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CONVULSIONES

FEBRILES
Concepto
Criterios diagnósticos aceptados:

 Convulsión asociada a una temperatura superior a 38ºC


 Niño entre 3m-6 años.
 Ausencia de infección o inflamación del SNC.
 Ausencia de anormalidad metabólica que pueda producir
convulsiones.
 No historia previa de convulsiones afebriles.
Epidemiología
 Trastorno convulsivo infantil más frecuente :
o 2-5% de los <6 años
o Pico de incidencia entre los 12 -18 meses
• Mayor incidencia en varones que en mujeres (1,6:1)
Etiología y Fisiopatología
El principal factor determinante es la predisposición genética.

La fiebre es el factor desencadenante que siempre está presente, que actúa


sobre un cerebro inmaduro, en unos límites de edad concretos, en el que
pueden influir otros factores no bien delimitados.

• Factores genéticos
• Fiebre
• Edad
• Infecciones
• Vacunas
• Factores predisponentes
Etiología y Fisiopatología
• Susceptibilidad genética:

• Las CF tienden a ser un trastorno familiar:


• Frecuencia mayor en los padres y hermanos de niños afectos de CF (10-
20%)que en la población normal.
• Tasa de concordancia entre gemelos monocigóticos del 56% vs 14% en
dicigóticos.
•Identificación de diferentes loci vinculados a las CF
•Crisis febriles plus (CF+)
• Síndrome de epilepsia generalizada con convulsiones febriles, con
tendencia a la agregación familiar.
• El fenotipo más carácterístico: niños que tienen CF en la infancia,
generalmente atípicas, que continúan por encima delos 6 años o se
asocian a convulsiones tónico-clónicas afebriles o a otro tipo de
convulsiones.
• La epilepsia típicamente remite en la adolescencia
Etiología y Fisiopatología
 Fiebre
 Infecciones:
 Con mayor frecuencia se asocian a infecciones víricas
 La más frecuente : HHV-6
 Vacunación:
 DTP y Triple vírica
 El riesgo absoluto es pequeño
 El riesgo de CF dependerá del preparado vacunal que se
administre y de cuándo la vacuna es administrada.
 Edad: las CF sólo se producen en un rango de edad bien definido
 Factores predisponentes:exposición prenatal a nicotina,
ferropenia.
Clasificación
SIMPLES 70% COMPLEJAS

Generalizadas Focales
o
Duración < 15 minutos Duración >15 minutos
o
No recurrencia en 24h Recurrencia en 24 h
o
Anomalía neurológica
posterior

Importancia por diferente pronóstico


Clínica
 Pico de edad más frecuente entre 12-18 meses

 La mayoría de veces aparece en el primer día de enfermedad o


como primera manifestación de enfermedad.

 CF simples: las más comunes son las tónico-clónicas generalizadas ,


con una duración generalmente entre 4-5 minutos, seguidas de un
periodo postictal .

 CF complejas: Generalmente ocurre en niños más pequeños y con


más probabilidad con alteraciones en el desarrollo.

 Estatus epiléptico: crisis continua o intermitente pero sin


recuperación neurológica entre los episodios y durante un periodo de
30 minutos o más.
Diagnóstico

Anamnesis
 El diagnóstico es clínico +
Expl. Fisica
Anamnesis
Mientras se trata la convulsión, otra persona deberá realizar la
historia clínica rápida a los familiares.

 ¿Tiene fiebre?
 ¿Es la primera convulsión?
 ¿Tiene alguna enfermedad neurológica?
 ¿Ha podido existir algún factor precipitante de la crisis que no sea la
fiebre?
 Características y duración de la convulsión
 ¿Vacunación reciente?
Exploración Física
 Valoración estado general (nivel de conciencia).

 Signos vitales.

 Expl. general: en cuanto sea posible.

 Expl. Neurológica:
 Signos de infección intracraneal
Signos de focalidad neurológica
Expl. Complementarias (I)
En función de la sospecha etiológica y de las manifestaciones clínicas

 PUNCIÓN LUMBAR

 25% de las meningitis debutan con convulsiones


 Probabilidad de que un niño con fiebre y convulsión pueda tener
meningitis: 0,23%
Expl. Complementarias (II)
INDICACIONES PARA REALIZAR PL EN CFS( AAP):
• Convulsión febril y síntomas/signos/hallazgos clínicos que sugieran
meningitis o infección intracraneal.

• Entre los 6-12 m considerar PL en los niños que no estén correctamente


vacunados de Hib o neumococo o cuando no se pueda conocer estado
de vacunación.

