Вы находитесь на странице: 1из 13

Продленная

эпидуральная
анальгезия
Л.С.Болонкин
Отдел анестезиологии-реанимации, ОАР №4 УЗ «9-я ГКБ»,
кафедра трансплантологии БелМАПО
г Минск, 2015
Продленная эпидуральная аналгезия.
Противопоказания.
отказ пациента;

 аллергические реакции на местные анестетики;

нарушения гемостаза, приём антикоагулянтов в лечебной дозе;

септическое состояние;

 признаки инфицирования кожи в области предполагаемой


пункции;

наличие неврологической патологии, вопрос о проведении ПЭА


всегда решается индивидуально;
метастазы в позвоночник, выраженная деформация
позвоночника.
Сегментарные границы по Prys-Roberts
Объём
Уровень
локального
Сегментрные расположения
Вид операции анестетика
границы катетера
( мл )

Операции на нижних
L1-S2 L3 6
конечностях

Операции в нижних отделах


Th10-L2 Th12 5
живота
Операции на толстом
кишечнике, прямой кишке, Th9-S5 Th12 6
мочевом пузыре

Операции на почках Th9-L1 Th11 5

Операции на брюшной аорте Th7-L1 Th10 5

Операции в верхних отделах


Th6-Th11 Th8 4
живота

Операции на пищеводе Th4-Th10 Th7 4

Торакальные операции Th4-Th8 Th6 4


Методы проведения ПЭА в
послеоперационном периоде.
1. По ритму введения:
болюсное, прерывистое
перманентное (продленное)

2. По характеру вводимой смеси:


3 КС наропин 2мг + адреналин 2мкг + фентанил 2мкг/1мл
(H. Breivik - G. Niemi)
 2 КС наропин 2мг + адреналин 2мкг/1мл. Морфин 1-
4мг/24ч или суфентанил 5-10 мкг/6ч
Моноаналгезия М/А: наропин 2мг. Морфин 1-4мг/24ч или
суфентанил 5-10 мкг/6ч
3. Местные анестетики: наропин 2мг/мл, левобупивакаин
2,5 мг/мл, бупивакаин 2,5 – 1,25 мг/мл
Эпидуральное введение опиатов
Доза морфина в мг в зависимости от возраста пациента

Уровень расположения катетера


Возраст (годы)
Th4 – Th11 Th12 – L4

15 - 44 4 6

45 - 65 3 5

66 - 75 2 4

Старше 75 1 2

Длительность действия
Препарат Доза (болюс)
(часы)

Морфин 50 mcg/kg ( 2 – 4 mg ) 12 - 18

Фентанил 1 mcg/kg 2-4

0, 2 mcg/kg
Суфентанил 3-6
( не более 30 mcg)
Риски при проведении ПЭА

1. Вследствие манипуляции и наличия катетера в


эпидуральном пространстве: гематома, инфекционные
осложнения с различной степенью неврологического дефицита.

2. В результате эффектов местных анестетиков: гипотензия,


тремор, головная боль, металлический привкус во рту, шум в ушах,
задержка мочеиспускания, моторный блок.

3. В результате эффектов опиатов: депрессия дыхания,


чрезмерная седация, тошнота, рвота, кожный зуд.
Осложнения вследствие манипуляции и
наличия катетера в эпидуральном
пространстве (по Bruce Scott)
Мониторинг при проведении ПЭА в
послеоперационном периоде.
 АД, пульс  При использовании Морфина –
 ЧД существует реальный риск развития
депрессии дыхания (чаще через 8-
 интенсивность 12 часов после эпидурального
боли по ВАШ введения препарата). Этот риск
 диурез сохраняется в течение 24 часов от
 уровень эпидурального введения Морфина
моторного и
сенсорного блока
 наличие
тошноты, рвоты Во всех случаях - один раз в сутки
– контроль состояния места пункции
 кожного зуда
и положения эпидурального
 уровень седации катетера.
Допустимые показатели при проведении ПЭА

Среднее АД > 80 mm Hg, пульс > 60/мин

ЧД > 12/мин

Уровень седации 0 баллов

Интенсивность болевого синдрома < 2 баллов ВАШ

Отсутствие моторного блока, тошноты, рвоты, зуда

адекватный диурез
Шкалы, используемые для мониторинга
при проведении эпидуральной
анальгезии:
1. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ): 0 – 10 см
• 1 см = 1 балл;
• Самочувствие: отличное, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень
плохое.

2. Шкала седации Ramsay:


• бодрствующий пациент = 0;
• дремлющий пациент, отвечающий на вербальную стимуляцию = 1;
• дремлющий пациент, отвечающий на тактильную стимуляцию = 2;
• пациент, не отвечающий на стимуляцию = 3.

3. Шкала Bromage для оценки моторного блока:


• 0 = отсутствие моторного блока (сгибание в полном объёме в
тазобедренных, коленных и голеностопных суставах);
• 1 = неспособность продолжительного приподнятия ног (способность
движений в коленных и голеностопных суставах сохранена);
• 2 = неспособность сгибания в коленных суставах (способность
движений лишь в голеностопных суставах);
• 3 = неспособность сгибания и движений в тазобедренных, коленных и
голеностопных суставах.
ПЭА и антикоагулянты
 Антикоагулянты значительно повышают риск развития
тяжелых осложнений, в первую очередь – эпидуральной
гематомы. В связи с этим при проведении ПЭА следует
строго соблюдать следующие рекомендации:

1). У пациентов, получающих НМГ:

- эпидуральная пункция или удаление катетера должны


быть произведены не ранее, чем через 10-12 часов после
последней инъекции НМГ при назначении
профилактических доз, и через 24 часа – при назначении
терапевтических доз;

- следующая инъекция НМГ должна быть назначена не


ранее, чем через 4 часа после эпидуральной пункции или
удаления катетера.
ПЭА и антикоагулянты
2). У пациентов, находящихся на лечении
нефракционированным гепарином (НФГ):

- эпидуральная пункция или удаление катетера должны


быть произведены не ранее, чем через 2 часа после
последнего в/венного болюса гепарина в дозе 5000 ЕД,
или прекращения в/венного введения гепарина шприцевым
дозатором (20 000-25 000 ЕД/сутки), или не ранее, чем
через 4 часа после
подкожной инъекции гепарина в дозе 5000 ЕД ;

- следующая инъекция гепарина может быть назначена не


ранее, чем через 2 часа после эпидуральной пункции или
удаления катетера.
Спасибо за внимание и
терпение!