КЛАССИФИКАЦИЯ

Все инфекционные диареи делят:

водянистые(энтерит),
инвазивные (колитический синдром)
Возбудители диарейных заболеваний :
 Вирусы (только водянистые диареи),
 Бактерии (сальмонеллы, ЭПЭ, шигеллы,
кампилобактерии, иерсинии, УПФ и др.),
 Простейшие (лямблии, криптоспоридии,
дизентерийная амеба, балантидии).
 Определение типа диареи не только может
опосредованно указывать на возможный
этиологический фактор
 позволяет дифференцированно подходить к
построению первоначальной терапевтической тактики

 одни и те же возбудители ОКИ, ( сальмонеллы,

кампилобактер, стафилококк, клостридии и др.),
могут вызывать в одних случаях инвазивный тип
диареи с развитием воспалительного процесса в
кишечнике

 при инфицировании штаммами этих же бактерий,

способными продуцировать энтеротоксины, —
секреторный или смешанный тип диареи

 При построении терапевтической тактики при ОКИ

следует также учитывать, что осмотический
компонент (бродильный процесс в кишечнике) может
развиться в динамике заболевания и при инвазивном
типе диареи за счет ферментативной недостаточности
результате воспалительного процесса или
недостаточности внешнесекреторной функции
поджелудочной железы
EHEC вспышки: Update
5 (04-06-11)
К настоящему времени эпидемия вызванной ЭГКП инфекции,
начавшаяся на севере Германии, поразила более 1,5 тысячи
человек, 17 из которых скончались
. Почти у 500 заразившихся развился ГУС. Случаи заболевания,
завезенные из Германии, зарегистрированы в Швеции, Дании,
Голландии и Великобритании; их число продолжает
увеличиваться.
Специалисты института имени Роберта Коха заявили в среду, 1
июня, о 365 новых случаях заражения. Только в Гамбурге число
пациентов с подтвержденным и предположительным заражением
за день увеличилось на 119 человек, достигнув 668-ми.
В Нижней Саксонии, как отмечает Hamburger Abendblatt, число
инфицированных со вторника на среду увеличилось на 30
процентов с 264 до 344.
 ЭШЕРИХИОЗЫ
Возбудителями кишечных эшерихиозов у детей являются энтеровирулентные
штаммы кишечных палочек
На основании многочисленных клинико-эпидемиологических и
микробиологических сопоставлений с учетом патогенеза болезни
 по предположению М.Levine (1987), классификация диареегенных эшерихий,
включающая 5 групп:
 энтеропатогенные (ЭПЭ)- относят 14 О-сероваров (О26, О55, О111, О119,
О127, О128, О142 и др.
 энтеротоксигенные (ЭТЭ), , принадлежащие к 19 О-сероварам, в том числе
О4, О6, О7, О8, О9, О15, О20, О25, О27, О73, О115, О148, О153, О159
 энтероинвазивные (ЭИЭ) энтероинвазивные эшерихии, относящиеся к
сероварам О28, О32, О112, О124, О129, О151, О152 и др.
 энтерогеморагические (ЭГЭ) энтерогеморрагические штаммы О157:Н7, 0111 :
NM, 026 : H11 и др.
 энтероадгезивные эшерихии (ЭАдЭ) (предварительную) разновидности
эшерихий с недостаточно изученными патогенными свойствами
 Clinical Characteristics, Pathogenesis, and Diagnosis of Diarrheagenic Escherichia coli

PCR, polymerase chain reaction; ETEC, enterotoxigenic E. coli; EIEC, enteroinvasive E. coli;EPEC, enteropathogenic E. coli; STEC,
Shiga toxin–producing E. coli;EAEC, enteroaggregative E. coli.
MAIN VIRULENCE
CHARACTERISTICS OF DIARRHEA FACTORS DIAGNOSIS

POPULATIO Adherence Target Genes

NS AT RISK Watery Bloody Duration Factors Toxins for PCR
ETECenterotoxigenic E. >1 yr old +++ — Acute Colonization Heat-labile LT, ST
coli;ic
EnterotoxigenE. coli.
and travelers factor antigens enterotoxin
(CFA I, II, IV) (LT)
Heat-stable
enterotoxin
(ST)
EIEC(enteroinvasive E. Coli) >1 yr old + ++ Dysentery Acute Invasion Shigella IpaH or IAL
with fever plasmid antigen enterotoxins
(IpaABCD)

EPEC(enteropathogenic E. <2 yr old, +++ — Acute or A/E lesion, EspF Eae, BfpA
Coli) especially persistent intimin/Tir,
infants <6 EspABD BFP
mo
STEC(Shiga toxin– 6 mo to 10 + +++ Acute A/E lesion Shiga toxins Eae, Stx1,
producing E. Coli) yr and the Afebrile (Stx1, Stx2, Stx2
elderly hemorrhagic and variants
colitis; of Stx2)
hemolytic
uremic
syndrome

