EMPIEMA

Ley de Starling:
Q=L x A [(P cap – P pl) – σd(π cap – π pl)]
Q = movimiento de fluido
L = coeficiente de filtración
A = superficie de la membrana
σ = coeficiente de restricción de solutos
P = presión hidrostática

π = presión oncótica
Movimiento de fluidos en la pleura.

Pleura parietal Espacio pleural Pleura visceral

Presión Hidrostática
+ 30 -5 + 24
35 29
6 0

29 29
+ 34 +5 + 34
Presión oncótica
Fisiopatología

 Movimiento neto de líquido desde pleura

parietal hacia cavidad pleural (0,01
mL/Kg/hr).

 Aclaramiento linfático en la pleura parietal

(0,2 mL/Kg/hr) impide acumulación de líquido
en la cavidad.
Definición

 Presencia de pus en el espacio pleural

HISTORIA

 Hipócrates (460-377 AC) realizo la primera

descripción del empiema “Un estado de
fiebre, disnea y aumento de volumen del lado
del tórax afectado con imposibilidad de
acostarse“ TtO DRENAJE.
 La ventana torácica o toracostomía, es
realizada por primera vez por Elloesser en
1935 en el empiema tuberculoso
HISTORIA

 La Decorticación Fowler y Delorme que realizan las

Primeras intervenciones en 1893 y 1894.
 Fue Abrashanoff en 1911 describe la trasposición
muscular intratorácica para cerrar una FBP.
 En 1945 Robinson movilizó el músculo dorsal ancho
para trasponerlo intratorácicamente con objeto de
obliterar una cavidad pleural empiemática
 El Plumbaje fue Pasando por diferentes medios
interviniendo en sus inicios cirujanos como Melchior y
Sprengel en 1916, Kirschner en 1921 y Nissen en 1931
Mecanismos

 La infección llega a la pleura por tres

mecanismos.
 1. por continuidad (60%) pulmón , hígado,
diafragma
 2. por contaminación Directa(35-40%)
procedimientos Qx
 3. por metástasis séptica (1%)
F. Exudativa

 Aumento de la permeabilidad capilar (IL-6,

IL8,TNFα)de la pleura visceral…. Acumulo de
LP Esteril.

 1-3 días
PH: > 7.3
Glucosa > 40 mg/dl
Glp/Gs = > 0,5
DHL: < 1000 UI/L
F. Fibrino Purulenta

 Invasión bacteriana.– daño endotelial –

↓Respuesta Fibrinolitica ---Deposito de
fibrina en espacio pleural -- loculacion.
 Transicional. 4 – 14 días
 PH: < 7.2
 Glucosa < 40
PH↓, G ↓ = DHL ↑
 DHL: > 1000ui/L
 PMN: ↑↑↑
 Células Mesoteliales: ↓↓↓
Fase organizativa

 Aparecen diversos FACTORES DE

CRECIMIENTO
 FC de fibroblastos,
 FC derivado de las plaquetas
 FC transformante beta
 El PH es el mejor parámetro que identifica al
LP infectado (A)
 La glucosa < de 40 mg/dl y la DHL > de 1000
U/l pueden ser alternativas útiles para
identificar el LP infectado
 American College of chest Physicians

 Niveles de riesgo:

DP GRAM/CULTIVO PH RIESGO
Clase 1 < 1CM NEGATIVO DESCONOCIDO MUY BAJO
Clase2 > 1 CM NEGATIVO > 7.2 BAJO
clase 3 > 1/2 TORAX POSITIVO < 7.2 MODERADO
clase 4 PURULENTO ALTO

Clase 1 y 2 : pueden no requerir drenaje pleural (D)

Clase 3 y 4 : se recomienda drenaje (C)
Clase 3 y 4: el drenaje solo parece ser insuficiente (c)
los fibrinoliticos y vats y Qx son tratamientos terapeuticos adicionales
razonables ( C )

Colice GL, Curtis medical and surgical treatment of paraneumonic effusions: an evidence – based guiline. Chest
2000;118:1158-71
Objetivos del Tratamiento
Quirúrgico
 Drenar la colección pleural
 Lograr la reexpansión pulmonar
 Evitar espacio residual
 Disminuir estadía hospitalaria
Manejo del Empiema PLeural

 Punción pleural
 Pleurotomía
 Videotoracoscopía, aseo y drenajes
 Toracotomía, decorticación pleuropulmonar
 Drenaje abierto (fenestración)
 Empiema post- neumonectomía: cierre trans
– esternalesterna.
 Fibrinoliticos
Punción pleural

 Es resolutiva en pocos enfermos y reservada

para pacientes de muy alto riesgo.
 En ocasiones requiere múltiples punciones.
 No hay estudios controlados que comparen la
toracocentesis la y Pleurotomía. .
Toracocentesis

 1962 ATS recomienda punciones repetidas en

empiemas no tuberculoso en fase precoz.
 Storm reporta toracocentésis diaria con
resolución de empiema pleura en 48 de 51
paciente (94%).Thorax1992;47:821-824
 Siete punciones promedio y 31 días de
hospitalización.ThoracCardiovasSurg1999;47:77-81
Dren Pleural

 Empiema en etapas precoces no tabicados.

