O papel da equipe de

Enfermagem nos Registros

do Paciente

Processo do Trabalho em Enfermagem

Turma 301 E

Profª Mônica I. Wingert

 Reflexão!!

“É Necessário adquirir o espírito de Fênix...

Do morrer para renascer das cinzas.
Ser Fênix é permitir-se à transmutação, é ver
na história a possibilidade de recriação”
Fazenda,88p.13
 O papel da equipe de
Enfermagem nos Registros
do Paciente
 Registros ou anotações de enfermagem consistem
na forma de comunicação escrita de informações
pertinentes ao cliente e aos seus cuidados. Entende-
se que os registros são elementos imprescindíveis
no processo de cuidado humano visto que, quando
redigidos de maneira que retratam a realidade a ser
documentada, possibilitam à comunicação
permanente, podendo destinar-se a diversos fins
(pesquisas, auditorias, processos jurídicos,
planejamento e outros).
É necessário!!

 “O registro é importante na prática da

enfermagem. Ao longo do tempo, a forma
e a qualidade do registro evoluíram,
porém o foco continua a ser o impacto
positivo no cuidado do cliente”.
POTTER & PERRY 1999
 O papel da equipe de
Enfermagem no Registros
do Paciente

Compreendendo o Prontuário do Paciente

O prontuário do paciente é o documento referente
não apenas à anamnese do paciente, mas também a
todos os cuidados médicos prestados e relatórios da
enfermagem e serve para avaliar a evolução da
doença e os cuidados prestados durante sua
internação, portanto deve ser padronizado,
organizado e conciso.

É um elemento valioso para o paciente e a

instituição que o atende e serve como instrumento
de defesa legal, tanto para a instituição como para o
profissional que prestou o cuidado.
História

 Na área da enfermagem o prontuário teve início com

Florence Nightingale, precursora da enfermagem
moderna, quando tratava feridos da guerra da Criméia.
No século XIX (1854-1856).
 Frase de Florence: “ na tentativa de chegar à verdade, eu
tenho buscado, em todos os locais, informações; mas, em
raras ocasiões eu tenho buscado os registros hospitalares
possíveis de serem usados para comparações. Estes registros
poderiam nos mostrar como o dinheiro tem sido usado, o quê
de bom realmente foi feito com ele…”
 O prontuário para o Hospital:

- Maior lucro para o hospital;

- Proporciona registrar o uso de equipamentos e
serviços;
- Defesa de acusações contra o hospital;
- Demonstra o padrão de atendimento prestado no
hospital;
- Suporte para o setor administrativo.
O prontuário para a equipe

- Intercomunicação;
- Integração da equipe de saúde;
- Comparar as condutas terapêuticas ;
- Analisar a continuidade do cuidado;
- Verificar o estado evolutivo do paciente;
- Avaliar o profissional que presta o cuidado.
 Componentes do Prontuário

 Não existe uma definição, na legislação

brasileira, sobre o conteúdo obrigatório,
depende da rotina de cada instituição que segue
uma composição básica:
Prontuário do Paciente
 Composição
 Prescrição
 Folha de evolução
 Folha de sinais vitais
 Lista de problemas
 Nota de internação
 Descrição cirúrgica
 Descrição anestésica
 Partograma / Ficha de recém nascido
 Exames complementares
 Sumário de alta
 Boletim de atendimento
Composição do prontuário
para o faturamento
 Composição
 Boletim de atendimento
 Sumário de alta
 Nota de internação
 Exames complementares
 Descrição cirúrgica
 Descrição anestésica
 Prescrição
 Folha de evolução
 Folha de sinais vitais
 Lista de problemas
 Partograma / Ficha de recém nascido
Obrigatório no prontuário
 Preencher corretamente a documentação
com:
 Assinaturas e carimbos de toda a equipe
 Prescrições médicas diárias
 Registro de enfermagem por turno de trabalho
 Registro dos sinais vitais por turno de trabalho
 Descrição cirúrgica
 Descrição anestésica
 Comprovante de recebimento dos exames e
pertences do paciente
O prontuário serve de:
Defesa do paciente
Defesa do hospital
Defesa do médico
Ensino e pesquisa

 Deve ser guardado por?

 10 anos no mínimo
 21 anos no caso dos prontuários de parto
Prontuário

 Quem tem acesso ao prontuário?

