Вы находитесь на странице: 1из 22

LAPORAN KASUS KECIL

Sylvia Wijaya
11 2014 034
IDENTITAS PASIEN
Tanggal masuk : 22 Desember 2015 lpukul 11.00 WIB
Anamnesis: 22 Desember 2015, 12.00 WIB secara
Alloanamnesis
 Nama : An APS
 Tanggal Lahir : 16 Desember 2015
 Umur : 6 hari
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Bacin 720 RT 07. RW 03 Kudus
 Suku Bangsa : Indonesia
 Agama : Islam
IDENTITAS ORANG TUA
Ayah Ibu
Nama : Tn E Nama : Ny. S
Tanggal Lahir : 15 Juni 1976 Tanggal Lahir : 1 Maret 1986
Umur : 39 tahun Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bacin 720 RT 07. RW 03 Alamat : Bacin 720 RT 07. RW 03
Kudus Kudus
Suku Bangsa : Indonesia Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Keluhan utama : Badan berwarna kuning

 Keluhan tambahan :-
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien baru saja pulang dari RSMR 4 hari yang
lalu.Saat keluar RS pasien berumur 2 hari. Pasien
langsung menangis saat lahir, bergerak aktif, warna kulit
kemerahan, Saat keluar dari RS, badan pasien
kemerahan.setelah di rumah, ibu pasien merasa badan
pasien agak kekuningan, tetapi hal tersebut dianggap
normal oleh orang tua pasien.
Setelah 3 hari di rumah, badan pasien dirasa
semakin terlihat kuning, kepala, badan, hingga lengan dan
paha pasien terlihat agak kekuningan. Bola mata pasien
juga tampak kekuningan. Pada hari keempat, Orang tua
pasien memutuskan untuk periksa ke dokter dan di
sarankan untuk melakukan pemeriksaan darah.dari hasil
laboratorium tersebut didapatkan kadar bilirubin tinggi
sehingga pasien harus dirawat. Menurut ibu os, os tidak
ada muntah. BAB-BAK dalam batas normal. Nafsu makan
pasien baik. Pasien masih minum ASI secara ekslusif.

Riwayat Penyakit Dahulu
 Tidak Ada

Riwayat Penyakit Keluarga


 Riw. Kuning (-)

 Riw Hepatitis (-)

 DM (-)
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Perawatan antenatal : di dokter spesialis kadungan
Penyakit kehamilan : tidak ada

Kelahiran  Nilai APGAR :9


 BB: 2900 gram  Kelainan bawaan : (-)
 Pb: 46 cm  Tempat kelahiran : RSMR
 LK: 34 cm  Penolong persalinan: SpOG
 Bayi langsung menangis,  Cara persalinan :
bergerak aktif Normal vakum
 Bayi kemerahan, kejang  Penyulit, kelainan :-
(-)  Masa getasi: 39 minggu
RIWAYAT NUTRISI
 Nutrisi : ASI sejak lahir
 Kuantitas : 5-6 kali perhari

Riwayat Imunisasi
 Hepatitis B (+)
Saat lahir
 Polio (+)
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Tampak aktif

Tanda vital :
 Frekuensi nadi : 123 kali/menit
 Frekuensi nafas : 42 kali/menit

 Suhu tubuh : 36,3 0C


DATA ANTROPOMETRI
 Berat badan : 2900 gram
 Tinggi badan : 48 cm
 Lingkar kepala : 34 cm
 Lingkar Lengan : 11 cm
 Lingkar Perut : 31 cm

Weight for Age (WHO)


 (2,9-3,5): ( 3,5-2,6)= -0,67 SD
Length for age (WHO)
 (48-51,1): (51,1 -47,3)= -0.7 SD
Weight for lenght (WHO)
 (2,9-2,9): ( 2,9-2,5)= 0 SD
BB/U (berdasarkan Z score WHO): -0,67SD
TB/U (berdasarkan Z score WHO): -0,7SD
BB/TB (berdasarkan Z score WHO): 0 SD
 Kesan: gizi baik
PEMERKSAAN FISIK
Kepala
 Normocephal, deformitas (-)

 Rambut warna hitam, tidak mudah rontok, kulit kepala


lembab
 Mata : Mata cekung -/- CA-/-, SI -/-, pupil isokor, Ø
2mm
 Telinga : normotia, sekret -/-
 Hidung : normosepta, deformitas (-), sekret -/-
 Bibir : lembab, warna kemerahan
PEMERIKSAAN FISIK
Thorax

Inspeksi : simetris dalam keadaan statis maupun


dinamis,tidak ada retraksi sela iga. Pulsasi ictus cordis
tidak terlihat
Palpasi : sela iga normal, tidak teraba massa teraba
ictus
Perkusi
Paru-paru : sonor di seluruh lapang paru, batas
paru hati normal.
Jantung : perkusi pekak
Auskultasi
 Paru-paru :Suara nafas vesikuler, wh-/-, rh -/-
 Jantung :BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen Genitalia
• Inspeksi : buncit • skrotum normal
• Palpasi : supel • phimosis (-).
• Hepar : tidak teraba Anus : perianal rash (-)
• Lien : tidak teraba Kulit : ikterik, kremer derajat
III
• Perkusi : timpani
• Auskultasi: bising usus (+)
PEMERIKSAAN FISIK
Extremitas (lengan & tungkai):
 Tonus : normotonus
 Massa : normal
 Sendi : tidak ada kelainan
 CRT <2s

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
 Refleks Fisiologis: (+)

 Refleks Patologis : Refleks Babinsky (-)

 Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-), Brudzinsky( -),

Laseq( -), Kernig (-)


PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan tanggal 22 Desember 2015

Hasil Satuan Nilai Normal


Hemoglobin 13 g/dl 15-24,6
Bilirubin total 16,47 mg/dl <11,7
Bilirubin direk 2,75 mg/dl <1,2
Bilirubin 13,75 mg/dl 0-0.8
indirek
RESUME
 Bayi laki-laki, berusia 6 hari, datang dengan
keluhan badannya terlihat agak kuning. Kepala,
badan, serta lengan dan pahanya terlihat
kekuningan.
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan; nadi
123x/menit, pernafasan 42x/menit, dan suhu
36,3oC. Sklera ikterik. Kulit Ikterik dengan
kremer derajat III.
 Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil
bilirubin total 16,47 mg/dl, bilirubin direk 2,75
mg/dl, dan bilirubin indirek 13,75 mg/dl.
DIAGNOSIS BANDING
 Hiperbilirubinemia indirek
 Hiperbilirubinemia direk

 Sindrom Crigler-Najjar

 Breast milk jaundice

 Breast feeding jaundice

 Defisiensi G6PD DIAGNOSIS KERJA


Hiperbilirubinemia
indirek
Gizi baik
ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Bilirubin berkala
 Pemeriksaan AST/ALT

 Pemeriksaan ALP/GGT

 Pemeriksaan kadar G6PD


PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa
 Fototerapi intensif

Medika mentosa
 Apialis drops 1 x 0,3 ml
EDUKASI
Menjelaskan kepada keluarga pasien
mengenai;
 Kondisi pasien
 Terapi yang akan di berikan

 Pemberian ASI
 PROGNOSIS
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam
Thank You

Вам также может понравиться