Parte IV

 La onda P es la onda inicial del ciclo cardiaco y se considera normal cuando mide menos
de 2.5 mm (0.25 mV) de altura y menos de 0.12 s de longitud (3 cuadros pequeños).

 Esta onda está formada por la superposición de la despolarización de la Aurícula Derecha

(parte inicial) y de la Aurícula Izquierda (parte final).

 El signo más llamativo del crecimiento auricular derecho es una onda P alta, mayor de
2.5 mm (2.5 mV) en inferiores y con un componente inicial en V1 alto, mayor de 1.5 mm.

 El signo más llamativo del crecimiento auricular izquierdo es una onda P ancha,
mayor de 0.12 s o de 3 cuadrados pequeños, con predominio de la parte final negativa en
V1.
 Intervalo PR normal: La medida normal del intervalo PR es mayor de 0.12 y menor
de 0.20 seg, o lo que es lo mismo 120-200 ms.

 Intervalo PR corto: Cuando el intervalo PR es menor de 0.12 seg. Significa

conducción Aurículo-Ventricular acelerada. El ejemplo más claro es el Síndrome de
Wolff-Parkinson-White.
 Signos Electrocardiográficos de preexcitación:
 Onda P sinusal, salvo alteraciones.
 Intervalo PR acortado (menor de 0.12 s).
 Onda Delta.
 QRS ancho, debido a la presencia de la onda Delta.
 A altos grado de preexcitación: QRS similar a bloqueo de rama, y alteraciones de la
repolarización (ST y onda T).

 Intervalo PR largo: Cuando el intervalo PR es mayor de 0.20 seg. Significa

conducción Aurículo-Ventricular enlentecida. Es frecuente en los trastornos del Es
frecuente en los trastornos del Nodo Aurículo-Ventricular (Bloqueos AV de 1° y 2°).
 Dentro de las alteraciones del QRS, las más frecuentes son los Bloqueos de Rama,
que generan un ensanchamiento del QRS.

 Hemibloqueos Anterior y Posterior: No generan ensanchamiento del QRS. Su

principal alteración en el Electrocardiograma son las desviaciones del eje, a la
izquierda en el caso del Hemibloqueo Anterior y a la Derecha en el Caso del
Hemibloqueo posterior.

 Al aumentar la masa muscular del Ventrículo Izquierdo (Hipertrofia ventricular

izquierda) se produce un mayor voltaje de la Onda R en las derivaciones
precordiales izquierdas (V5-V6), y una Onda S profunda en las derivaciones
precordiales derechas (V1-V2).
 Hipertrofia ventricular izquierda:
 Onda R alta en V5-V6 y Onda S profunda en V1 y V2.
 QRS >100 mseg y Deflexión Intrinsecoide >50 mseg o Bloqueo de Rama Izquierda.
 Descenso del ST y Onda T negativa en derivaciones laterales.
 Eje normal o desviado a la Izquierda.
 Onda P ancha o predominantemente negativa en V1.

 Criterio de Sokolow-Lyon: Consiste en medir la profundidad de la onda S en V1 y

sumarle la Onda R en V5 ó V6 (la de mayor voltaje de las dos). Es diagnóstico de HVI si
la suma es mayor de 35mm.

 Criterio de Voltaje de Cornell: Se obtiene de sumar la Onda R de aVL con la Onda S de

V3. Es positivo para HVI si es mayor de 20 mm en mujeres o mayor de 28 mm en
hombres.

 Escala Romhilt-Estes: Es diagnóstico de HVI si es mayor o igual de 5 puntos, y alta

sospecha si es igual a 4.
 Hipertrofia ventricular
derecha:
 Onda R mayor a onda S o
patrón qR en V1-2, V3R y aVR
 Duración del complejo QRS
menor de 0,12s (3 cuadraditos)
y tiempo de activación
ventricular mayor que 0,03s (3/4
de cuadradito) en V1-2 o V3
 Cuando es de larga evolución
puede observarse depresión ST
e inversión de onda T en V1-3.
 Ondas S profundas en V5-6.
 Desviación del eje a la derecha
 Ondas Q y ondas R altas con
depresión del ST y onda T
invertida en DII, III y aVF
 Onda R alta en aVR
 Tromboembolismo pulmonar:
 El Electrocardiograma no es una prueba sensible para el diagnóstico de
Tromboembolismo Pulmonar. En algunos casos aparecen determinadas alteraciones que
aumentan la sospecha y ayudan al diagnóstico, pero incluso en Tromboembolismos
masivos, no siempre están presentes.

