MIOMAS

UTERINOS
LEIOMIOMAS

 Neoplasias
benignas compuestas
de músculo liso que nacen
generalmente del miometrio.
 Sinónimos: miomas, fibromas.
LEIOMIOMAS
 Tumores pélvicos benignos más
frecuentes en mujeres.
Prevalencia: 20-25%
 Histológicamente hasta 70%.
 27% de hospitalizaciones de orden
ginecológico
 Pueden inducir síntomas muy
diversos.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Son tumores
MACROSCOPICAMENTE expuestos a la
•Masas redondas, blanco aperlado, hipoperfusión e
firmes, consistencia coriácea. isquemia.
•6 – 7 tumores.
•Rodeados de tejido conjuntivo. La apariencia puede cambiar si
el tejido muscular es sustituído
por elementos DEGENERATIVOS
HISTOLOGICAMENTE •Hialinas
•Calcificadas
•Células de músculo liso alargadas. •Quísticas
•Actividad mitótica rara-- •Mixoides
*Leiomiosarcomas* •Cárneas o rojas
•grasas
CITOGENÉTICA

 Cada leiomioma se origina de un miocito progenitor.

 Defectos en los cromosomas 6, 7, 12 y 14.
Con menos frecuencia: X, 1, 3, 10, 13.

PERO LA PRINCIPAL ETIOLOGÍA ES:

HORMONAL
SON TUMORES SENSIBLES A ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA

Por lo tanto son más comunes en:

 Años reproductivos

X ✓ X
Los Leiomiomas…
 Creanun ambiente SITUACIONES QUE PROMUEVEN
UNA EXPOSICIÓN SOSTENIDA A
hiperestrogénico. ESTRÓGENOS

 Contienenmayor
densidad de receptores
estrogénicos.
 Mayor concentración de
aromatasa de citrocromo
P450
 CUADRO
EN CUANTO A LOS PROGESTÁGENOS…
 Se han observado efectos tanto estimulantes como
inhibidores.

 Los progestágenos exógenos limitan el crecimiento de

los leiomiomas (medroxiprogesterona).

 Cuando se administran progestágenos y agonistas de

GnRH los leiomiomas crecen.
 FACTORES DE RIESGO
 Durante
la edad fértil el riesgo
EDAD Y PARIDAD: aumenta con la edad.
 Mujeresque dan a luz a edad
temprana, las que tienen mayor
paridad o con embarazo reciente
tienen menor incidencia.
 Elriesgo de miomas aumenta con
la menarca temprana.
 El
riesgo disminuye de 70 a 90% en
postmenopáusicas.
 ETNICIDAD: ANTICONCEPTIVOS ORALES y
TERAPIA DE REEMPLAZO
 Sonmás comunes en mujeres
de raza negra (3-9 veces más HORMONAL:
frecuente).
• Parecen no tener una
 Crecimiento más acelerado. relación definitiva.
FACTORES HORMONALES PESO:
ENDÓGENOS:
 Laobesidad incrementa el
riesgo de leiomiomas por la
 Menarca temprana (10 conversión de andrógenos
años) aumenta el riesgo. a estrógenos débiles.

 Miomas poco numerosos y  IMC > 30

de menor tamaño en
mujeres postmenopáusicas
por niveles de estrógenos
bajos.
 DIETA: HISTORIA FAMILIAR:
 Poca evidencia.  Losfamiliares de primer
 Carnes rojasy jamón grado de pacientes con
incrementan incidencia, miomas tienen 2.5 veces
vegetales lo disminuyen. más riesgo.

EJERCICIO:
 Los
atletas tienen 40%
menos riesgo que mujeres
sedentarias.
 TABAQUISMO:

 El tabaquismo disminuye el riesgo de miomas.

 Disminuciónde la conversión de andrógenos a estrona,
secundaria a inhibición de la aromatasa por la nicotina.
CLASIFICACIÓN
 Según su sitio y dirección de su crecimiento.

