Вы находитесь на странице: 1из 52

Esclerosis

sistémica (SSc)
DR GARY CHOQUE ARUNI
Definición
• Ex multisistémica crónica de causa
desconocida que clínicamente se caracteriza
por un engrosamiento cutáneo debido a la
acumulación de tejido conectivo y por la
afección de distintos órganos (sistema GI,
pulmones, corazón y riñones)
CALCINOSIS
Clasificación
Características principales
Esclerodermia • Engrosamiento cutáneo simétrico en zonas proximales
• Daño
y distales de extremidades, cara y tronco.
vascular
Cutánea Difusa • Mayor afección orgánica en fasesFENÓMENO
iniciales.
TELANGIECTASIA • Activación inmunitaria RAYNAUD DE

Sx de
• Síntesis y depósitos excesivos de MEC
Esclerodermia2 subgrupos de pacientes:
• Engrosamiento cutáneo simétrico limitado a zonas

Cutánea CREST distales de extremidades y cara.


• Sx de CREST
Limitada • Mejor pronóstico (HTA pulmonar, cirrosis biliar)

Esclerosis
sistémicaESCLERODACTILIA
sin • Afección orgánica, sinALTERACIONES
afección
MOTILIDAD
EN
cutánea.
ESOFÁGICA
esclerodermia
Clasificación: criterios
Criterio mayor Criterios menores
Esclerodermia proximal en
articulaciones metacarpofalángicas o Esclerodactilia
metatarsofalángicas

Lesiones puntiformes digitales

Fibrosis pulmonar bibasal


Clasificación: esclerodermia y ES
Esclerosis Sistémica  Forma cutánea
circunscrita
Escleredema del adulto de Buschke  Forma cutánea difusa
 Forma sin
Escleromixedema
Esclerodermia circunscrita
Ex injerto contra hospedador 
esclerodermia
Sx
• Morfea crónica
 Ex delindiferenciada
aceite tóxico del
 Extejido
inducida por cloruro de
Fascitis eosinofílica • Esclerodermia lineal
vinilo
conectivo
• En golpe desable
Sx de superposición
Esclerosis de los dedos en DM  Fibrosis inducida por
TrastornosAmiloidosis
afines a EDprimaria
por productos químicos
y amiloidosis bleomicina
vinculada
 Fibrosis por
al mieloma múltiple epoxihidrocarburos e
hidrocarburos aromáticos
 Sx de eosinofilia-mialgias
Otros trastornos afines a ED
Clases de ES
DIFUSA CIRCUNSCRITA (CREST)

Parte proximal y distal de


AFECCIÓN CUTÁNEA Distal desde codos y cara.
miembros, cara y tronco.
Aparición en el primer año o en el
FENÓMENO DE Puede preceder en años a la
momento de las lesiones
RAYNAUD afección de la piel.
cutáneas.
Pulmonar (fibrosis intersticial); GI; HTA pulmonar después de
AFECCIÓN VISCERAL renal (crisis hipertensivas 10-15@ de evolución en
vasculorrenales); GI; cardiaca. <10% Px; cirrosis biliar
CAPILARES DEL LECHO Dilatación y desaparición
Dilatación y desaparición
UNGUEAL importante

AC ANTINUCLEARES Ac contra topoisomerasa 1 Anticentrómero


Epidemiología

Todas razas
Raro comienzo en niñez o en varones jóvenes.
3ra. A 5ta. década de vida.
3:1; 8:1
Incidencia anual
• 19-75 por 100,000
• 469 por 100,000 → Etnia Chocktaw, Oklahoma.
Epidemiología
• C4A y HLA DQA2; Ac contra
Factores genéticos centrómeros vinculados a
HLADRB1*0101 y DRB1*0501

• Familiar de primer grado;


Agregación familiar SSc y Ex autoinmunitarias
(LES, AR).

