Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Кафедра урологии и нефрологии
Громыко В.Н.,к.м.н.
Острое почечное повреждение
ОПП – это гетерогенный синдром,
характеризующийся быстрым снижением
скорости клубочковой фильтрации (СКФ),
которое приводит к задержке конечных
продуктов метаболизма, включая мочевину и
креатинин, и к нарушению регуляции водно-
электролитного и кислотно-основного
гомеостаза.
США:
ОПП составляет 1 – 7,1% от всех
госпитализаций
Nash K, Hafeez A, Hou S. Hospital-acquired renal insufficiency. Am J Kidney Dis 2002; 39: 930–936
Kaufman J, Dhakal M, Patel B, et al. Community-acquired acute renal failure. Am J Kidney Dis 1991; 17: 191-
198
Эпидемиология ОПП
Великобритания:
Смертность:
Неосложненное ОПП – 10%
Осложненное ОПП – 50%
Требующее ЗПТ – 80%
Hou SH, Bushinsky DA, Wish JB, Cohen JJ, Harrington JT. Hospital-acquired renal insufficiency: a prospective
study. Am J Med 1983; 74:243-8
Shusterman N, Strom BL, Murray TG, Morrison G, West SL, Maislin G. Risk factors and outcome of hospital-
acquired acute renal failure. Clinical epidemiologic study. Am J Med 1987; 83:65-71
Liaño F, Junco E, Pascual J, Madero R, Verde E. The spectrum of acute renal failure in the intensive care unit
compared with that seen in other settings. The Madrid Acute Renal Failure Study Group. Kidney Int 1998;
53:S16-24
Cosentino F, Chaff C, Piedmonte M. Risk factors influencing survival in ICU acute renal failure. Nephrol Dial
Transplant 1994; 9:179-82
Летальность ОПП
Критерии исключения:
- смерть в течение 48 часов после
операции (n=86);
- неполные данные (n=91);
- диализные пациенты (n=46);
- исходный креатинин > 4 мг/дл (353,6
мкмоль/л)(n=33).
ИТОГО 4118 пациент
200
400
600
800
0
1000
(,-0.5)
[-0.5,-0.4)
[-0.4,-0.3)
[-0.3,-0.2)
[-0.2,-0.1)
[-0.1,0.0)
[0.0,0.1)
[0.1,0.2)
[0.2,03)
[0.3,0.4)
креатинин (mg/dL)
[0.4,0.5)
[0.5,0.6)
[0.6,0.7]
[0.7,0.8)
[0.8,0.9)
[0.9,)
(,-0.5)
[-0.5,-0.4)
[-0.4,-0.3)
[-0.3,-0.2)
[-0.2,-0.1)
[-0.1,0.0)
[0.0,0.1)
min
[0.1,0.2)
Смертность и уровень креатинина
[0.2,03)
[0.3,0.4)
[0.4,0.5)
креатинин (mg/dL)
[0.5,0.6)
[0.6,0.7]
[0.7,0.8)
[0.8,0.9)
[0.9,)
Lassnigg et al, J Am Soc Nephrol 15:1597-1605; 2004
Смертность и уровень креатинина
I Повышение креатинина ≥ 26,4 мкмоль/л в Диурез < 0,5 мл/кг/ч > 6 часов.
течении 48 часов, или ≥ 1,5 раза до 1,9
раза от исходного уровня
II Повышение уровня креатинина ≥ 2,0 раза Диурез < 0,5 мл/кг/ч > 12 часов.
до 2,9 от исходного уровня
III Повышение уровня креатинина ≥ 3,0 раза Диурез < 0,3 мл/кг/ч > 24 часов
от исходного уровня или ≥ 354 мкмоль/л или анурия на протяжении 12
при одномоментном повышении более часов
чем на 44 мкмоль/л или начата ПЗТ
Mehta R., Kellum J., Shah S. et al. Acute kidney injury network: report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injury. Crit. Care 2007; 11:R31.
Критерии ОПП (AKIN)
Референтное значение:
- Наименьший уровень креатинина за
последние 3 месяца.
