Unidad de Cuidados Intensivos Enero 2018

Estatus Epiléptico Refractario

Karla Vanessa Rodríguez Jiménez
 CONTENIDO Y
BIBLIOGRAFÍA

• DEFINICIONES
• EPILEPSIA
• ESTATUS EPILÉPTICO
• ESTATUS EPILÉPTICO REFRACTARIO
• CUADRO CLÍNICO
• ETIOLOGÍA Xuefeng Wang
• DIAGNÓSTICO NEURÓLOGO,
ESPECIALISTA EN
• TRATAMIENTO EPILEPSIA
VICEPRESIDENTE DE LA Shichuo Li
ASOCIACIÓN DE CHINA NEUROEPIDEMIÓLOGO
CONTRA LA EPILEPSIA PRESIDENTE DE LA
ASOCIACIÒN DE CHINA
CONTRA LA EPILEPSIA

Chen Y., Li S. (2017) Epilepsy, Status Epilepticus, and Refractory Status Epilepticus. In: Wang X., Li S. (eds) Refractory
Status Epilepticus. Springer, Singapore
 ALGO DE
“ Se creía que las
HISTORIA... personas se
EDAD MEDIA encontraban
poseídas por alguna
especie de demonio”

Chen Y., Li S. (2017) Epilepsy, Status Epilepticus, and Refractory Status Epilepticus. In: Wang X., Li S. (eds) Refractory
Status Epilepticus. Springer, Singapore
 Definiciones: CRISIS
CONVULSIVA
“SIGNOS Y SÍNTOMAS (MOTORES,
SENSORIALES, CONDUCTUALES)
TRANSITORIOS DEBIDO A UNA DESCARGA
ANORMAL EXCESIVA NEURONAL”. (TIENE
UN INICIO Y UN FIN).
¿Clasificación?Con fines de comunicación - enseñanza, ensayos terapéuticos, para
selección de candidatos a cirugía de epilepsia, investigación básica y clínica.

1981 1989 2010 2017

Clasificación Síndromes Revisión
epileptógenos

Trinka, E., Cock, H., Hesdorffer, D., Rossetti, A. O., Scheffer, I. E., Shinnar, S., Shorvon, S. and Lowenstein, D. H. (2015), A definition and classification of status
epilepticus – Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia, 56: 1515–1523. doi:10.1111/epi.13121
From Fisher et al. Instruction manual for the ILAE 2017 operational classification of seizure types. Epilepsia doi:
10.1111/epi.13671
 CLASIFICACIÓN 2017 CRISIS CONVULSIVAS cambio
de términos
PREVIAMENTE PARCIALES Y
GENERALIZADAS
AHORA FOCALES Y
GENERALIZADAS
TÉRMINO ANTÍGUO NUEVO TÉRMINO
PARCIAL Focal
PARCIAL SIMPLE Focal CON CONCIENCIA
PARCIAL COMPLEJA Focal SIN CONCIENCIA
DISCONGNITIVA Focal SIN CONCIENCIA
PSIQUICA Cognitiva
TONICO CLÓNICO Focal a tónico clónica bilateral
SECUNDARIAMENTE
GENERALIZADA
From Fisher et al. Instruction manual for the ILAE 2017 operational classification of seizure types. Epilepsia doi:
 CLASIFICACIÓN 2017 CRISIS CONVULSIVAS

Inicio Inicio Inicio

Focal Generalizado desconocido
Con Sin Motor Motor
concienciaconcienci

Redes bilaterales
tónico-clonico tónico-clónico
a clónico espasmos
Inicio Motor tónicas epilépticos
1 hemisferio

automatismos mióclonico
mióclonico –tónico-clónico Non-Motor
atonico2 Arresto del
clónico mióclonico –atónicas
comportamiento
espasmos atónicas
epilépticos espasmos epilépticos2
hipercinética Inicio no motor (ausencias) No
mioclónico tipicas clasificadas3
tónico atípicas
Inicio no motor mioclónicas
Mióclonico-Palpebral
autonómico
arresto del
comportamiento
cognitivo
emocional
sensitivo
Focal a tónico-clónico bilateral

From Fisher et al. Instruction manual for the ILAE 2017 operational classification of seizure types. Epilepsia doi:
¿CUÁL ES LA DEFINICIÓN DE EPILEPSIA?
 Definiciones: EPILEPSIA

La epilepsia es una enfermedad cerebral definida por cualquiera

de las siguientes condiciones:

1. Al menos 2 crisis convulsivas no provocadas con >24 horas

de tiempo entre ellas.
2. Una crisis convulsiva no provocada CON una probabilidad de
presentar nuevas crisis durante los siguientes 10 años
siguientes similar al riesgo general de recurrencia (al menos
60%) tras la aparición de dos crisis no provocadas.
3. Diagnóstico de un síndrome epiléptico.