 Alteraciones que se pueden encontrar en el EKG de un Tromboembolismo

Pulmonar
 Taquicardia Sinusal u otras arritmias como Flutter Auricular o Fibrilación Auricular.
 Signos de sobrecarga ventricular derecha: Ondas T invertidas de V1 a V4 y patrón qR en
V1.
 Complejo de McGinn-White o Patrón S1Q3T3: Onda S en I, Onda Q y T negativa en III.
 Onda P Pulmonale
 Desviación del Eje a la derecha.
 Descenso del ST secundario a isquemia subendocárdica.
 Bloqueo incompleto o completo de Rama Derecha
 El segmento ST, en condiciones normales, es plano o isoeléctrico, aunque puede
presentar pequeña variaciones menores de 0.5 mm.
 Para valorar su desplazamiento se utiliza como referencia el segmento entre la T del
latido previo y la P del latido analizado (segmento TP previo), en caso de que este no
sea isoeléctrico se utiliza el segmento PR del latido.
 Elevación del segmento ST dentro de la normalidad: Un ligero ascenso del ST (1
a 1.5 mm), ligeramente convexo, con morfología normal, en precordiales derechas, se
puede ver en personas sanas.
 En la vagotonía y la repolarización precoz se puede presentar un ascenso del ST de
1 a 3mm, convexo, sobretodo en derivaciones precordiales.
 Descenso del ST dentro de la normalidad: Se suele ver durante el esfuerzo físico y
suelen presentar un ascenso rápido cruzando la línea isoeléctrica rápidamente
(pendiente ascendente).
 Repolarización precoz:
 El patrón de Repolarización Precoz es un hallazgo del Electrocardiograma (EKG o
ECG), más frecuente en pacientes jóvenes, masculinos y atletas. Su principal
característica es la elevación de punto de unión del QRS con el Segmento ST (Punto
J).
 El Electrocardiograma de Repolarización Precoz se caracteriza por:
 Elevación de la unión del QRS con el ST (Punto J) ≥0.1mV en al menos dos
derivaciones contiguas.
 Presencia de Onda J o empastamiento final del QRS
 Elevación del ST cóncava.
 Ondas T picudas.
 La Cardiopatía Isquémica es la causa más frecuente de elevación o descenso del
Segmento ST. Tanto en los eventos agudos (Ver Síndromes Coronarios Agudos)
como los crónicos, el Electrocardiograma nos facilita el diagnóstico, mostrándonos
cambios, sobre todo en el Segmento ST y la onda T.

 Tipos de Síndromes Coronarios Agudos

 Síndrome Coronario Agudo con elevación del ST también llamado Infarto Agudo del
Miocardio con elevación del ST.
 Síndrome Coronario Agudo sin elevación del ST.
 En ausencia de Bloqueo de Rama Izquierda o Hipertrofia Ventricular Izquierda, es
diagnóstico de IAMEST, la aparición de:
 Elevación del Segmento ST en el punto J en al menos dos derivaciones contiguas, ≥2
mm en hombres o ≥1,5 mm en mujeres en V2-V3 y/o ≥1 mm en otras derivaciones
precordiales contiguas o derivaciones periféricas.
 Fase Aguda del IAMEST
 Ondas T Hiperagudas: Ondas T picudas, ancha y asimétricas. Primera alteración del
Electrocardiograma durante un IAMEST, rara vez se registra.
 Elevación del segmento ST: La alteración más importante del Infarto Agudo,
aparece a los pocos minutos y se observa en las derivaciones más cercanas al daño
miocárdico.