• Considerar en los niños con fiebre y CF que hayan sido previamente


tratados con ATB.

OTRAS INDICACIONES PARA REALIZAR PL

• Valorar PL si CF en el 2º día de la enfermedad.

• Valorar PL en caso de status epiléptico.

• Si CF complejas, focales, recurrentes o con alteraciones de conciencia o


deficit neurológico postictal prolongado.
Expl. Complementarias (III)
 EEG: No indicado en la evaluación de un niño neurológicamente sano con
una CF simple.

 Neuroimagen (TAC/RMN): Pueden estar indicadas en:


 Niños con macrocefalia
 Niños con examen neurológico anormal
 Signos de focalidad neurológica
 Signos o síntomas de HTIC.

 Pruebas de laboratorio
 Tienen poca rentabilidad en pacientes con CFS.
 Destinadas a identificar la causa de la fiebre Mayor utilidad en <2 años con
fiebre sin foco.
Diagnóstico Diferencial
 Movimientos involuntarios coincidiendo con fiebre.
 Síncope febril o crisis anóxica febril. Cursa con cianosis y/o palidez, bradicardia y
afectación parcial del nivel de conciencia. Si no existe participación oral y sobre todo ocular, es muy
probable que se trate de una crisis sincopal

 Convulsiones sintomáticas acaecidas en el curso intoxicaciones medicamentosas,


trastornos metabólicos y enfermedades infecciosas del SNC.

 Convulsiones epilépticas febriles. Son convulsiones que ocurren en niños ya


epilépticos, durante los episodios febriles

 Epilepsia mioclónica severa infantil (Sd. De Dravet). Suele iniciarse con CF


frecuentes, prolongadas y focales. Es muy difícil de diferenciar en los estadios precoces.

 Estado del mal epiléptico. Un status epiléptico muy prolongado puede provocar
secundariamente fiebre, pero la ausencia de fiebre posterior y de proceso infeccioso causal ayuda al
diagnóstico

 Otros : migraña, vértigo benigno paroxístico, reflujogastroesofágico (síndrome de Sandifer), tics,


mioclonía benigna, diskinesias,distonías, trastornos del sueño (terrores nocturnos), pseudo convulsiones
psicógenas o ataques de pánico.
Actitud ante una convulsión febril
CONSIDERACIONES GENERALES:
 La mayoría de niños llegan a la consulta en la fase postcrítica.
 Cuanto más prolongada sea la crisis más difícil será su
reversibilidad y peor su pronóstico → una convulsión es una
urgencia neurológica que hay que intentar que ceda lo antes
posible.

 Los errores más frecuentes en el tratamiento:


 No oxigenar adecuadamente
 Administración de dosis insuficientes de antiepilépticos
 No dar tiempo a que la medicación alcance niveles
terapeúticos
Tratamiento
En caso de que el paciente llegue convulsionando:
1.Valorar signos vitales (ABC: vía aérea, ventilación
circulación).
2.Administrar oxígeno al 100%.
3.Mientras se disponde de vía venosa:
 Midazolam bucal, intranasal o intramuscular
 Diacepam rectal ( 5mg en<2años o <10 kg, 10 mg
en>2años o P>10 kg)

4. Canalizar vía venosa.


Fármacos antiepilépticos
1. Benzodiacepinas
 Mec acción: inhiben la excitación pre y postsináptica mediada por
GABA.

 Efectos secundarios: Depresión respiratoria, hipotensión arterial.

 Diazepam (Valium, Stesolid).


 Vía iv: 0,1-0,3 mg/kg ( máx. 10 mg)
 Vía rectal: 0,5 mg/kg (máx. 10 mg)

 Midazolam (Dormicum)
 Vía iv: 0,1-0,2 mg/kg ( máx 5 mg)
 Bucal: 0,5 mg/kg ( máx. 10 mg)
 Intranasal e intramuscular : 0,2 mg/kg
Fármacos antiepilépticos
2. Ácido valproico ( Depakine)
 Dosis:
 Carga 20 mg/kg iv en 5 minutos
 Perfusión iv: 1 mg/kg/h
 Efectos secundarios: intolerancia digestiva, somnolencia,
alteraciones hepáticas, trombopenia, hipotensión.
Fármacos antiepilépticos
3. Fenitoína
 Dosis:
 Carga 20 mg/kg iv ( máximo 1000 mg) en 20 minutos
 Perfusión intravenosa: 1 mg/kg/min
 Efectos secundarios: hipotensión, arritmias, flebitis.
Fármacos antiepilépticos
4. Levetiracetam (Kepra)
 Dosis:
 Carga 30-50 mg/kg iv en 10-15 minutos
 Mantenimiento: 15-25 mg/kg c/12h.
 Efectos secundarios: hipotensión, arritmias, flebitis.