Chen Y., Li S. (2017) Epilepsy, Status Epilepticus, and Refractory Status Epilepticus. In: Wang X., Li S. (eds) Refractory Status Epilepticus. Springer, Singapore

Epilepsia, 55(4):475–482, 2014. A practical clinical definition of epilepsy, 2014 International League Against Epilepsy
 Definiciones: STATUS
EPILÉPTICO

“una crisis convulsiva que dura más de 30 minutos”,

“una serie de crisis convulsivas que duran más de 30

1993 minutos y que no hay recuperación de la

conciencia entre cada crisis”

Trinka, E., Cock, H., Hesdorffer, D., Rossetti, A. O., Scheffer, I. E., Shinnar, S., Shorvon, S. and Lowenstein, D. H. (2015), A definition and classification of status
epilepticus – Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia, 56: 1515–1523. doi:10.1111/epi.13121
Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It’s time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia. 1999;40:120–2.
 Definiciones: STATUS
EPILÉPTICO 1999

2 CONSIDERACIONES:
1. EN LOS ESTUDIOS DE ELECTROENCEFALOGRAMA Y CLÍNICOS,
TODOS LOS EPISODIOS DE CRISIS CONVULSIVAS SE
AUTOLIMITAN (SOLOS) DENTRO DE LOS PRIMEROS 5

¿CUÁNTO
MINUTOS; AQUELLAS QUE NO TERMINAN, PROGRESAN A
ESTATUS EPILÉPTICO.
2. EXPERIMENTOS CON ANIMALES SUGIEREN QUE CRISIS
Trinka, E., Cock, H., Hesdorffer, D., Rossetti, A. O., Scheffer, I. E., Shinnar, S., Shorvon, S. and Lowenstein,
CONVULSIVAS DURANTE D. H. 30
(2015), A definition and
MINUTOS SEclassification
ESTABLECE of status UN
epilepticus – Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia, 56: 1515–1523. doi:10.1111/epi.13121
DAÑO
Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It’s time to revise the definition of status NEUROLÓGICO
epilepticus. PERMANENTE.
Epilepsia. 1999;40:120–2.
5 minutos
 Definiciones: STATUS
EPILÉPTICO
“ES UNA CONDICIÓN QUE RESULTA DE LA FALLA DE
LOS MECANISMOS RESPONSABLES DE LA
TERMINACIÓN DE LA CRISIS O DEL INICIO DE LOS
MECANISMOS QUE CONDUCEN A CONVULSIONES
ANORMALMENTE PROLONGADAS1. PUEDE TENER
2015
CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO2 INCLUIDA LA
MUERTE NEURONAL, LA LESIÓN NEURONAL Y LA
15 MINUTOS ALTERACIÓN DE LAS REDES NEURONALES SEGÚN EL
230 MINUTOS TIPO Y LA DURACIÓN DE LAS CONVULSIONES”

Trinka, E., Cock, H., Hesdorffer, D., Rossetti, A. O., Scheffer, I. E., Shinnar, S., Shorvon, S. and Lowenstein, D. H. (2015), A definition and classification of status
epilepticus – Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia, 56: 1515–1523. doi:10.1111/epi.13121
Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It’s time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia. 1999;40:120–2.
 CLASIFICACIÓN DE STATUS
EPILÉPTICO
SEMIOLOGÍA ETIOLOGÍA
1. La presencia o ausencia de 1. Sintomático (agudo, remoto,
síntomas motores progresivo)
2. El grado de afectación de la 2. Criptogénico
Convulsivo no
conciencia

convulsivo
edad
HALLAZGOS
Neonatal: 0 a 30 días.
ELECTROENCEFAL Infancia: 1 mes a 2 años.
Niñez: 2 a 12 años.
OGRÁFICOS
Localización, morfología y Adolescencia y adulto: 12 y 59
patrón años.
Vejez: más de 60 años.
Trinka, E., Cock, H., Hesdorffer, D., Rossetti, A. O., Scheffer, I. E., Shinnar, S., Shorvon, S. and Lowenstein, D. H. (2015), A definition and classification of status
epilepticus – Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia, 56: 1515–1523. doi:10.1111/epi.13121
¿TRATAMIEN
TO?
 TRATAMIENTO DEL STATUS
EPILÉPTICO

FASE DE ESTABILIZACION

Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society.
American Epilepsy Society Guideline. Epilepsy Currents, Vol. 16, No. 1 (January/February) 2016 pp. 48–61
 TRATAMIENTO DEL STATUS
EPILÉPTICO