EAEC(enteroaggregative E. <1 yr old +++ — Acute or Aggregative ShET1, AggR or AA

Coli) and travelers persistent adherence EAST1, Pet plasmid
fimbria (AAF)
 ЭШЕРИХИОЗЫ(ЭГЭ)
Shiga toxin–producing E. coli (STEC), also known as enterohemorrhagic E.
coli (EHEC) or verotoxin producing E. coli (VTEC)
(Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed,2008)

Инкубационный период составляет 1-7 дней, в редких случаях

увеличиваясь до 9-10 дней (3-4 дня)
Заболевание чаще носит манифестный характер среднетяжелое и тяжелое
течение.
Легкое течение описывается лишь у 15% заболевших. Удельный вес
бессимптом ного течения обычно не превышает 30%.
Заболевание характеризуется острым началом, схваткообразными болями в
мезогастрии или по всему животу, развитием диареи тонкокишечного типа в первые сутки
болезни.
В дальнейшем возникают признаки гемоколита с частотой дефекации, в тяжелых случаях,
до 20-30 раз за сутки. К особенностям интоксикационного синдрома, сопровождающего
желудочно-кишечную симптоматику, относится отсутствие фебрильной лихорадки.
Температур а тела чаще субфебрильная или даже нормальная. К наиболее тяжелым
осложнениям энтерогеморрагического эшерихиоза относится гемопитико-уремический
синдром, развивающийся у 2-7% лиц с манифестным течением, как правило, в конце
первой - начале второй недели заболевания, острая почечная недостаточность,
гемолитическая анемия, тромбоцитопения, судороги и другие неврологические
расстройства (вплоть до слепоты).
 Диагностика эшерихиозов

Осуществляется только
бактериологическим методом –
выделением соответствующих эшерихий из
испражнений.
Серологические исследования при
эшерихиозах не имеют диагностической
ценности
…antibiotic treatment can induce toxin production and phage-mediated
bacterial lysis with toxin release. Current data suggest that antibiotics
should not be given for STEC infection because they may increase the risk
for HUS….
(Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed,2008)
* Prof. Dr. H. Karch; Konsiliarlaboratorium für Hämolytisch-Urämisches Syndrom (HUS)
Institut für
Hygiene am Universitätsklinikum Münster Robert-Koch-Str. 41, 48149 Münster .

Ampicillin R Gentamicin S
Amoxicillin/Clavulanic acid R Kanamycin S
Piperacillin/Sulbactam R Tobramycin S
Piperacillin/Tazobactam R* Streptomycin R
Cefuroxim R Nalidixinsäure R
Cefuroxim-Axetil R Ciprofloxacin S
Cefoxitin R Norfloxacin S
Cefotaxim R Tetracyclin R
Cetfazidim R Nitrofurantoin S
Cefpodoxim R Trimethoprim/Sulfamethoxazol R
Imipenem S Chloramphenicol S
Meropenem S Fosfomycin S
Amikacin S
* defined as resistent (AES VITEK)
ESBL: CTX-M-15 + (positive)
Other ß-Lactamases: TEM-1 + (positive)
Macrorestriction pattern (XbaI) from h
 Диагностика шигеллеза
• основании
Диагноз шигеллеза устанавливается на
клинико-эпидемиологических
данных. Это единственная ОКИ, при которой
диагноз может быть выставлен клинически
• используют бактериологический (выделение
шигелл из испражнений)
• серологический (РПГА с эритроцитарным
диагностикумом)
• Диагностически значимым является титр 1:100
для шигеллеза Зонне и 1:200 – для шигеллеза
Флекснера
 Лечение псевдомембранозного колита
 Метронидазол (22,5-30 мг/кг/сут,
внутрь, за 3 приема, в течение 10-14
дней)
или
 Ванкомицин (40 мг/кг/сут, внутрь, за 4
приема, в течение 7-14 дней)

 Энтерол
 Диагноз кампилобактериоза
основывается на результатах бактериологического и серологического
исследований

Для быстрой идентификации кампилобактерий в фекалиях применяют

фазовоконтрастную микроскопию

Для серологической диагностики используют РА с аутоштаммом, РСК,

РНГА, РИФ, а также ИФА, радиоиммунный метод, ПЦР

Антитела при кампилобактериозе появляются рано: с 4 по 7 день от

начала заболевания, с последующим нарастанием.Диагностический титр
в РА — 1:160 — 1:320 и выше

С помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции раздельно

определяются антитела классов IgM и IgG.

