Вы находитесь на странице: 1из 21

Анестезиологическое обеспечение

и интенсивная терапия при


трансплантации почки.

Л.С.Болонкин
Отдел анестезиологии и реанимации УЗ
«9 ГКБ», РНПЦ трансплантации органов и
тканей, кафедра трансплантологии
БелМАПО, г.Минск, 2015.
Стадии хронических почечных заболеваний и их
характерные показатели.
Формулы Cockroft – Gault и Modification of the Diet in
Renal Disease.
I. Консультация анестезиолога при
постановке в лист ожидания
Анамнез медицинский и хирургический, дата и
тип первого диализа.
Сердечно-сосудистый статус (АГ, сердечная
недостаточность, ИБС, перикардит, анемия),
переносимость диализа.
Сухой вес, вес перед диализом.
Наличие диабета.
Потенциальные трудности для интубации
трахеи.
Трансфузионный и аллергологический
анамнез.
Эхокардиография – обязательное (!)
исследование при постановке пациента в
лист ожидания.

ЛГ тяжелой степени

Регургитация/стеноз 3-4 степени

ФВ<40%

При наличии клиники (одышка в покое или


при незначительной физ.нагрузке) –
абсолютное противопоказание к ТП.
II. Осмотр перед операцией.
 Актуальное лечение, в частности –антигипертензивные,
антиагреганты, ГК, эритропоэтин.

 Вес после диализа, динамика прибавления веса.

 Время последнего диализа, актуальный вес.

 Спонтанный диурез.

 Лабораторные исследования (КОС, ОАК, БАК, коагулограмма).

 Р-грамма ОГК, ЭКГ, при необходимости – ЭХО-КГ.

 При наличии СД – степень компенсации, признаки трудной ИТ...


Показания к ГД перед операцией:
(определяются трансплантологом и
анестезиологом)

К* > 6,5 ммоль/л

РН < 7,2

ВЕ > - 10
III. АБ-профилактика.

 При наличии данных о посеве мочи – АБ по


чувствительности.

 Прямое исследование негативное – Меропенем 1,0


или Цефалоспорин 2-3-го поколений 1,0 – 3 дозы
через 8 часов.

IV. Иммуносупрессия должна быть известна


анестезиологу.
Фармакология анестезиологических
препаратов при ПН.
 Препараты для индукции – обладают
кардиодепрессивным действием, применяются с
осторожностью.
 Миорелаксанты – Сукцинилхолин при К < 5,5
релаксант выбора - тракриум.
 Опиоиды – фентанил исп-ся как обычно, возможно
использование морфина.
 Бензодиазепины – чувствительность повышена
(гипоальбуминемия, риск накопления активных
метаболитов).
 Ингаляционные анестетики – не рекомендованы
энфлюран, метоксифлюран (фторид).
 НПВП – уменьшает почечный кровоток, усугубляют
ПН.
Методы анестезиологического
обеспечения.
 ОЭТА + РА (при соответствующих
показателях гемостаза).

 Выбор регионарного компонента:

1. Ожирение с/без СД с/без неконтролируемой


АГ – ОЭТА + ПЭА
2. СД и/или неконтролируемая АГ – ОЭТА +
ПВБ ± ИТ введение опиатов
3. Без значимой патологии – ОЭТА + ТАРблок
или инфильтрация краев раны.
Интраоперационный период.
 Инсталляция пациента в операционной –
общие правила (гелевые прокладки,
согревание …)
 Установка ЦВК (на противоположной стороне
от АВ-фистулы, рука с АВ-фистулой д.б.
свободной!) и мочевого катетера.
1. Предшествующее УЗИ центральных вен –
особенно у пациентов с предыдущими
длительными/частыми катетеризациями ЦВ

2. При возможности – под УЗИ контролем


Интраоперационный период.

 Мониторинг стандартный +
ЦВД или использованиие
ТПД, темп., диурез, BISS(?),
лабораторный.

 PICCO мониторинг при плохо


контролируемой АГ,
кардиомиопатии с
дисфункцией ЛЖ, тяжелой
гипертензией ЛА.
Выбор анестезиологических агентов.

