ou periférica, sendo uma solução ou
emulsão composta obrigatoriamente de
aminoácidos, carboidratos, vitaminas e
minerais, com ou sem administração diária de
lipídios...”
(portaria 135)
“Solução ou emulsão, composta basicamente
de carboidratos, aminoácidos, lipídeos,
vitaminas e minerais, estéril e apirogênica,
acondicionada em recipiente de vidro ou
plástico, destinada a administração
intravenosa em pacientes desnutridos ou não.”
(portaria 272)
Nutrição Parenteral: Conceitos
 Regime domiciliar ou hospitalar
 Síntese ou manutenção de tecidos
 Adulto e pediátrico
Nutrição Parenteral: Conceitos
 Complicações diversas:
 contaminações microbianas
 instabilidade extrema
 incompatibilidades diversas
 alto custo
 difícil controle
Histórico
Composição
 Sistema 2 em 1:
 Glicose, aminoácidos, micro nutrientes

 Sistema 3 em 1:
 Glicose, aminoácidos, micro nutrientes,
lipídeos
fotos
Composição
 Água
 Macronutrientes
 Micronutrientes
Composição
 Água: maior necessidade
 Adultos: peso e diurese
 Pediátricos: prematuridade e idade pós-
natal
 Repõe o peso
Foto Agua p injeção
Composição
 Aminoácidos: fonte de nitrogênio
 Adultos (10%)
 Pediátricos (10%)
 Insuficiência hepática
 Insuficiência renal
Composição
 AA essenciais:
fenilalanina, leucina,
isoleucina, lisina,
metionina, treonina,
triptofano, valina
Composição
 Lipídios: reserva,
integridade celular
 10, 20 e 30% TCM/TCL
 10, 20 e 30% TCL
 Agente emulsificante
(fosfolípide)
Composição
 Carboidrato: fonte energética
 Glicose: 4 calorias/grama
 Glicose hipertônica 50%
 Glicose hipertônica 70%

Figura glicose
Composição
 Vitaminas
 A, D, E, C, B1, B2, B3, B5, B6, B7, B12
 Vitaminas para adultos e crianças

Figura vitamina
Composição
 Eletrólitos
 Sódio: cloreto, acetato
 Potássio: cloreto, acetato, fosfato
 Cálcio: cloreto, acetato, gluconato
 Fósforo: fosfato ácido de potássio
 Magnésio: sulfato. cloreto

Figura eletrolito
Composição
 Oligoelementos
 Ferro
 Zinco
 Cobre
 Cromo
 Manganês
Figura oligoelemento
 Iodo
Apresentação
 Soluções concentradas
 Emulsões
 Extemporâneos

Figura emulsao
Vias de administração
 Endovenosa
 Periférica ou
central
 Catéter
Incompatibilidades e
estabilidade: vitaminas
 Vitaminas fotossensíveis:
 perda ou diminuição de atividade
 alteração de cor
 oxidação e hidrólise

Foto bolsa
Incompatibilidades e
estabilidade: fósforo e cálcio
 Formação de precipitados
 Sais insolúveis
 Reação fosfato + cálcio

Cristais de fosfato Embolia

de cálcio pulmonar
Incompatibilidades e
estabilidade: fósforo e cálcio
 Fatores
 Teor de Ca e P
 pH > 7: íons mais dissociados

Foto bolsa
Incompatibilidades e
estabilidade: fósforo e cálcio
 Fatores indiretos:
 Teor de Mg: < 12 mEq/L
 Presença de AA: diminui a precipitação
 Diluição: diminui a precipitação
 Temperatura: favorece a precipitação

Foto bolsa
Incompatibilidades e
estabilidade: fósforo e cálcio
 Prevenção:
 Adição de Cisteína 4%
 Uso do Fósforo orgânico

Foto bolsa
Incompatibilidades e
estabilidade: lipídeos
 Separação de fases
 Lipídeos versus Cálcio e Magnésio
 Instabilidade da emulsão