Factores
ambientales
Patogenia
• Manifestación: sobreproducción y acumulación de colágena y de
otras proteínas de la MEC (fibronectina, tenascina, fibrilina 1,
glucosaminoglucanos).
• Intervienen mecanismos inmunitarios; activación/lesión, o
ambas, de las céls. Endoteliales; activación por fibroblastos →
producción excesiva de colágena.
• Antecede a fibrosis → lesión vascular → Fenómeno de Raynaud
• Capilares: proliferar y dilatarse → telangiectasias visibles
• Factor citotóxico → Granzima 1 (colagenasa tipo IV, secretado por
céls. T activadas; degrada lámina basal).
• Mecanismo de lesión microvascular: Ac células endoteliales.
Patogenia
Patogenia
HOSPEDADOR
-Predisposición genética
-Infección
-Fact. Ambientales
-Micromosaicismo

VASCULAR INMUNITARIO
-Lesión de cel. Endotelial -Activación de LT
-VC -Activación de macrófagos
-Obstrucción vascular -Autoanticuerpos
-Hipoxia hística -Citocinas

Activación y crecimiento de
fibroblastos

FIBROSIS
Anatomía patológica

 Epidermis delgada
 Prolongaciones digitiformes de la colágena (dermis-TCSC)
mantienen adherida la piel a tejido adyacente.
 Anexos atrofiados, cresta epidérmicas inexistentes.
 FASES INICIALES
 Infiltrado mononuclear (LT) alrededor de vasos sanguíneos
dérmicos de pequeño calibre.
Anatomía patológica
 ⅔ inferiores de esófago:
• Adelgazamiento de mucosa y aumento de
colágena en lámina propia, submucosa y
serosa.
 Fibrosis menos intensa que en piel.
 Suele haber úlceras en mucosa (SSc o
EP).
 Reflujo esofágico crónico → Esófago de
Barret
 Segunda y tercera porciones de
duodeno, yeyuno e IG (atrofia de la
muscular → divertículos de boca ancha).
Anatomía patológica

Fibrosis intersticial difusa (conlleva proliferación


del epitelio bronqueolar).
Engrosamiento de la membrana alveolar y
fibrosis peribronquial.
Rotura de tabiques → formación de peqs.
quistes y zonas de enfisema ampolloso.
Arterias y arteriolas: engrosamiento de la
íntima, fragmentación de la túnica elástica e
hipertrofia de la muscular → CAUSA HT
PULMONAR (SSc cutánea limitada)
Anatomía patológica
Sinovial: edema con infiltración por linfocitos y células
plasmáticas.
Gruesa capa de fibrina que recubre e infiltra la
sinovial.
FASES AVANZADAS: sinovial se fibrosa.
Sup. de vainas tendinosas y fascias suprayacentes →
depósitos de fibrina → crepitaciones al movimiento.
Histológicamente: infiltración intersticial y
perivascular por linfocitos, degeneración de las fibras
musculares y fibrosis intersticial.
Anatomía patológica

 Degeneración de las fibras miocárdicas y zonas de fibrosis


intersticial alrededor de los vasos.
Necrosis con bandas de contracción, similares a las de
infarto.
 Afecta sistema de conducción: defectos de conducción
AV y arritmias.
Anatomía patológica

• Lesiones renales >50%


• Hiperplasia de la íntima de las arterias interlobulillares:
necrosis fibrinoide, de las arteriolas aferentes y
engrosamiento de la membrana basal de los
glomérulos.
• Pequeños infartos corticales o glomeruloesclerosis.
• Inmunofluorescencia: IgM, factores del complemento y
fibrinógeno en las paredes de los vasos afectados.
• Fenómeno de Raynaud inducido por frío ↓ FSR
Anatomía patológica
Afección primaria del hígado no
frecuente.
Algunos Px: cirrosis biliar primaria (SSc
circunscrita a piel).
Fibrosis de tiroides, con o sin tiroiditis
autoinmunitaria.
Rx: engrosamiento de la membrana
periodontal con sustitución de la
lámina dura.
Dificultad de apertura de boca y
sequedad de mucosas.
PORCENTAJE DE PX CON EL SÍNTOMA DURANTE LA EX

MANIFESTACIÓN CLÍNICA

Fenómeno de Raynaud
Manifestaciones clínicas
FORMA CIRCUNSCRITA

95-100
FORMA DIFUSA

90-95

Engrosamiento de la piel 98 100

Calcinosis subcutánea 50 10
Fenómeno Renales
Telangiectasias
de Raynaud 85 40

Artralgias y artritis ME’s 40 Pulmonares 70

Miopatía 5 50
Trastornos de la motilidad
80 80
Otras
esofágica
Piel
Fibrosis pulmonar GI 35 40