 O paciente
 A equipe multidisciplinar que está prestando
os cuidados aos pacientes
 O portador de ordem judicial
 O prontuário só sai com avaliação e
liberação da Direção Médica
Prontuário em papel

 Tem sido largamente utilizado no decorrer do

tempo, e constitui-se o documento que permite
ao profissional ou instituição de saúde
acompanhar a evolução do paciente.

 No entanto muitas vezes representa um

problema a ser enfrentado.
Prontuário
 Vantagens
- Facilidade no manuseio;
- Facilita o entendimento;
- Proporciona liberdade na hora de escrever;
- Facilidade no transportá-lo;
- Ganho de tempo;
- Qualidade no atendimento;
- Nunca sai do ar;
Prontuário
 Desvantagens
- Conteúdo livre, inconsistência de informações;
- A letra na maioria das vezes é ilegível;
- Preenchimento incompleto;
- Folha soltas sem identificação do paciente;
- Folhas documentais somente com o primeiro
nome do paciente;
- Rasuras;
- Preenchimento de dados incompletos;
- Arquivos armazenados fora de ordem;
- Fragilidade do papel;
Prontuário Eletrônico

 É um registro on-line, que pode ser

compartilhado por vários usuários do
hospital, cuja finalidade é proporcionar
uma a assistência precisa e rápida.
Resolução nº 1.639/2002 do CFM
Prontuário Eletrônico

 Este modelo utiliza a informação e a integração

como elementos essenciais de organização
oferecendo o chamado PEP (prontuário
eletrônico do paciente). A proposta básica para
unir todos os diferentes tipos de informações
produzidas em épocas diferentes, realizadas por
diferentes profissionais da equipe de saúde em
diversos locais.
Benefícios
 O texto é legível;
 Acesso simultâneo em locais distintos;
 O médico pode ter acesso ao prontuário do paciente de qualquer
lugar;
 Segurança de dados;
 Captura de dados e imagens;

 Reduzir erros;
 Padronizar os planos de cuidado;
 Acesso rápido e eficiente;
 Beneficia a pesquisa;
 Armazenamento mais fácil;
Desvantagens

 Grandes investimentos de hardware,

software e treinamentos;
 Os usuários podem não se acostumar com
a informatização;
 Sofrer resistência por parte da equipe;
 Sair fora do ar.
REGISTRO de Enfermagem

 A evolução de enfermagem é importante, pois é

nessa evolução que se registram todas as
informações relativas ao paciente, também é
considerado um documento de ordem legal de
acordo com as normativas do COREN.

 O preenchimento é obrigação e responsabilidade da

equipe de saúde.
O quê devo REGISTRAR?
 Relatar por escrito as observações do paciente,
contribuindo com informações que possam
auxiliar a um diagnóstico e, além de
documentar, é uma forma de comunicar,
estabelecendo por escrito as intercorrências do
paciente, as ações assistenciais executadas, os
problemas reais e potenciais identificados, bem
como as medidas implementadas.
O conteúdo Do registro
Deve constar dados referentes as
necessidades do paciente no decorrer do
plantão como:

 Estado psicológico;
 Estado fisiológico;
 Estado nutricional;
O conteúdo da evolução
 Realizar a evolução cefalo-caudal;
 SOC;
 Preparo para cirurgia;
 Cuidados pré e pós-operatórios;
 Intercorrências;
 Transferências;
 Altas;
 Óbito;
Atenção!

“Enfermeiros e
Técnicos de Enfermagem”

 PORQUE MUITAS VEZES NÃO O

FAZEMOS?
 O QUE EU NÃO DEVO ESCREVER?

 O que não está relacionado ao tratamento

do paciente;

 Coisas que possam comprometer os

profissionais ou a instituição.
 TIPO DE RASURAS MAIS COMUM:

 USO DE CORRETIVO

 RISCOS

 PAPEL COLADO

 PASSAR CANETA EM CIMA DO QUE JÁ

ESTÁ ESCRITO
 COMO JUSTIFICAR?
 CIRCULAR E ABRIR NOVO HORÁRIO

 COLOCAR ENTRE PARENTESES(......)DIGO......

 SUSPENDER

 MODIFICAR

 ABRIR NOVO ÍTEM

 ESCREVER QUE ESTÁ CANCELANDO

DETERMINADO ÍTEM DA PRESCRIÇÃO
Atenção!!!