FASE DE TERAPIA INICIAL

Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society.
American Epilepsy Society Guideline. Epilepsy Currents, Vol. 16, No. 1 (January/February) 2016 pp. 48–61
 TRATAMIENTO DEL STATUS
EPILÉPTICO

FASE DE segunda LINEA

Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society.
American Epilepsy Society Guideline. Epilepsy Currents, Vol. 16, No. 1 (January/February) 2016 pp. 48–61
 TRATAMIENTO DEL STATUS
EPILÉPTICO

FASE DE TERCERA LÍNEA

Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society.
American Epilepsy Society Guideline. Epilepsy Currents, Vol. 16, No. 1 (January/February) 2016 pp. 48–61
¿CÓMO SE DEFINE ESTATUS EPILÉPTICO
REFRACTARIO?
 ¿CÓMO SE DEFINE ESTATUS EPILÉPTICO
9 al 40% en pacientes con estatus epiléptico.
REFRACTARIO (epr)?
Son aquellos pacientes que no responden al tratamiento estándar para estatus
epiléptico, es decir aquellos que persisten con manifestaciones clínicas o
electroencefalográficas a pesar de la administración de una benzodiacepina y un*
antiepiléptico de segunda línea.

O dos
Rango deantiepilépticos de
tiempo= 1 o 2 horas. segunda línea?*

Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus. Neurocrit Care (2012) 17:3–23
Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus. Neurocrit Care (2012) 1
 23-61% Mortalidad en el hospital
39% Mortalidad a 90 días
15% Discapacidad Moderada
62% Discapacidad Severa
88% Epilepsia

Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus. Neurocrit Care (2012) 17:3–23
 Variables asociadas con el pronóstico

Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus. Neurocrit Care (2012) 17:3–23
 ¿cuál es la fisiopatología del epr?

1. Factores relacionados autolimitación de la crisis convulsiva (género, edad,

temperatura, anormalidades en el lóbulo temporal y factores genéticos).

LA PERSISTENCIA DE LAS CRISIS CONVULSIVAS OCURRE CUANDO HAY UN FRACASO

EN LA AUTOLMITACIÓN DE LAS MISMAS (ENDÓGENA, COMO CAMBIOS EN LOS
NEUTROTRANSMISORES DE LA MEMBRANA QUE MODIFICA EL EFECTO INHIBIDOR O
EXITADOR DE LA NEURONA Y PROVOCA QUE SE MANTENGA LA CRISIS)
INVOLUCRANDO DE IGUAL MANERA OTROS MENCANISMOS COMO FOSFORILACIÓN
ANORMAL DE PROTEINAS, CANALES DE IONES ANORMALES Y SALIDA DE

GABA Y
NEUROTRANSMISORES.

Chen Y., Li S. (2017) Epilepsy, Status Epilepticus, and Refractory Status Epilepticus. In: Wang X., Li S. (eds) Refractory Status Epilepticus. Springer, Singapore

GLUTAMAT
 ¿cuáles son las MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL
EPR?
PARCIAL SIMPLE
10%
TÓNICO CLÓNICO
67%
28% ESTATUS
EPILÉPTICO
EDAD: 28+-20
29% PARCIAL
GÉNERO:
COMPLEJA
FEMENINO.

Chen Y., Li S. (2017) Epilepsy, Status Epilepticus, and Refractory Status Epilepticus. In: Wang X., Li S. (eds) Refractory Status Epilepticus. Springer, Singapore
¿cuáles son las causas del estatus epiléptico
refractario?

1. Encefalitis
autoinmune
2. Encefalitis viral

New-onset refractory status epilepticus. Etiology, clinical features, and outcome. Neurology 85 November 3, 20
 Estrategias de tratamiento

Objetivos:

• Vía aérea, circulación.

• Terminar la crisis convulsiva clínica o
electroencefalográfica.
• Mantener niveles terapéuticos de antiepilépticos.
• Progresión ventilatoria.
• Identificación de la causa.
• Prevenir complicaciones.
• Prevenir daño neurológico permanente.
Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus. Neurocrit Care (2012) 17:3–23
Karen Berger PharmD, BCPS, BCCCP, Neruocritical Care Pharmacy Manager. 2017 Management of Super Refractory Status Epilepticus.
 Manejo inicial

Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus. Neurocrit Care (2012) 17:3–23
Karen Berger PharmD, BCPS, BCCCP, Neruocritical Care Pharmacy Manager. 2017 Management of Super Refractory Status Epilepticus.
 ¿persiste con crisis?
Estatus epiléptico
refractario

Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus. Neurocrit Care (2012) 17:3–23
Karen Berger PharmD, BCPS, BCCCP, Neruocritical Care Pharmacy Manager. 2017 Management of Super Refractory Status Epilepticus.
 Infusión continua de anestésicos

Karen Berger PharmD, BCPS, BCCCP, Neruocritical Care Pharmacy Manager. 2017 Management of Super Refractory Status Epilepticus.
 Infusión continua de anestésicos

Karen Berger PharmD, BCPS, BCCCP, Neruocritical Care Pharmacy Manager. 2017 Management of Super Refractory Status Epilepticus.
Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus. Neurocrit Care (2012) 1
 ¿Cómo predecir resultados?
STEES EEVADO>3
POBRE RESULTADO
NEUROLÒGICO AL ALTA
(p=0000.1), NECESIDAD
DE INDUCIR COMA
(p=0000.1), Y FALLA
RESPUESTA AL
TRATAMIENTO EN 1
HORA (p=000.1).