HT pulmonar aislada <10 Cardiacas <1

ICC <1 30

Crisis renales <1 15


Fenómeno de Raynaud
Fenómeno de
Raynaud y VC episódica de las pequeñas arterias y arteriolas de
tumefacción de dedos de manos y pies; a veces, nariz y orejas.
dedos

• Palidez (frialdad)
Frío, vibraciones, • Cianosis
estrés emocional • Enrojecimiento (dolor y
hormigueos)
CLASIFICACIÓN (II)

Harrison. Reumatología. 2007.


Manifestaciones cutáneas
Úlceras: pulpejo Cicatrices
-Fase indurativa:
Contracturas en dedos, prominencias deprimidas
• Dura con
Inflamación de dedos
flexión (manos)
de manos (s-m);
óseas (codos,
Alteraciones de piel
pérdida de tejidos
• Gruesa (> intensidad
maléolos) blandos.
distal)
antebrazos, pies, cara, MI en miembros: inicio
distal → proximal. • Adhesión a TCSC
relativamente
Zonas -Después de muchos @:
respetados.
Pigmentación Pigmentación cutánea
hipopigmentadas • Grosor normal.
intensa (miembros, en “sal y pimienta”
• Fina y atrófica.
(párpados y cuero (folículos pilosos)
cara y tronco)
cabelludo)

Pierde vello, grasa,


Bronceado difuso de glándulas Sequedad vaginal →
piel. sudoríparas; seca y dispareunia
áspera.
CUTÁNEA
FASE INDURATIVA

FASE EDEMATOSA

Fondo de Imágenes de la SER


FASE ATRÓFICA
Manifestaciones musculoesqueléticas
 50% Px dolor, inflamación y rigidez de
dedos de manos y rodillas.
 FASES AVANZADAS: crepitaciones al
movimiento (rodilla).
 Sx del túnel del carpo.
 Sx de superposición (polimiositis):
miositis caracterizada por debilidad
muscular proximal y elevación de
enzimas musculares.
 Resorción ósea: falanges terminales,
costillas, ángulo mandibular y
clavícula.
MÚSCULO-ESQUELÉTICAS
• Artralgias generalizadas.
• Rigidez matutina.
• Poliartritis simétrica.
• Resorción ósea (acroosteolisis).
• Engrosamiento vainas tendinosas, tejido
subcutáneo y piel.
• Calcinosis subcutánea.
• Debilidad muscular distal y proximal.
• Osteopenia.
Manifestaciones GI’s
50% plenitud gástrica, dolor urente en epigastrio o región retroesternal y regurgitación del contenido gástrico.

Esofagitis péptica; esófago de Barret; disfagia (alimentos sólidos).

FASES AVANZADAS: dilatación y atonía del segmento inferior del esófago con ERGE.

Hipomotilidad: distensión y dolor abdominal.

Sx de mala absorción: ↓ peso, diarrea y anemia por proliferación bacteriana excesiva.

Neumatosis intestinal (quistes en pared ID)

“Estómago en sandía”: capilares submucosos dilatados que se observan como bandas anchas.
Manifestaciones pulmonares
AFECCIÓN PULMONAR: ⅔ Px

Disnea de esfuerzo, tos seca no productiva; bases pulmonares: estertores.

RADIOGRÁFICAMENTE: fibrosis pulmonar; imagen moteada y aspecto en panal (⅔


inferiores de ambos pulmones).
PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA ANORMALES: ↓ CV y de distensibilidad
pulmonar.

ALVEOLITIS INFLAMATORIA ACTIVA: aspecto de “cristal esmerilado”.

Px con topoisomerasa 1 > riesgo de fibrosis pulmonar grave.

