OBSTETRICIA

ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
 ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Conjunto de enfermedades proliferativas del trofoblasto
 Mola hidatiforme
 Mola invasora
 Coriocarcinoma
 Tumor del sitio de implantación placentaria
DEFINICIÓN
Se caracteriza por degeneración hidropica de las vellosidades
coriales, con una típica morfología (conglomerado vesicular)
y una actividad biológica exacerbada
HISTORIA
Hipócrates siglo IV AC como hidropesía del útero
Hertz (1940) demostró los requerimientos de Ac Fólico
Li y col.(1956) publican la remisión completa de una pte con
Coriocarcinoma metastático
 ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
FRECUENCIA:América y Europa 1/2000-2500 Emb.
Asia 1/250 Emb
Mola 1/200 Abortos

Coriocarcinoma: Consecutiva a Mola 50%

A Abortos: 28%
A Emb Ortotópico: 17%
A Emb Ectópico: <2%

Mayores de 40 años de edad aumentan las

posibilidades

Incremento del riesgo de E.T.G en posteriores

Embarazos
 ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
MOLA HIDATIFORME
Remeda un verdadero racimo de uvas
La placenta puede estar comprometida en su totalidad (Mola
completa) gralmente sin embrión.
Mola parcial o Embrinada(Compatible con la presencia de un
embrión)
Anatomía patológica:
-Edema de la estroma de las vellosidades
-Alteraciones vasculares con ausencia de vasos sanguíneos y solo
algunos capilares
-Proliferación trofoblastica con hiperplasia del epitelio y presencia
de cel de Langhanes
-La transformación a invasora o a coriocarcinoma depende mas
de su comportamiento biológico que de su histología
MOLA HIDATIFORME
 ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
MOLA HIDATIFORME
Clínica
 Exacerbación de los signos y síntomas gestacionales
 Hemometrorragia (95%)
 Útero Aumentado de tamaño en forma desproporcionada con
respecto a la amenorrea y más resblandecido
 Ovarios > tamaño con hiperreacción luteinica poliquistica
 Ausencia de movimiento y latidos fetales
 Mola toxica (excepcional): Cuadro clínico de toxemia gravídica
 Mola invasora: Infiltra el Miometrio y los vasos sanguíneos

E.T.G no metastasicas E.T.G metastasicas

 HCG muy aumentada con persistencia del agrandamiento
uterino posterior a la evacuación
 ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
MOLA HIDATIFORME
Diagnostico
 Expulsión de tejido vesicular

 Hemorragia genital

 Aumento exagerado del tamaño uterino

 HCG>100.000UI/lts, determinaciones
seriadas(síntesis por las cel de langhens desde los
12 días a 90 días)

 Ecografía
MOLA HIDATIFORME : ECOGRAFÍA
MOLA HIDATIFORME : ECOGRAFÍA
 ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
MOLAS COMPLETAS Y MOLAS PARCIALES
Mola completa histológicamente caracterizada por
a)Proliferación trofoblastica
b)Degeneración hidrópica de las vellosidades coriales
c)Ausencia de vascularización
El Embrión detiene su crecimiento antes de la etapa de
organogénesis por lo cual no se lo identifica como así también
anexos embrionarios ni L.A.
90% cariotipo normal (46XX, excepcionalmente 46XY), por
fertilización de un “Huevo Vació” por un único espermatozoide
de 23 cromosomas
Mola parcial (presenta placenta y feto).Suele existir inflamación
de las vellosidades, aunque en forma parcial y desarrollo lento,
con hiperplasia trofoblastica en su capa sincicial y cariotipo
triploide. Frecuente muerte fetal durante el 1°trimestre siendo
rara la presencia de fetos vivos que muestran retraso en el
desarrollo y anomalías cromosómicas
 ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
MOLA HIDATIFORME
Tratamiento
 Gestación <3meses dilatación cervical y raspado con
succión

 Gestación >3meses: inducción con ocitócicos y luego

evacuación instrumental

 Histerectomía

 Estudio Anatomo-patológico del material

MOLA HIDATIFORME : EVACUACIÓN
 ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
MOLA HIDATIFORME
Seguimiento

a) Subunidad B HCG por RIA semanal hasta su

negativización remisión espontánea (80%) con
molas completas
b) Negativizacines mensuales por 6 meses y
bimestrales hasta cumplir el año de negatividad.
Administrar AO.
c) Rx de Tórax al inicio
d) Examen ginecológico cada 3 meses durante 1 año
 ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
ENF. TROFOBLASTICA PERSISTENTE Y METASTASICA
Precedida de un embarazo molar diagnosticado (50%)
Comprende Enfermedad trofoblastica persistente
-Mola retenida
-Mola invasora (Corioadenoma destruens)
-Enfermedad trofoblastica metastasica (Coriocarcinoma)
CORIOCARCINOMA:
Compuesto exclusivamente d elementos trofoblasticos (Del cito
y sinciotrofoblasto con características anaplasicas y de atipía)
Presenta fenómenos de necrobiosis, compromiso miometrial de
diferente intensidad y rápida diseminación sistémica
Clínica
Ubicación genital similar a la Mola
Variedad metastasica: Vagina(ulceras, hematomas y
hemorragias; pulmonar (tos y hemoptisis); SNC
(Compromiso neurológico variable), etc
MOLA DESTRUENS
CORIOCARCINOMA
CORIOCARCINOMA
 ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Clasificación(FIGO, 1982)