Sociedad Europea de Histeroscopía

• Tipo O: Por completo dentro de la cavidad uterina
• Tipo 1: Menos de la mitad está dentro del miometrio
• Tipo 2: Mas de la mitad está dentro del miometrio
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 La mayor parte de las mujeres cursa asintomática.
Síntomas comunes de leiomionas incluyen:
- Menorragia Entre mas profundo se encuentre el
leiomioma más sintomas va a provocar.
- Dolor
Sintomatología aguda:
- Presión abdominal • Torsión de leiomioma pediculado
• Retención aguda de orina
- Infecundidad • Tromboembolia de venas profundas
• Hemorragia intraperitoneal
 Síntoma más frecuente (30%).
 Suele asumir la forma de menorragia
 Los tumores voluminosos hacen presión y comprimen el
sistema venoso del útero, lo que hace que se dilaten las
venas dentro del miometrio y endometrio…
 Tumores intramurales, subserosos y submucosos
tienen la misma propensión a ocasionar menorragia
 Los miomas subserosos son los más
relacionados con este síntoma.
 La presión pélvica aparece cuando el
útero incrementa de tamaño y ejerce
presión sobre órganos adyacentes.
 Útero agrandado:
 Sensación compresiva
 Polaquiuria
 Incontinencia
 Estreñimiento
 Hidronefrosis
 No es un síntoma frecuente.
 Manifiesto si el mioma está en
fase de degeneración o se prolapsó
TX:
• Analgésicos, antipiréticos
• Antibióticos de amplio espectro-- *Endometritis*
• Mejoría en 24-48 Hrs.
• 2-3% de los casos de infecundidad.
Los miomas subserosos tienden a producir mayor disfunciónm
reproductiva por:
 Alteración del contorno endometrial
 Inflamación endometrial y cambios vasculares
 Agrandamiento y deformidad de útero.
 Contractilidad uterina alterada
 Persistencia de sangrado
 Obstruir trompas.
El índice de aborto aumenta conforme lo hace el número de leiomiomas
 •Producción excesiva de EPO por los riñones y
Síndrome de leiomiomas
eritrocitosis miomatosa •Mejoría tras histerectomía

Seudosíndrome de •Mejoría del cuadro tras histerectomía

Meigs
Diagnóstico
Clínico:
- Exploración bimanual
- Útero aumentado de
tamaño
- Contornos irregulares

*Siempre solicitar HCG*

Imagen:
1. Ultrasonido vaginal (95-100% de sensibilidad).
- Estructuras hipoecoicas o hiperecoicas, dependiendo de la
proporción: Músculo liso/tejido conjuntivo, y si está en
degeneración.

Calcificación Degeneración Quística

•Hiperecoica •Hipoecoica
•Reborde alrededor del tumor o •De pared lisa, redondas y de
dispersas en toda la masa. tamaño irregular pero en general
pequeñas.
Imagen:
1. Ultrasonido vaginal

- Si la masa pélvica se acompaña de menorragia, dismenorrea, o

infecundidad…
Estudiar la cavidad endometrial
• Leiomiomas submucosos
• Pólipos endometriales
• Anomalías congénitas
• Sinequias
Imagen:
2. Ecografía con infusión de solución salina
3. Histerosalpingograma
4. Doppler color
Distribución vascular característica
• Leiomioma extrauterino-- *masas pélvicas*
• Leiomioma submucoso -- *pólipo endocervical,
adenomiosis*
5. REM
TRATAMIENTO
Debe adaptarse a:
• Tamaño y localización de los tumores
El tratamiento ideal satisface
• Edad de la paciente 4 OBJETIVOS:
•Alivio de signos y síntomas
• Síntomas •Reducción sostenida del
• Deseo de fertilidad tamaño de los leiomiomas
•Mantenimiento de la
• Acceso al tratamiento fertilidad, si se desea
•Evitar el daño
• Experiencia del médico
FARMACOTERAPIA
¿SE CONSERVA
TRATAMIENTO DESCRIPCIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS
LA FERTILIDAD?

 Disminuye  A largo plazo: mayor costo

Agonistas de la  Tx Preop hemorragia  Síntomas menopáusicos y Depende del
Hormona Liberadora  Disminuye tamaño  Tiempo pérdida ósea procedimiento
de Gonadotropina  Perimenopausia operatorio  Riesgo de recurrencia con subsiguiente
 Recuperación miomectomía
FARMACOTERAPIA
¿SE CONSERVA
TRATAMIENTO DESCRIPCIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS
LA FERTILIDAD?

 Tx más eficaz
 Tx del sangrado
Sistema Intrauterino para disminuir
uterino anormal  Hemorragia uterina irregular
liberador de hemorragia Si, si se
por la  Aumento del riesgo de
Levonorgestrel  Disminuye el suspende
estabilización del expulsión del dispositivo
(Mirena) volumen de las
endometrio
tumoraciones
FARMACOTERAPIA
¿SE CONSERVA
TRATAMIENTO DESCRIPCIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS
LA FERTILIDAD?

 Reduce el dolor  No disminuye el volumen de

 Antiinflamatorios
AINES  Reduce la los miomas Si
 Inhibidores de PG
hemorragia  Efectos adversos GI
FARMACOTERAPIA
¿SE CONSERVA
TRATAMIENTO DESCRIPCIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS
LA FERTILIDAD?