 Тиопентал, пропофол или этамидат в зависимости от


гемодинамических показателей.

 При необходимости БПИ, особенно у диабетиков –


сукцинилхолин (К<5,5). При прогнозе трудной ИТ и К> 5,5?
Эсмерон (сугаммадекс, брайдан)

 Атракуриум или цисатракуриум – релаксанты выбора для


поддержания миоплегии.
Инфузионная терапия.
Цель к реперфузии - ЦВД 10-15 см вод ст
или FTс > 350 ms и Δ SV < 10% при
использовании транспищеводного
допплера; АДср > 80 мм рт ст.

Среды –кристаллоиды, гелофузин,


альбумин – максимальный объем инфузии –
8% от сухого веса.

ЭМ(лд) – 70 г/л –у пациентов без


сопутствующей патологии, 80-90 г/л – у
пациентов с патологией ССС,
100 г/л –у пациентов с тяжелой
кардиопатией.
Ранний п/операционный период.
 Экстубация по общим правилам, в большинстве
случаев по окончанию операции.

 Появление интраоперационного диуреза – хороший


прогностический признак. Чаще почасовой диурез не
превышает 400 мл/час и стабилизируется на уровне
100-200 мл час к 12-18 часу после операции.
 Если наблюдается анурия или олигурия:
- исключить механические причины (УЗИ графта,
допплер почечных сосудов).
- исключить гиповолемию, гипотензию и др.
 Фуросемид. Если диурез <200 мл/час к 3-ему часу
после реперфузии - 2 мг/кг в/в, повторить инъекцию
через 2 часа если диурез <100 мл/час
ИТ в первые 12 часов.
 Компенсация диуреза физ. р-ром (+/-KCI в
зависимости от ионограммы)
- Объем за объем если диурез < 500 мл/час
-2/3 объема за объем если 500 мл/час <
диурез<1500
- 1/2 объема за объем если диурез >1500 мл/час.
Аналгезия.
Перфалган 1 гр/4 раза, в отсутствии диуреза – 1
гр/3 раза в/в.
Морфин ПКА
НПВП противопоказаны
При продленных методах РА –продолжить
введение препаратов.
П/операционный период.

АБ – терапия: цефалоспорин 3-4-го


поколения 1гр в/в ч/з 12 часов, контроль
посевов крови, мочи, раны.
Противогрибковая терапия –
Флюконазол 0,2% 200,0 1 р/сутки
Профилактика пневмоцистной
пневмонии – КоТримаксазол 480 мг 1
р/сутки
Противовирусная профилактика – при
использовании Кэмпаса, АТГ, пульс-
терапии ГКС – Вальцит 450 мг 1р/сутки.
П/операционный период.
Гастропротекция – ингибиторы протонной
помпы.
Гипотензивная терапия –использовать
дооперационную схему под тщательным
контролем АД. Избегать гипотензии – риск
острого КН!
Не использовать ингибиторы АПФ, К-
сберегающие диуретики.
При рефрактерной гипертензии > 180 мм рт ст
– ингибиторы Са каналов, клонидин,
эбрантил, нитропрусид, пентоксифиллин.
Избегать нитроглицерина!
НМГ: фрагмин 2500 Ед 1 р/сутки с 1 СПО.
Иммуносупрессия по протоколу.
П/операционный период.
Показания к ГД:
1. РН < 7,2
2. К* > 6,5
3. Мочевина > 30, креатинин > 500
ммоль/л
4. Анурия/олигурия (< 0,5 мл/кг/час) с
гипергидратацией (прибавка к сухому
весу > 8%)
5. Признаки отека мозга, легких
6. Перикардит.
Перитонеальный диализ.

 13% реципиентов – с сохраненным диурезом или


олигурией, контролируемой приемом жидкости.

 Нормо- или умеренная гиперволемия


(отсроченная функция графта 8% - при ПД и 22% -
при ГД !!!

 При необходимости проведения ПЗТ в п/о


периоде у них проводят ГД.

 Основная задача ПД – контроль азотемии и


электролитов крови.
Спасибо за внимание и удачи!