Mehta R., Kellum J., Shah S. et al. Acute kidney injury network: report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injury. Crit. Care 2007; 11:R31.
Критерии ОПП (AKIN)
Если уровень креатинина не известен, то
следует:
Выполнить повторное определение
креатинина в течении 24 часов.
За референтное значение принять
наименьший уровень креатинина, после ранее
перенесенного ОПП.
Mehta R., Kellum J., Shah S. et al. Acute kidney injury network: report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injury. Crit. Care 2007; 11:R31.
Сводная характеристика классификаций
Что хорошо
• Настораживает врача на предмет возможного ОПП и
помогает вовремя диагностировать ОПП.
• Определяет временную грань между ОПП и ХБП.
• Хорошо коррелирует с летальностью при ОПН.
Что плохо
• Не учитывает причины (происхождение) ОПП.
• Нет конкордантности уровня креатинина уровню диуреза.
• Нет связи между стадией ОПП и СКФ.
• Не учитывает стадийности и динамику течения ОПП.
• Не помогает в выборе терапии ОПН.
• Неизвестна исходная функция.
Терминология (1)
Неолигурическое ОПП
Олигурическое ОПП
Этиологическая классификация ОПП
1. Преренальное ОПП
2. Ренальное ОПП
3. Постренальное ОПП
Преренальное ОПП
Следствие уменьшения почечного кровотока,
первопричиной которого является сниженный
артериальный кровоток
Истинное Снижение
снижение ОЦК эффективного
ОЦК
Кровотечение:
•Хирургическое
•Послеродовое
•Желудочно-кишечное
•Травма
Преренальное ОПП
Почечные потери:
• Полиурия (диуретики)
• Осмотический диурез
• Сахарный диабет (глюкозурия)
• Надпочечниковая недостаточность
(гипоальдостеронизм)
• Соль-теряющие нефриты (ТИ дисфункции)
Преренальное ОПП
Потери в 3-е пространство:
• Перитонит
• Панкреатит
• Синдром системного воспалительного ответа
(ССВО)
• Гипоальбуминемия
Потери через ЖКТ:
• Диарея
• Рвота
• Назогастральный дренаж (зонд)
Преренальное ОПП
Дегидратация
Преренальное ОПП
Системная вазадилятация:
• Сепсис
• Вазадилятаторы
• Анафилаксия
• Анестезия
• Цирроз печени
изнутри извне
Постренальное ОПП
Верхние мочевыводящие пути
внешние причины :
• Опухоли органов брюшной полости и таза
(матка, яичники)
• Ретроперитонеальный фиброз (б-нь Ормонда,
лекарственный (метисергид), постлучевой,
поствоспалительный)
• Опухоли забрюшинного пространства
• Гематома
• Перевязка мочеточника
Постренальное ОПП
Выделяют:
1 Поражение канальцев
2 Поражение клубочков
3 Поражение интерстиция
4 Поражение сосудов
Ренальное ОПП
Поражение канальцев (ОКН) ишемическое:
• Шок
• Кровотечение
• Сепсис
• Панкреатит
• Гипотензия любой этиологии
Поражение канальцев (ОКН) токсическое:
• Экзотоксины
• Эндотоксины
Поражение канальцев кристаллами солей
Ренальное ОПП
Поражение клубочков (ГН):
• Болезнь минимальных изменений
• ФСГС (коллабирующий вариант)
• БПГН
• Анти-ГБМ-гломерулонефрит (синдром
Гудпасчера)
• О. постинфекционный ГН
• Люпус-нефрит
• Инфекционный эндокардит
Ренальное ОПП
Поражение клубочков (ГН):
• Ig A-нефропатия
• Пурпура Шенлейна – Геноха
• Мембранопролиферативный ГН
• Криоглобулинемия
• Малоиммунные васкулиты (гранулематоз
Вегенера, синдром Черджа-Стросс,
микроскопический полиангиит)
Ренальное ОПП