 Estadio I: Títulos de subunidad B HCG elevados y

enfermedad limitada la útero (75% corresponde a
mola invasora; 25% Coriocarcinoma)
 Estadio II: Compromiso de vagina u órganos
pelvianos (50% corresponde a Coriocarcinoma)
 Estadio III: Compromiso pulmonar, con o sin
extensión al tracto genital
 Estadio IV: Metástasis en otros órganos (Cerebro,
Bazo, Hígado, Intestino, Riñón)
 ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Clasificación clínico pronostica
ETG no metastasica
• Mola Hidatiforme
• Mola Persistente
• Mola Invasora
• Coriocarcinoma limitado al útero

ETG Metastasica bajo riesgo(Pronostico favorable)

• B HCG serica < 40.000UI/ml o 100.000UI en orina de 24hs
• Sintomas < de 4 meses
• Sin quimioterapia previa
• Sin Mts en cerebro o hígado
• Antecedentes de Aborto, Éctopico o Mola Hidatiforme
 ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
ETG metastasica de alto riesgo(pronostico desfavorable)
• Títulos > de B HCG
• Síntomas>4 meses
• Quimioterapia previa
• Mts Cerebrales o Hepáticas
• Antecedentes de embarazo de termino

Posteriormente se agregaron el diagnostico etiológico de

coriocarcinoma o tumor del sitio de implantación
placentaria y el lapso > de los 4 meses entre el fin del
embarazo y la aparición del tumor
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ETG Metastasica(Clasificación de la OMS)

 Bajo
 Medio
 Alto

Puntaje <=4: Bajo riesgo

Puntaje de 5-7: Riesgo medio
Puntaje =>8: Alto riesgo
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ETG metastasica (Sist. De puntaje de OMS)
PUNTUACION
FACTORES 0 1 2 4
PRONOSTICOS
EDAD <=39 >39

EMBARAZO HUEVO ABORTO A TERMINO

PREVIO MUERTO
MESES DEL 4 4-6 7-12 12
ULTIMO EMB.
HCG( UI/Lt) 1000 1000-10.000 10.000-100.000 1.000.000

ABO (MUJER x 0 XA
HOMBRE) AX0
TUMOR + GRANDE 3-5cm 5cm

ZONA DE MTS BAZO Y GI CEREBRO

RIÑON HÍGADO
N° DE MTS 1-4 4-8 8

QUIMIOTERAPIA AGENTE 2O+

PREVIA UNICO AGENTES
 ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
ETG no metastasica persistente
Tratamiento : MTX 1mg/Kg/IM días 1-3-5-7
Leucovorina 0.1mg/Kg/IM días 2-4-6-8
Se repite intervalos de 14 días(ventana de 7 días)
Alternativa por hepatopatía: Actinomicina D 10-12mcg/Kg/IM
por 5 días
Se repite intervalos de 12 días(Ventana de 7 días)
Efectos Adversos de MTX: Mucositis
El Tto debe realizarse hasta la negativización de la B HCG (3
títulos normales semanales consecutivos).Si los títulos se
elevan o permanecen constantes luego de 2 cursos de
quimioterapia, evaluar un fármaco alternativo
Evidencia de metástasis: Modificar el esquema terapéutico
Supervivencia del 100%
Quimioterapia de 2°línea necesaria en un 33% pte
 ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
ETG metastasica de bajo riesgo y buen pronostico
TRATAMIENTO

El mismo que para la ETG no metastasica

Si hay resistencia al MTX, o desarrolla nueva metástasis no

negativiza luego de 5 cursos Actinomicina D

Si hay resistencia a ambos fármacos MAC

Persistencia de titulo elevado de B HCG por focos uterinos no

diagnosticados, sin deseo de fertilidad Histerectomía
 ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
ETG metastasica de alto riesgo y pronostico
desfavorable
Tratamiento
Se recomienda utilización de múltiples agentes n combinación.
La presencia de metástasis hepática es de peor pronostico que la
cerebral ya que suelen estar acompañadas de metástasis
generalizadas

Opciones:
1) MAC III MTX 1mg/kg/d IM días 1-3-5-7
Ac Folincico 01mg/Kg/d IM días 2-4-6-8
Actinomicina D 12mcg/Kg/d durante 5d
Ciclofosfamida 3mg/Kg/d durante 5d
Se repite cada 14 días(ventana de 7 días)
 ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
ETG metastasica de alto riesgo y pronostico desfavorable
Tratamiento
 EMA CO
Ciclo primero:
Día 1 :Etopósido 100mg/m2
MTX 100mg/m2 IV en bolo+200 mg
Actinomicina D 0.5 mg/m2
Día 2: Etopósido 100mg/m2
Actinomicina D 0.5mg/m2
Ac Folinico 15mg IM
Ciclo segundo:
Día 8: Vincristina 1mg/m2
Ciclofosfamida 600mg/m2
Si estas 2 opciones fallan se utilizaran otros citostaticos para tratar la
enfermedad recurrente, los esquemas de quimioterapia con densidad e
intensidad de dosis, utilizando factores estimulantes de colonias de
granulosito o transplante antólogo de medula ósea
 ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO DE
IMPLANTACIÖN PLACENTARIA
Es infrecuente, con alta capacidad metastasica
Presenta infiltración monuclear uterina y de vasos
sanguíneos y presencia ocasional de células gigantes
multinucleadas
Síntoma habitual Hemometrorragia
La subunidad B HCG no presenta títulos elevados por lo
que no es útil como marcador de diagnostico o de
predicción
Raspado uterino evacuador
Histerectomía (Indicación terapéutica)
No se han obtenidos resultados favorables con
quimioterapia como en el resto de las ETG