 Fase Evolutiva del IAMEST

 Ondas Q patológicas: Aparece entre las 6 y 9 horas de la oclusión, en las mismas
derivaciones que la elevación del ST. Es un signo electrocardiográfico de necrosis
miocárdica transmural (Ver Q patológica).
 Inversión de las ondas T y normalización del Segmento ST: Después de aparecer
la onda Q, la onda T se aplana y posteriormente se invierte. El Segmento ST
comienza a descender y vuelve a la normalidad tras varios días, aunque en algunos
pacientes pueden presentar una elevación residual.
 Pérdida de onda R: Se produce 12 horas después del Infarto Agudo. Ocurre en las
mismas derivaciones que los eventos anteriores.
 Correlación entre las Paredes del Corazón y las Arterias Coronarias
 La anatomía coronaria es diferente en cada persona. La correlación que se describe
es una generalidad y no una regla.
 Cara Anterior: Irrigada por la Descendente Anterior en toda su extensión.
 Cara Septal: Irrigada por las Ramas Septales de la Descendente Anterior.
 Cara Lateral: Está Irrigada por dos arterias. Las Diagonales provenientes de la DA y
las Obtusas Marginales provenientes de la Circunfleja.
 Cara Inferior: Irrigada por la Descendente Posterior, rama de la Coronaria Derecha
en el 85% de las personas y de la Circunfleja en el 15%.
 Elevación del ST en derivaciones inferiores:
 Valorar la derivación I:
 Elevación del ST en I: Arteria Circunfleja.
 Descenso del ST en I: Coronaria Derecha.

 Comparar el ST de II y III:
 Si está más elevado en II: Arteria Circunfleja.
 Si está más elevado en III: Coronaria Derecha.
 Aneurisma Ventricular: Se observa como una elevación del Segmento ST que
persiste semanas después de un Infarto.
 Hallazgos en el Electrocardiograma:
 Es diagnóstico de isquemia, la aparición de una o de ambas de las siguientes
alteraciones electrocardiográficas, en ausencia de Bloqueo de Rama
Izquierda o Hipertrofia Ventricular Izquierda:
 Nuevo descenso del ST horizontal o con pendiente descendente, mayor o igual de
0.05 mV en dos o más derivaciones contiguas.
 Ondas T negativas en dos o más derivaciones contiguas con R prominentes.
 El hallazgo de las alteraciones transitorias en el EKG, acompañado de síntomas en
reposo, es casi diagnóstico de Síndrome Coronario agudo sin Elevación del ST.
 Sindrome de Brugada:
 Es una enfermedad hereditaria, autosómica dominante. Se caracteriza por una
elevación persistente del Segmento ST en derivaciones precordiales derechas (V1-
V2) y reviste gran relevancia clínica por su asociación a muerte súbita por arritmias
ventriculares.
 En el Síndrome de Brugada podemos encontrar tres tipos de patrones en el EKG, que
pueden variar en el mismo paciente. El Tipo 1 es el único patrón electrocardiográfico
diagnóstico de Síndrome de Brugada.
 Hipercalcemia:
 La Hipercalcemia se define como un incremento en los niveles de calcio en el plasma
mayor de 10.4 mg/dL (2.60 mmol/L o 5.2 mEq/L). La Hipercalcemia puede provocar
cambios en el Electrocardiograma, sobre todo en la duración del segmento ST y
del intervalo QT, debido a alteraciones en la duración del "plateau" del potencial de
acción.
 En la Hipercalcemia, el segmento ST está acortado o ausente y la duración del
intervalo QT corregido (QTc) está disminuida. El intervalo QTc es inversamente
proporcional a los niveles séricos de calcio hasta valores de 16 mg/dL.
 Pericarditis aguda:
 Ante la sospecha de pericarditis aguda es obligatorio realizar un
Electrocardiograma. Aunque no siempre están presentes, las alteraciones del
Electrocardiograma son de gran ayuda en el diagnóstico de la Pericarditis Aguda,
pudiendo observarse a las pocas horas del inicio de los síntomas.
 Hipotermia:
 Digoxina:
 La digoxina es el medicamento más antiguo de la medicina cardiovascular que se
utiliza en la práctica clínica actual. El uso de los digitálicos genera cambios en el
Electrocardiograma a dosis terapéuticas, sobre todo a nivel del segmento ST y de
la onda T.
 Cambios en el EKG por la Digoxina:
 Descenso del ST de forma cóncava, llamado "cubeta digitálica" o "en bigote de
Salvador Dalí".
 Ondas T planas, negativas o isobifásicas.
 Depresión del punto J.
 Intervalo QT acortado.
 Intervalo PR alargado (secundario al tono vagal aumentado).
 Ondas U prominentes.
 Porción terminal de la onda T picuda.
 Hiperpotasemia:
 Se considera Hiperpotasemia a la elevación del Potasio en sangre por encima de 5.5
mEq/L. La Hiperpotasemia normalmente va acompañada de cambios característicos
en el Electrocardiograma, siendo este una herramienta crucial para un rápido
diagnóstico y valoración de la gravedad de la misma.