INFORMAÇÃO QUE NÃO É

REGISTRADA É

INFORMAÇÃO

PERDIDA!!!!
 Diante desta situação sobre a
quantidade e a qualidade das
anotações. Leva-nos a perguntar:

Será que os enfermeiros e técnicos

reconhecem a importância das
anotações do seu trabalho?
Código de Ética dos profissionais de
Enfermagem lei Nº 5.905/73

Art. 14, inciso II, “Relata a incumbência a todo

pessoal de enfermagem da necessidade de
anotar no prontuário do paciente todas as
atividades de assistência de enfermagem”.
Decisão 115/2006

 “Normatiza no Estado do Rio

Grande do Sul os princípios
gerais para ações que
constituem a DOCUMENTAÇÃO
DE ENFERMAGEM.”
 Artigo 1º - O Registro deve conter a
informação verdadeira e completa;

 Artigo 2º - O Registro deve documentar as

próprias ações e não as praticadas por outra
pessoa, pois o profissional tem
responsabilidade pela informação prestada
no prontuário;
 Artigo 3º - O Registro deve ser claro,
objetivo, preciso, com letra legível e sem
rasuras.

 Artigo 4º - O Registro deve conter as

informações subjetivas fornecidas pelo
paciente, familiares ou mesmo por outro
membro da equipe registrado entre
“aspas”;
 Artigo 5º - No Registro devem ser
evitados termos como gíria, clichês
(lugares comuns) e rótulos
(qualificações simplistas) a não ser que
sejam colocações do paciente e ou
familiar;
 Artigo 6º - O Registro deve constar em
impresso devidamente identificado com
dados do cliente ou paciente, e
complementado com data e hora.

 Artigo 7º - No Registro as anotações

devem ser realizadas sem deixar
espaço em branco;
 Artigo 8º - O Registro deve conter
subsídios para permitir a continuidade do
planejamento dos cuidados de Enfermagem
nas diferentes fases e para o planejamento
assistencial da equipe multiprofissional.

 Artigo 9º - O Registro deve permitir e

favorecer elementos administrativos e
clínicos para auditoria em Enfermagem.
 Artigo 10º - O Registro deve fazer
parte do prontuário do cliente ou
paciente e servir de fonte de dados
para processo administrativo, legal,
de ensino e pesquisa.

 Artigo 11º - O Registro deve ser

elaborado após realização da
assistência e nunca antes;
 Artigo 12º - Os Registros podem ser do
tipo: manual - escrito à tinta e nunca a
lápis; e ou eletrônico - de acordo com a
legislação vigente.

 Artigo 13º - Após o Registro é obrigatório

constar a identificação do autor com o
nome legível, cargo ocupado, número do
COREN-RS e carimbo.
 Respaldo jurídico

 Frente a situações conflitantes onde

possa gerar algum tipo de
reclamatória- processo contra os
profissionais e ou instituição. Tem que
haver:
 FIDELIDADE NOS REGISTROS
 Atenção!!!

A ENFERMAGEM VIABILIZA A
MAIOR PARTE DA RECEITA
DO HOSPITAL!
 Diminua os gastos
 Evite glosas
 Melhore a receita do hospital
 Itens facilitadores no
processo de registros

 Registrar o fato tão logo seja possível;

 Não confiar na memória;
 Registrar objetivamente, sem julgamento de
valores;
 Dados subjetivos, registrar entre aspas;
 Manter registro curto;
 Nunca deixar linhas em branco;
 Comunicar e registrar dados anormais.
 A importância no
preenchimento das DNVs

 DNV significa DECLARAÇÃO DE NASCIDO VIVO e, é

muito importante o preenchimento correto, pois é a partir
desta declaração que são realizadas as bases normativas e
operacionais de um sistema de informações sobre os
nascidos vivos, tendo em vista as informações para a
criação de estatísticas epidemiológicas usadas na área da
saúde.
 Quando ocorre inconsistência nas informações nas
DNVs elas são devolvidas, em listagem para os estados
de origem;
 As DNs são padronizadas pelo MS, pré-numerado e
apresentado em três vias, de distintas cores. Em caso de
gêmeos deve ser preenchida duas ou mais DNs;
 Deve ser preenchido em letra de forma;
 Com caneta esferográfica;
 Não deve ter rasuras;
 Nenhum campo deve ser deixado em branco;
 Pode ser preenchida por médico, por membro da equipe de
enfermagem da sala de parto ou do berçário, ou por outra
pessoa previamente treinada para tal fim;
 A primeira via (cor branca) permanece no
estabelecimento de saúde até ser coletada, por busca ativa,
pelos órgãos estaduais ou municipais responsáveis pelo
sistema;
 A segunda via (cor amarela) fica com a família até ser
levada ao cartório do registro civil para o competente
registro do nascimento;
 A terceira via (cor rosa) será arquivada no
estabelecimento de saúde onde ocorreu o parto.
 PASSOS PARA DIGITAÇÃO DE Nº DE NASCIDOS E Nº DA DNV.
Necessários para gerar arquivo enviado à secretaria de saúde.