HT PULMONAR: empeoramiento progresivo de disnea → ICC


Manifestaciones cardíacas
Derrames, IC y
Consecutivo a
bloqueos;
HT pulmonar
arritmias
CORAZÓN PERICARDITIS
PULMONAR
Lesión miocárdica
causada por
vasoespasmo
intermitente de vasos
INSUFICIENCIA
DEL V.I. coronarios. MIOCARDIOPATÍA

Atribuible a
Secundaria a NECROSIS CON fibrosis
HTA BANDAS DE miocárdica
CONTRACCIÓN <10%
Manifestaciones renales
• IR era primera causa de muerte.
• ED cutánea difusa: nefropatía importante
• CRISIS RENALES:
 Hipertensión maligna → IR
 Encefalopatía hipertensiva
 Cefalalgia intensa
 Retinopatía
 Convulsiones
 Insuficiencia de V.I.
 Hematuria y proteinuria → oliguria e IR
 Posible causa: ↓ FPR secundario a IC o deshidratación
consecutiva.
ENDO-EXOCRINAS
 Hipotiroidismo.

 Sd Sjögren 20-30%:
◦ Anti-Ro + anti-La positivos hasta en el 50%.

ENFERMEDAD MALIGNA
 Carcinoma pulmón.
NEUROLÓGICAS
 Respeta SNC.

 Neuropatías por compresión:


◦ Sd túnel carpiano.
◦ Meralgia parestésica.
◦ Neuropatía del trigémino.
◦ Parálisis faciales.

 Disfunción autonómica subclínica.


 Defectos sensoriales periféricos.
Otras manifestaciones
• Hipotiroidismo (↑
Neuralgia del trigémino
de Ac antitiroideos)
• Fibrosis de glándula
tiroides (aunque no Impotencia masculina secundaria a
haya tiroiditis erección insuficiente.
autoinmune).
Xeroftalmia
y
BIOPSIA LABIAL: xerostomía
• Infiltración linfocitaria
de pequeñas glándulas
salivales.
• Anti-SS-A (Ro) o anti-
SS-B (La).
• Sd Overlap – Manifestaciones NRL:
LES / SAF: EMTC:
• Psiquiátricas: • Neuropatía trigémino /
• Déficit cognitivo. periférica.
• Sd confusional. • Meningitis asépticas.
• Psicosis. • Crisis comiciales.
• Cefalea y migrañas (10-40%).
• Crisis comiciales (15-20%), AR:
• Polineuropatía sensitivomotora. • Vasculitis SNC
• ACV isquémico (vasculitis) / (menos frecuente).
embólico. • Neuropatía periférica.

SS:
• Neuropatía axonal periférica (20%).
• Vasculitis (vasos de pequeño y mediano calibre).
Diagnóstico
 Sx del opérculo
torácico.
 Sx hombro-
mano.
 Traumatismos
 Lesiones previas
por frío.
 Exposición a
cloruro de
vinilo.
 Aglutininas por
frío.
 Crioglobulinas
circulantes.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

1 criterio mayor o 2 menores

Manual SER de las Enfermedades Reumáticas. 5ª Edición.


CRITERIOS ACR/EULAR PARA LA CLASIFICACIÓN DE ESCLEROSIS SISTÉMICA 2013
Peso/
Ítem Sub-ítem(s)
puntuación
Engrosamiento de la piel de los dedos de
ambas manos que se extiende proximal a
- 9
las articulaciones metacarpofalángicas
(criterio suficiente)
Dedos hinchados 2
Engrosamiento de la piel de los dedos (sólo Esclerodactilia (distal a las articulaciones 4
cuenta la puntuación más alta) metacarpofalángicas pero proximal a las articulaciones
interfalángicas proximales)

Lesiones en la punta de los dedos (sólo Úlceras digitales 2


cuenta la puntuación más alta) Cicatrices en las yemas de los dedos 3

Telangiectasia - 2

Capilares del lecho ungueal anormales - 2

Hipertensión arterial pulmonar y/o


Hipertensión arterial pulmonar 2
enfermedad pulmonar intersticial
Enfermedad pulmonar intersticial 2
(puntuación máxima es 2)

Fenómeno de Raynaud - 3

Autoanticuerpos relacionados con Anticentrómero


esclerodermia (anticentrómero, anti- Anti-topoisomerasa I
3
topoisomerasa I [anti-Scl-70], anti-RNA (anti-Scl-70)
polimerasa III) (puntuación máxima es 3) Anti-RNA polimerasa III
Datos de laboratorio
ANTICUERPOS EN ESCLEROSIS SISTÉMICA