 Clasificación de la Hiperpotasemia:
 Hiperpotasemia Leve: Potasio sérico entre 5.5 mEq/L y 6.5 mEq/L.
 Hiperpotasemia Moderada: Potasio sérico entre 6.5 mEq/L y 8.0 mEq/L
 Hiperpotasemia Severa: Potasio sérico >8.0 mEq/L
 Hiperpotasemia Leve: Los niveles de Potasio entre 5.5 mEq/L y 6.5 mEq/L se
asocian a alteraciones de la repolarización.
 La primera y más frecuente alteración es el incremento en amplitud de la onda T, que
se vuelve picuda, estrecha, simétrica, "en tienda de campaña". El Intervalo QT puede
ser normal o acortado.
 Hiperpotasemia Moderada: A niveles de Potasio mayores de 6.5 mEq/L se acentúan
las alteraciones en el Electrocardiograma. Aparecen trastornos en todo el Sistema de
Conducción (Aurículas, Nodo AV y Ramas Ventriculares).
 La onda P se aplana, y se ensancha, pudiendo desaparecer. Se prolonga el Intervalo
PR, el QRS se ensancha con morfologías no habituales. La onda T suele continuar
siendo picuda, aunque más ancha.
 Pueden aparecer otros trastornos del Sistema de Conducción, como Bloqueos
Auriculoventriculares de alto grado, alteraciones del Nodo Sinusal o ritmos de la
unión.
 Hiperpotasemia Severa: A niveles de Potasio mayores de 8.0 mEq/L la onda P
desaparece, el QRS se vuelve más ancho, disminuye de amplitud y puede
continuarse con la Onda T, desapareciendo el Segmento ST, formando una onda
ancha sinusoidal.
 Este ritmo, característico de la Hiperpotasemia Severa, es un signo crítico porque
puede ser el preludio de la aparición de Asistolia o de Fibrilación Ventricular si no
recibe tratamiento urgente.
 Hipopotasemia:
 La Hipopotasemia (Hipokaliemia o Hipocaliemia) es uno de los trastornos
electrolíticos más frecuentes en la práctica clínica, se define como la disminución
plasmática del catión Potasio (K+) por debajo de 3.5 mEq/L. Los hallazgos en el EKG
de la hipopotasemia no son tan llamativos, ni son criterios de gravedad como en
la Hiperpotasemia.

 Clasificación de la Hipopotasemia:
 Hipopotasemia leve: Potasio sérico entre 3.0 mEq/L y 3.5 mEq/L. La Hipopotasemia
ligera (entre 3 y 3.5 mEq/L) no suele producir cambios significativos en el
Electrocardiograma.
 Hipopotasemia Moderada: Potasio sérico entre 2.5 mEq/L y 3.0 mEq/L. Con cifras
de potasio sérico menor de 3 mEq/L se produce descenso del segmento
ST con aplanamiento de la onda T y aumento de amplitud de la onda U.
 Hipopotasemia Severa: Potasio sérico menor de 2.5 mEq/L. Existe mayor descenso
del ST, la onda T se vuelve negativa y la onda U se vuelve más prominente.
 La estimulación por Marcapasos Eléctrico se reconoce en el Electrocardiograma como una imagen
vertical, alta y estrecha, denominada espícula. Esta espícula suele tener menos de 2 ms de
duración (medio cuadro chico) y deberá ser seguida por una actividad eléctrica cardiaca (onda P si
la estimulación es auricular, complejo QRS si es ventricular).

 Características de los Electrocardiogramas con Marcapasos según el sitio de estimulación

 Conducción Propia: El marcapasos marcapasos está inhibido por sensar la actividad cardiaca
propia. En el Electrocardiograma se observa conducción propia del paciente, sin espículas de
Marcapasos.
 Estimulación Auricular: Espículas del marcapasos seguidas de ondas P diferentes de la onda P
sinusal. Las ondas P son seguidas del QRS normal (QRS estrecho, si no hay alteración).
 Estimulación de Ventrículo Derecho: Los complejos QRS son similares los del Bloqueo Completo
de Rama Izquierda.
 Aurícula y Ventrículo Derecho: Dos espículas de marcapasos, la primera seguida de onda P y la
otra seguida del QRS ancho con morfología de Bloqueo de Rama Izquierda en V1.
 Estimulación Biventricular (Resincronización Ventricular): El complejo QRS estimulado suele
ser menos ancho que el QRS provocado por la estimulación en ventrículo derecho. El QRS suele
ser positivo en V1 cuando el electrodo de Ventrículo Derecho está ubicardo en el ápex.