 Tx Sangrado
uterino anormal,  Reduce la  No disminuye el volumen de Si, si se
ACOS
por estabilización hemorragia los miomas suspende
del endometrio
FARMACOTERAPIA
¿SE CONSERVA
TRATAMIENTO DESCRIPCIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS
LA FERTILIDAD?

 Reduce la hemorragia  Cefalea

Moduladores  Tiempo Qx  Sensibilidad en los senos
Depende del
selectivos del  Tx Preop  Recuperación  Cambios en el
procedimiento
receptor de  Perimenopausia  No asociado con efectos endometrio
siguiente
progesterona adversos  Riesgo de recurrencia con
hipoestrogénicos miomectomía
FARMACOTERAPIA
¿SE CONSERVA
TRATAMIENTO DESCRIPCIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS
LA FERTILIDAD?

 No reduce el tamaño del

 Terapia mioma
Ácido tranexámico  Reduce la hemorragia Si
antifibrinolítica  Contraindicaciones
médicas
TERAPIA QUIRÚRGICA
¿SE CONSERVA
TRATAMIENTO DESCRIPCIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS
LA FERTILIDAD?

 Tx definitivo en quienes  Transabdominal: riesgos

 Extracción
no desean fertilidad (infección, dolor, fiebre,
quirúrgica del
 Transvaginal y hemorragia, tiempo de
útero
Histerectomía laparoscópica asociada a recuperación) No
(transabdominal,
disminución del dolor,  Laparoscópica: riesgo de
transvaginal,
hemorragia y tiempo de diseminación iatrogénica
laparoscópica)
recuperación de tejido
TERAPIA QUIRÚRGICA
¿SE CONSERVA
TRATAMIENTO DESCRIPCIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS
LA FERTILIDAD?

 Menstruación pesada
Cirugía de  Destrucción in
 Enfoque no invasivo  Dolor por irritación del
ultrasonido situ por ondas
 Menor tiempo de nervio ciático Desconocido
focalizada guiada ultrasónicas de
recuperación  Mayor tasa de
por REM alta intensidad
reintervención
TERAPIA QUIRÚRGICA
¿SE CONSERVA
TRATAMIENTO DESCRIPCIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS
LA FERTILIDAD?

 Extirpación
 Resolución de síntomas
quirúrgica o  Recurrencia de 15-30% a
Miomectomía con preservación de la Si
endoscópica de los cinco años
fertilidad
tumores
MIOMECTOMÍA ABIERTA
• Técnica de elección para mujeres con múltiples miomas o úteros
aumentados de tamaño.
• Alta incidencia de adherencias.

MIOMECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
• Menos dolor, estancia intrahospitalaria y tiempo de recuperación.
• Menos adherencias
• Tazas de embarazos desde 20 hasta 81%

MIOMECTOMÍA HISTEROSCÓPICA
• Para miomas submucosos.
• Pueden utilizarse instrumentos como tijeras, técnicas de electrocirugía
mono o bipolar, morceladores, láser, etc.
• Tasa de embarazos: 81%
TERAPIA QUIRÚRGICA
¿SE CONSERVA
TRATAMIENTO DESCRIPCIÓN VENTAJAS DESVENTAJAS
LA FERTILIDAD?

 Procedimiento
 Tasa de recidiva >17% a
radiológico  Minimamente invasiva
Embolización de la los 30 meses
intervencionista  Evita la cirugía Desconocido
arteria uterina  Síndrome
para ocluir las  Hospitalización corta
postembolización
arterias uterinas
EMBOLIZACIÓN DE LAS ARTERIAS UTERINAS

• Consiste en la inyección intravascular de agentes

esclerosantes (alcohol polivinílico PVA).

• Esto produce una degeneración aguda de los

miomas por obstrucción de los vasos que irrigan a
los miomas.

• Puede ser doloroso y en ocasiones causar

infecciones pélvicas importantes.

• Actualmente NO SE RECOMIENDA para mujeres

que deseen conservar o mejorar su fertilidad.
 OPCIONES DE TRATAMIENTO RECOMENDADAS PARA FIBROMAS
UTERINOS

CARACTERÍSTICAS DE LA PACIENTE OPCIONES DE TRATAMIENTO

Mujeres asintomáticas Vigilancia clínica
Mujeres infértiles con la cavidad uterina distorsionada (es decir,
Miomectomía
fibromas submucosales) que desean fertilidad futura
Mujeres sintomáticas que desean fecundidad futura Tratamiento médico o miomectomía
• Tratamiento médico
Mujeres sintomáticas que no desean fecundidad futura pero que • Miomectomía
desean preservar el útero • Embolización de la arteria uterina
• Cirugía de usg enfocado por REM
Mujeres sintomáticas que desean tratamiento definitivo y no Histerectomía por abordaje menos invasivo
desean fecundidad futura posible