 Enfermos graves, tóxicos con insuficiencia
respiratoria que posteriormente pueden ser
tratados con otro método quirúrgico.
 Pacientes con fístula broncopleural para
evitar la para broncoaspiración.
Dren pleural

 Pacientes con liquido purulento o turbio/

fluido pleural opaco debe ser colocado dren
toraxico . [B]
 La presencia de organismos identificados por
coloración gram o cultivo para liquido pleual
no purulento indica infeccion pleural y debe
colocarse drenaje toraxico. [B]
 Dren pleural
 El PH del líquido pleural se debe determinar en toda
efusion no purulenta, posiblemente infectadas. [B]
• pH <7.2 requiere drenaje toraxico. [B]
• Las efusiones paraneumonicas que no cumplan
criterios de drenaje toraxico deben ser tratados
solo con antibioticos si el progreso clinico es
bueno.[B]
• El pobre progreso clinico durante el
tratamiento con antibioticos se debe evaluar la
posibilidad de drenaje toraxico. [B]
Dren pleural

 Sigue siendo un tratamiento ideal, si cumple

los objetivos del tratamiento quirúrgico.
 A menudo requiere de hospitalizaciones
prolongadas.
 Idealmente usar drenajes gruesos, y en
ubicación adecuada.
FIBRINOLITICOS

 Estreptoquinasa ayuda el drenaje por el tubo

pleural y ayuda reduce la necesidad de
cirugía, y mejora el tratamiento clínico.
AndreasH. Diacon Am J RespirtCritCareMed vlo 170 p 49 -53, 2004

 La Uroquinasa es efectiva en el tratamiento

del derrame es pleural loculado por la lisis de
la fibrina y no por el por efecto del volumen.
Demosthenes Bouros. .Am J Respirt care Med Vol 159. pp 37 -42,
1999
 MIST-1
(first Multicenter Intrapleural Sepsis
Trial)
 MIST-1
(first Multicenter Intrapleural Sepsis
Trial)
Estudio multicéntrico, doble ciego, randomizado, que
incluyó 454 pacientes con infección pleural, definida por
la presencia de: líquido pleural (LP) purulento, LP con pH
<7,2 con signos de infección, o presencia de bacterias.

Los pacientes se distribuyeron aleatoriamente

en un grupo que recibió SK intrapleural (250000 UI, 2
veces al día, 3 días) y en otro al que se le administró
Placebo.
Conclusión:
La administración intrapleural del streptokinase
no mejora la mortalidad, el indice de cirugías, o el
tiempo de la estancia hospitalaria entre
pacientes con la infección pleural.

En este estudio no se obtienen diferencias

estadísticamente significativas
Conclusión:

Nuestro meta-análisis no apoya el uso rutinario de

la terapia fibrinolótica para todos los pacientes
quiénes requieren el drenaje toracico para el
empiema o las efusiones parapneumonic
complicadas.
Sin embargo, había heterogeneidad
significativa de los efectos del tratamiento
entre los ensayos.
Los pacientes seleccionados pueden obtener
ventaja del tratamiento
DRENAJE PLEURAL Y FIBRINOLITICOS

 No está confirmada su efectividad.

 Se indica en empiemas tabicados de poco
tiempo de evolución o enfermos de muy alto
riesgo.
 Posible utilidad en empiemas postoperatorios
recientes.
 MIST-2

 valorará los posibles beneficios de combinar

DNasa con Alteplasa en la infección pleural,
Teoria:
basado en la hipótesis de que pueden actuar
sinérgicamente (la DNasa reduciendo la
viscosidad y el fibrinolítico rompiendo las
loculaciones
Videotoracoscopia

 Útil en etapas precoces.

 Permite evacuar la pus, realizar
debridamiento y aseo de la cavidad pleural.
 Requiere mas tiempo quirugico que la
toracotomia
Decorticacion pleuroparenquimal

 Indicada en pacientes con engrosamiento

pleural, colecciones tabicadas y en los que
han fracasado modalidades de
tratamiento como pleurotomia y los
fibrinoliticos.
 En ocasiones es el tratamiento inicial.
Decorticacion pleuroparenquimal

 Resecar todo tejido fibrotico (peel) de ambas

pleuras, evacuar el pus y lograr la expansión
pulmonar.
 Es un procedimiento de cirugía mayor con
morbilidad alta y tasa de mortalidad entre 10
– 20 %.
Drenaje abierto (ventana)

 Indicado en empiemas crónicos

 Resección de una parte de 2 o 3 costillas en la
zona mas inferior de la cavidad pleural residual,
queda comunicado el tórax con el medio
ambiente, se evita el tubo pleural.
 Tiempo promedio con este metodo 142 dias.
 La alta mortalidad en el empiema pleural en la I
guerra mundial, ha sido atribuido a la realización del
drenaje abierto en etapas tempranas
Empiema post neumonectomia

 Sin fístula del muñón bronquial.

Pleurotomía
Lavados de arrastre con suero fisiológico
Fenestración, rotación de colgajos,
toracoplastía.
 Con fístula del muñón bronquial. ( 2-13%)
Pleurotomía
Fenestración
Cierre transesternal, rotación de colgajos, toracoplastía.
Empiema postraumatico

 La incidencia de empiema pleural después de

traumatismo torácico es baja.
 el uso de antibióticos profilácticos no
disminuye el riesgo de neumonía y empiema.
 La neumonía es más frecuente en el
traumatismo cerrado
 el empiema es más frecuente en el
traumatismo abierto.
 Pac : 59 casos
 55%: empiema pleural TBC
 28.8 % empiema post Qx
 11.8 % Neumonico
 3.3% traumatico
 95%: drenados con DT (hidroneumotorax)
 Indicacion QX: falta de Rspt al DT
 Conclusion:
• 64% reexpacion pulmonar total
• La FBP no fue limitante para reexpancion
pulmonar
• Tiempo de reexpancion premedio fue 5
meses