Digitar o nº de atendimento da paciente e dar enter.

Ir até Obstetrícia/Nascimentos e clicar na pasta Parto.
Informar se foi Parto Normal ou Cesárea.
Pois se não for preenchido o TASY não permite salvar o arquivo.
 Após na pasta história do Parto.
Preencher a data de admissão do RN.
Abaixo na mes ma folha, aparecerá os ca mpos e m verde (obrigatórios) Nasci dos
vi vos e Nasci dos Mortos .
Colocar a quanti dade 1 se for único e 2 quando gê meos.
Ou se nascer morto, preencher somente a quantidade nasci do morto
Observar que ao digitar o 1 o TASY automaticamente também inseri 1.
Fazer correção para que fique 1 e não 11.
Após salvar, clicar na pasta Nascimentos e Sala de Parto.
Preencher a data de nascimento e o nº da DNV do recém nascido.
Se for nascimento de gêmeos a quantidade será 2, então após digitar a primeira DNV
salve e clicar o mouse na pasta “novo”. O TASY abrirá nova tela para preencher os
dados do outro RN.
Após salvar.
Exemplo de prontuário:
9:00hs- apresenta-se consciente,
comunicativo, ictérico, aceitou o desjejum
oferecido, tomou banho de aspersão,
deambulando, afebril, dispneico,
normotenso, taquicardico, mantendo
venóclise por scalp em MSE, com bom
refluxo, sem sinais flogisticos, abdômen
ascistico doloroso à palpação, SVD com
débito de 200ml de coloração alaranjada,
eliminação intestinal ausente há 1 dia.
Refere algia generalizada. Marcela
 Admissão
É a entrada e permanência do paciente no hospital,
por determinado período. Tem por objetivos
facilitar a adaptação do paciente ao ambiente
hospitalar, proporcionar conforto e segurança.
Na unidade de internação o paciente é recebido por
um profissional da unidade e encaminhado ao
quarto ou enfermaria. Deve ser recebido com
gentileza e cordialidade para aliviar suas apreensões
e ansiedades. Geralmente, o paciente está
preocupado com a sua saúde.
A primeira impressão recebida é fundamental ao
paciente e seus familiares, inspirando-lhes
confiança no hospital e na equipe que o atenderá. Se
recebido atenciosamente, proporcionará sensação de
segurança e bem estar, e deste primeiro contato
depende em grande parte a colaboração do paciente
ao tratamento.
 Procedimentos:
1. Receber o paciente cordialmente, verificando se
as fichas estão completas;
2. Acompanhar o paciente ao leito, auxiliando-o a
deitar e dando-lhe todo o conforto possível;
3. Apresentá-lo aos demais pacientes do seu quarto;
4. Orientar o paciente em relação à: localização das
instalações sanitárias; horários das refeições; modo
de usar a campainha; nome do médico e da
enfermeira chefe;
5. Explicar o regulamento do hospital quanto à:
fumo; horário de repouso; horário de visita;
6. Os pertences do paciente devem ser entregues à
família no ato da admissão, se não for possível,
colocá-los em um saco e grampear, identificando
com um impresso próprio e encaminhar para a sala
de pertences;
7. Preparar o paciente em relação aos exames
a que será submetido, a fim de obter sua
cooperação;
8. Fornecer roupa do hospital, se a rotina da
enfermeira não permitir o uso da própria
roupa;
9. Fazer o prontuário do paciente;
10. Verificar temperatura, pressão arterial,
pulso e respiração, proceder ao exame físico;
11. Anotar no relatório de enfermagem a
admissão;
12. Anotar no Relatório Geral a admissão e o
censo diário.
"Somos o que fazemos, mas
somos, principalmente, o
que fazemos para mudar o
que somos"
Muito Obrigada!