AutoAc Correlación clínica Porcentaje


• ↑TES
Contra topoisomerasa
SSc cutánea difusa 40
1 • Anemia
Contra centrómeros
 Hipoproliferativa (inflamación crónica)
SSc cutánea circunscrita 60-80
 Ferropénica (hemorragias digestivas)
Contra polimerasa I, II,  Hemolítica microangiopática
SSc cutánea difusa (afección renal) 5-40
III de RNA
 Por déficit de VitB12 o ácido fólico
Contra Th RNP SSc cutánea circunscrita 14
• Hipergammaglobulinemia (IgG)
Contra RNP U1• 25% FR (+) SSc cutánea circunscrita 5-10
• 95% Ac antinucleares (topoisomerasa 1,
-Ex mixta de TC 95-100
Contra RNP U3 antinucleolares, anticentrómero).
-SSc C.D. y C. miopatía esquelética, HTA pulmonar. 5

Contra PM/Scl Superposiciones (polimiosistis, SSc) 25


Diagnóstico diferencial
Evolución y pronóstico
EDCC con Ac
anticentrómero: BUEN
PRONÓSTICO; <10% Px >10-
20@ → HT pulmonar.
 5@ → 90%
 10@ → 75%
EDCC: Sx de malabsorción y
cirrosis biliar primaria son
causas de morbi-mortalidad.

 5@ → 70%
 10@ → 55%
EDCD: peor pronóstico;
varón e inicio edad
avanzada.
Tratamiento
Previenen daño Inmunomoduladores
Antifibróticos
vascular e inmunosupresores
TRATAMIENTO (I)
• Cuidado de la piel.
• Úlceras cutáneas: Bosentan / AAS.
• Raynaud:
• Medidas generales:

• Fármacos:
• Calcioantagonistas / Sildenafilo / Bosentán /
Pentoxifilina.
TRATAMIENTO (II)
• Sequedad bucal: Pilocarpina.
• RGE: IBP, anti-H2.
• Proliferación bacteriana intestinal:
Metronidazol, Ciprofloxacino, etc.
• OA: CC a dosis bajas +/- AINES + fisioterapia.
• Pulmón:
• GC, ciclofosfamida.
• Antibiótico.
• Oxigenoterapia.
• Vacuna neumococo y gripe,
• Bosentan.
• Riñón: IECA de manera precoz / diálisis.
Tratamiento
• Colchicina (desuso)
• D-penicilamina (750-900 a 1000
• Ciclosporina (↓ endurecimiento mg/d); supervivencia 80% a 5@
piel) • Relaxina (hormona embarazo);
• Metotrexato VSC continua por 24 sem.
• Fotoféresis extracorpórea con RUV • Interferón gamma
• Transplante de celulas autologas:
reconstitucion inmediata de
hematopoyesis.
• Minocilina, talidomida, etanercept
(mejoran lesiones cutaneas).
• Antiagregantes plaquetarios: AAS,
dipiridamol.
• GC: prednisona (10mg/dia); ↓
edema.
Tratamiento específico
• Úlceras de los dedos: protector rígido.
• Calcinosis: warfarina
• Afectación bucal: pilocarpina
• Esofagitis por reflujo: comidas frecuentes y poco voluminosas;
antiácidos (inh. Bomba de protones) entre comidas, elevación de
cabecera de cama.
• Infecciones: antibióticos (metronidazol, vancomicina, ciprofloxacina,
neomicina).
• Articulaciones: GC (prednisona dosis bajas).
• Pulmón: N-acetilcisteina (antioxidante); admón. de O2,
anticoagulación y VD; eprosterenol I.V. (HT pulmonar).
• Crisis renal: propanolol, clonidina, captopril; diálisis; no transplante.
PRONÓSTICO
 Formas limitadas:
◦ Buen pronóstico.
◦ 10% evolucionan a HTP.
◦ Supervivencia:
 A los 5 años 90%.
 A los 10 años 75%.
 Formas difusas:
◦ Peor pronóstico.
◦ Muerte: por afectación cardiaca y pulmonar.
◦ Supervivencia:
 A los 5 años 70%.
 A los 10 años 55%.
¡Gracias por su atención!

El corazón es una tierra que


cada pasión conmueve, remueve
y trabaja sobre las ruinas de los
demás.
Gustave Flaubert