Для первичной инфекции типично наличие антител IgM, при повторном

инфицировании характерны высокие титры антител только IgG
 Принципы лечения
водянистых диарей
 Регидратационная терапия
 Диетотерапия (с учетом вторичной
лактазной недостаточности)
 Энтеросорбенты
 Антидиарейные препараты:
 лоперамид (по показаниям)
 ингибиторы ЦОГ (индометацин)
 Биопрепараты (энтерол и др.)
 Симптоматическая терапия
 Показания к
назначению АБ
1. Больным с тяжелыми формами – независимо от
возраста, а при генерализации инфекции – комбинация
из 2 (и даже 3) препаратов.
2. При среднетяжелых формах болезни – детям до 2-х лет.
3. При легких формах – детям до года из группы «риска»
(в связи с чистотой у них негладкого течения болезни):
недоношенным, детям с гипотрофией или
иммунодефицитом.
4. Больным с ПсМК (назначают внутрь ванкомицин или
метронидазол
5. Лямблиоз
6. Холера
Этиотропная терапия

Препараты I ряда:
нифуроксазид,налидиксовая кислота с 2-х
лет,альфанормикс с 12 лет
Препараты II ряда:цефалоспорины III
поколения,аминогликозиды
Препараты III ряда:
карбопенемы,гликопептиды,цефалоспор
ины IV поколения
 Лечение инвазивных
диарей
Показания к назначению
химиопрепаратов:
 среднетяжелые формы – у детей старше 2
лет
 легкие формы – у детей любого возраста, в
том числе и до года (не из группы «риска»)

Курс лечения антибиотиками и

химиопрепаратами в среднем 5-7
дней, а при тяжелой и
генерализованных формах – до 10-14
дней и более
Патогенетическая терапия
Степени дегидратации
I степень - потеря массы тела до 5%
(включительно)
II степень - 6-9%
III степень - 10% и более

Предел совместимости с жизнью -15%

потери массы тела
ВОЗ, 2001г.
 Клинические проявления
токсикоза с эксикозом
I степень II степень III степень

Потеря ОЦК До 10% 11-20% Более 20%

Общее Хорошее, Возбуждение, Вялое,

состояние бодрое беспокойство летаргическое,
бессознательное
Глаза Нормальные Запавшие Запавшие и
сухие
Слезы Есть Нет Нет

Слизистые рта Влажные Сухие Очень сухие

 I степень II степень III степень
Пьет
Жажда Нет Выражена
плохо
Кожная
очень
складк быстро медленно
медленно
а
Оценка
Нет
обезво Выраженно
признако Тяжелое
жи- е
в
вания
Метод
Оральная Инфузионная
коррек
регидратация регидратация
ции
 Программа
патогенетического лечения
предусматривает:

 Назначение адекватного
питания в зависимости от
клинических проявлений
 Проведение оральной
регидратации (по показаниям)
 При наличии эксикоза II (8-9%) -
III степени - инфузионная
терапия
Абсолютные показания к назначению
ИТ
тяжелая степень обезвоживания (9%)
ИТШ
обезвоживание любой степени + тяжелая
интоксикация
олигурия (0,5-1,5 мл/кг/ч), анурия (на фоне
оральной регидратации)
неукротимая рвота
нарастание объема стула в течение 2 суток
от начала оральной регидратации
неэффективность оральной регидратации в
течение 1 суток
При тяжелом обезвоживании - фаза
экстренной коррекции

Возраст 30 мл/кг за 70 мл/кг за

До 1 года 1 час 5 часов

Дети > 1
30 минут 3,5-5,5 часа
года

Взрослые 30 минут 2,5-3,5 часа

При наличии признаков
гипертонической дегидратации
возмещать дефицит жидкости
следует медленно!(24-48 часов),при
быстрой коррекции –
внутриклеточный отек(отек ЦНС)
Скорость снижения концентрации Nа
в плазме не должен превышать 10
мМоль/л в сутки!
Компенсация - растворами глюкозы и
солевыми растворами в соотношении:
 у детей <1 мес. – 3:1
 1-6 мес. – 2:1
 7-10 мес. – 1,5:1
 ≥ 11 мес. – 1:1

Дк = (К+N — К+б-го) • 0,3 • m

 Коррекция
гипокалиемии
Назначение калия не проводят до тех
пор.пока не восполнен
внутрисосудистый объем,не получена
информация о функции почек
Дефицит калия восполняют медленно
–минимум в течении 2-х суток!
Скорость введения К+ в пределах
0,25-0,5м Моль/кг/час –безопасна!
Скорость введения в течении часа не
должна превышать 20% суточной
потребности