Foto bolsa
Incompatibilidades e estabilidade
 Validade: 24 a 48 hs (RDC 272)
Etapas da nutrição parenteral
 Análise de prescrição
 Assepsia e anti-sepsia
 Preparo da NP
 Controle da qualidade
 Conservação e transporte
Assepsia e anti-sepsia
 Vulnerabilidade microbiana
 Esterilidade dos insumos farmacêuticos
 Assepsia pessoal
 Higienização do ambiente
Assepsia e anti-sepsia: paramentação
 Paramentação adequada: luvas, macacão,
botas, gorro, máscara, óculos
 Materiais apropriados
 Esterilizáveis
Assepsia e anti-sepsia: degermação
 Degermação das mãos e antebraços
 Degermante adequado: clorexidine, álcool 70%
Assepsia e anti-sepsia: degermação
 Garantia do
método
Assepsia e anti-sepsia: higienização
 Higienização do ambiente
 Higienização dos equipamentos
 Higienização dos insumos farmacêuticos:
seringas, agulhas, bolsas, equipos, frascos,
ampolas etc

Figurassssssss
Assepsia e anti-sepsia: higienização
 Higienizante adequado: cloro, formol, sais
metálicos, álcool, etc
 Garantia do método

Figurassssssss
Preparo da NP: Manipulação
 Técnica utilizada: automática versus
manual
Preparo da NP: Manipulação
 Ligar a CFLH
 Conectar equipos, agulhas, bolsas e
seringas
 Automix em bom funcionamento
 Alcoolizar todo o material

Figurassssssss
Preparo da NP: Manipulação
 Troca de luvas freqüentemente
 Evitar tocar nas partes estéreis
 Cuidado com agulhas
 Agilidade
 Atenção

Figurassssssss
Preparo da NP: Manipulação
 Contaminação cruzada:

 materiais exclusivos;
 evitar aerossóis;
 fluxo de materiais;
 campo estéril;
 fluxo de ar livre
 Preparo da NP: Manipulação
 Contaminação microbiológica:

 integridade da CFLH;
 tempo de exposição;
 cumprimento da assepsia e
anti-sepsia
Controle da Qualidade da NP
 Certificação de fornecedores
 Padronização de insumos
 Monitoramento dos processos:
 Temperatura; Figura placas
 Umidade; maos

 Assepsia e anti-sepsia;
 Microbiológico: pessoas, ambiente
Controle da Qualidade da NP
 Rotulagem e verificação da NP:
 Cruzar dados com a prescrição;
 Observar: partículas, precipitação,
separação, coloração, danos à bolsa;
 Verificar volume.
Foto ecram
Controle da Qualidade da NP
 Análise microbiana da NP:
 Alto custo;
 Ensaio imediato;
 Resposta demorada;
 Teste de esterilidade.
Foto BA
Conservação e transporte da NP
 Condições devem ser assépticas
 Faixa de temperatura: 2 e 20ºC
 Processo deve ser validado e monitorado

Foto refrigerador
Sala limpa
 Salas classificadas:
 100: câmara de fluxo laminar
 10.000: sala que envolve a câmara
 100.000: salas de higienização, vestiário,
outras
Fotos sala limpa
Sala Limpa
 Dotadas de purificação de ar:
 Sistema de filtros;
 Fluxo contínuo;
 Estrutura farmacêutica
 Higienização cautelosa
Fotos dos filtros e grelhas
Sala Limpa
 Ambientes controlados fisicamente e
monitorados microbiologicamente
 Validados e certificados
 Resultado: salas altamente assépticas
 Câmara de Fluxo Laminar Horizontal
CFLH
 Massa contínua de ar ultrafiltrado
 Filtro Absoluto Hepa
Câmara de Fluxo Laminar Vertical
 Luz UV Trocar
foto
 Validação
contínua
 Monitoramento
rotineiro
 Cuidados na
quebra do fluxo
RDC 272/98
 Estabelece os requisitos mínimos para a
Terapia de Nutrição Parenteral
 Coloca o Farmacêutico como o responsável
pelo preparo da NP
Especialização
 Exigencia de conhecimentos diversos
 SBNPE
 www.sbnpe.com.br
Referências bibliográficas