STESS <3
96% VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO PARA
MORTALIDAD,
NECESIDAD DE
INDUCCIÓN DE COMA Y
POBRES RESULTADOS
NEUROLÓGICOS.
Rossetti, A.O., Logroscino, G., Milligan, T.A. et al. J Neurol (2008) 255:
1561. https://doi.org/10.1007/s00415-008-0989-1
 Infusión continua de anestésicos

Efectos adversos
No siempre funcionan

Karen Berger PharmD, BCPS, BCCCP, Neruocritical Care Pharmacy Manager. 2017 Management of Super Refractory Status Epilepticus.
 Infusión continua de anestésicos

Karen Berger PharmD, BCPS, BCCCP, Neruocritical Care Pharmacy Manager. 2017 Management of Super Refractory Status Epilepticus.
 Infusión continua de anestésicos.ketamina

Karen Berger PharmD, BCPS, BCCCP, Neruocritical Care Pharmacy Manager. 2017 Management of Super Refractory Status Epilepticus.
 Infusión continua de anestésicos.ketamina

Karen Berger PharmD, BCPS, BCCCP, Neruocritical Care Pharmacy Manager. 2017 Management of Super Refractory Status Epilepticus.
 ALGORITMO DE TRATAMIENTO

Karen Berger PharmD, BCPS, BCCCP, Neruocritical Care Pharmacy Manager. 2017 Management of Super Refractory Status Epilepticus.
 Retiro de medicamento

Karen Berger PharmD, BCPS, BCCCP, Neruocritical Care Pharmacy Manager. 2017 Management of Super Refractory Status Epilepticus.
¿Otras terapias?
Karen Berger PharmD, BCPS, BCCCP, Neruocritical Care Pharmacy Manager. 2017 Management of Super Refractory Status Epilepticus.
Karen Berger PharmD, BCPS, BCCCP, Neruocritical Care Pharmacy Manager. 2017 Management of Super Refractory Status Epilepticus.
 Dieta cetogénica

Karen Berger PharmD, BCPS, BCCCP, Neruocritical Care Pharmacy Manager. 2017 Management of Super Refractory Status Epilepticus.
 Terapias alternativas

Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus. Neurocrit Care (2012) 17:3–23
¿cuándo parar la infusión?
• Masculino 29 años previamente sano. Antecedente de infección de vías
respiratorias altas 2 semanas previas.
• Acude a urgencias, febril, estuporoso con vómito, presenta crisis
convulsivas tónico clónico generalizadas se ventila y se inicia infusión
continua con Propofol, Midazolam y Fenitoína.
• Paraneoplasico, autoinmune negativo. Únicamente positivos anticuerpos
antinucleares.
• Requirió altas dosis de Midazolam, Fenobarbital y Ketamina.
• Permaneció intubado por 2 meses en coma. EEG con crisis sin hallazgos
en la clínica, se inició retiro gradual de fenobarbital por otros 2 meses, se
agregaron 3 antiepilépticos. Complicaciones médicas: tromboembolia
pulmonar, hiperamonemia, colestasis, hepatomegalia, neuromiopatia.
• Obedecía comandos en el día 120 (niveles de fenobarbital de 65.9),
desorientado, cuadripléjico. Se egresó a rehabilitación con: 12 gramos de
levetiracetam al dia, 2400 mg de Oxcarbazepina, 700 mg de Fenobarbital,
600 mg de Pregabalina.
• Secuelas: Motoras (Contracturas musculares).
CONCLUSIONES
• SER AGRESIVO
• SER RÁPIDO (UTILIZAR LAS DOSIS DE CARGA Y PRONTO)
• INDIVIDUALIZAR RÉGIMENES ( experiencia/disponibilidad/algoritmos
del hospital)
• MONITORIZACIÓN ( nivel de conciencia sobretodo en búsqueda de
estatus epiléptico no convulsivo)
• el tratamiento siempre es basado en electroencefalograma.
• Siempre búsqueda de Opsoclonus mioclonus para descartar síndrome
paraneoplásico.