5. Fenobarbital
• Dosis:
Carga : 20 mg/kg en Neonatos, 15-20 mg/kg lactantes, 10-15
mg/kg niños, 8-10 mg/kg en adolescentes
Mantenimiento: lactantes 5-8 mg/kg/d, niños 3-5 mg/kg/d

• Efectos secundarios: depresión respiratoria, hipotensión.


ALGORITMO TERAPÉUTICO (SECIP)
0 MIN

5 MIN

10 MIN

NO USAR VPA SI:


-Hepatopatía
15 MIN -Metabolopatía
-Coagulopatía

20-25 MIN

30 MIN
Pronóstico
 Secuelas neurológicas:
 No se ha podido demostrar que las CF simples causen daño
estructural alguno
 Los trastornos cognitivos y neuropsicológicos no se producen en las
CF simples y son excepcionales en las CF complejas.

 Riesgo de recurrencia: 30-35% , con variabilidad según edad:


 50-65% en <12 meses
 20-30% en >12 meses.
El factor con mayor valor pronóstico es la edad del niño en el
momento de la primera convulsión.

 Riesgo de epilepsia: Aumento muy leve del riesgo de epilepsia en CFS(


2-7 % vs 1%) los casos de CFC aumento al 5-10%
Prevención
 Profilaxis intermitente con antitérmicos no parece influir en la tasa de
recurrencia de las crisis.

 Profilaxis intermitente con anticonvulsivantes:


 Se realiza durante el proceso febril con Diazepam.
 Puede reducir la recurrencia de las CF y hay evidencia de que no influye en las
capacidades intelectuales y motoras a largo plazo.
 A corto plazo: efectos secundarios frecuentes ( letargia ,adormecimiento,ataxia)
 Inconveniente para valoración clínica del niño con fiebre

Puede ser efectiva para evitar recurrencias, Posible alternativa si:


pero sus potenciales efectos secundarios -Gran ansiedad familiar
sobrepasan el bajo riesgo asociado con las -Alto riesgo de recurrencias
CFS, por lo que, en la mayoría de los -Crisis prolongadas
casos, no existe indicación. -Difícil acceso al s. sanitario
Prevención
Profilaxis continua con antiepilépticos.
 Fenobarbital ( 5mg/kg/d)
 Ácido Valproico (30-40 mg/kg/d)

Eficaz para prevenir recurrencias, pero por efectos secundarios y


ante escaso riesgo de CFS no se recomienda, excepto…

AEP:
AAP:
•Niños menores de 12m
•CFC prolongada
•CFC de repetición
•CFC focal
•CFC con AF de epilepsia
•CFC asociada a FR de
•Trastorno neurológico previo
epilepsia posterior
•Gran ansiedad familiar
Bibliografía
 Millichap JJ, Millichap J. G. Clinical features and evaluation of febriles seizures. Up to
date. Actualizado 12/12/2014.

 Wilfong A. Management of convulsive status epilepticus in children. Up to date.


Actualizado 29/8/2014

 Fernandez cArrión F. Estado epiléptico (2013). Protocolo Sociedad y Fundación


Española de Cuidados Ineensivos pediátricos.

 Subcommittee on Febrile Seizures; American Academy of Pediatrics.Neurodiagnostic


evaluation of the child with a simple febrile seizure.Pediatrics. 2011 Feb;127(2):389-94.

 M.L: Padilla Esteban, C. García Rebollar, A. De La Fuente Garcia. Convulsión


febril.Pediatr Integral 2011;XV(9): 835-845.

 Rufo Campos M. Crisis febriles. En:Asociación Española de Pediatría. Sociedad


Española de Neurología Pediátrica. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en
Neurología Pediátrica.; 2008

 Molina Cabañero JC, de la Torre Espí M. Convulsiones. Crisis febriles. En:Asociación


Española de Pediatría. Sociedad Española de Neurología Pediátrica. Protocolos
diagnósticos y terapéuticos en Neurología Pediátrica.; 2008

 Sadleir LG, Scheffer IE. Febrile seizures. BMJ. 2007 Feb 10;334(7588):307-11