Поражение интерстиция (ОТИН) лекарственное
(более 100 препаратов):
• Антибиотики (аминогликозиды, цефалоспорины,
ципрофлоксацин, эритромицин, сульфониламиды,
метициллин)
• Диуретики (фуросемид, тиазидовые, хлорталидон)
• Антиконвульсанты (фенитоин, карбамазепин)
• Аллопуринол
Ренальное ОПП
Поражение интерстиция (ОТИН) инфекционное:
• Бактерии (стафилококк, стрептококк)
• Вирусы – (ЦМВ, Эпштейн-Барр)
• Грибы
• Туберкулез
за счет инфильтрации:
• Лимфома, саркоидоз
Ренальное ОПП
Поражение сосудов
крупных и средних:
• Тромбоз и/или эмболия почечных артерий
• Перевязка почечной артерии
• Травма
• Двусторонний тромбоз почечных вен
• Узелковый периартериит
Ренальное ОПП
Поражение сосудов
мелких:
• Атероэмболическая болезнь
• Тромботическая микроангиопатия
• Гемолитико-уремический синдром
• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
• Склеродермический криз
Ренальное ОПП
Поражение сосудов
мелких:
• Злокачественная гипертензия
• HELLP-синдром (Hemolysis, Elevated Liver
enzymes, and Low Platelets)
• Тромботическая микроангиопатия при
беременности
• Послеродовое ОПП
Эндотоксины
• Миоглобин
• Гемоглобин
• Мочевая кислота
• Легкие цепи
Эндотоксины
Миоглобинурия:
• Распад мышц – травма, компрессия,
электротравма, гипотермия, гипертермия,
судороги (эпилепсия), физ. нагрузки, ожоги.
• Метаболические нарушения – гипокалиемия,
гипофосфатемия.
• Инфекции – столбняк, грипп.
Эндотоксины
Миоглобинурия:
• Лекарства – ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы
(статины), амфетамин, фибраты.
• Врожденные заболевания – дефицит
миофосфорилазы, фосфофруктокиназы, карнитин
палмитилтрансферазы.
• Аутоиммунные заболевания – полимиозит,
дерматомиозит
Эндотоксины
Гемоглобинурия:
• Механические повреждения – искусственные
клапаны, экстракорпоральный контур,
микроангиопатическая гемолитическая анемия.
• Лекарства – гидралазин, метилдопа.
• Химические соединения – бензол, арсин, конские
бобы, глицерин, фенол.
Эндотоксины
Гемоглобинурия:
• Иммунологические нарушения –
гемотрансфузионные реакции.
• Генетические заболевания – дефицит глюкозо-6-
фосфат-дегидрогеназы, параксизмальная ночная
гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели).
Эндотоксины
Мочевая кислота (гиперурикемия с
гиперурикурией):
• Синдром лизиса опухоли.
• Дефицит гипоксантин-гуанин
фосфорибозилтрансферазы (синдром Лёша —
Нихена).
Легкие цепи:
• Миеломная болезнь.
Экзотоксины
Антибиотики – аминогликозиды,
амфотерицин В
Противовирусные препараты – ацикловир,
фоскарнет , индинавир, цидофовир, тенофовир.
НПВС
Пероральные фосфаты (для подготовки
кишечника к исследованиям)
«Пре-ренальная» ОПН
Причины:
-Гиповолемия
Кровотечение, потери через ЖКТ, 3-е пространство и т.д.
-Снижение СВ
ХСН и т.д.
Белковые цилиндры в
просвете канальцев, что
типично для миеломной
болезни
Клинические проявления ОПП
В норме, как и при преренальной ОПН, этот показатель меньше 1%, при
остром канальцевом некрозе он повышается до 3,5% при олигурии и 2,3% -
при полиурии
Анализ мочи в дифференциальной диагностике причин ОПП
Летальность, %
100
80
60 Есть
40
20
Нет
0
ия
ВЛ
ия
х
ту
р
И
нз
гу
ел
те
ли
Ж
по
О
Ги
20 Годы
0
0 1 5 10 15