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MORFINA, MEPERIDINA,

TRAMADOL, NALOXONA

MR1 CORINA FIORELA CÉSPEDES SOLANO


HNERM
OPIOIDES: CLASIFICACIÓN

1. Naturales:
 Derivados fenantrénicos: morfina, codeína y heroína.
 Derivados benzilisoquinolínicos: papaverina.
2. Semisintéticos: dehidrocodeinona, oximorfona y dehidromorfinona.
3. Sintéticos:
 Morfinano (tebaína): levorfanol, butorfanol, nalbufina y buprenorfina.
 Fenilpiperidina: meperidina, fentanilo, sufentanilo, alfentanilo, remifentanilo,
tramadol, etc.
4. Antagonistas: naloxona, naltrexona y metil–naltrexona
I. MORFINA

Prototipo de agonistas y punto de comparación


de los opioides.

Actúa en receptores
μ1 y μ 2
Efectivo en todo
Morfina tipo de dolor

Analgesia se asocia a disminución


de la concentración, sopor ansiolisis
1.1 Farmacocinética

 Por VO presenta un efecto pico entre 45 y 90 min;


 Vía IM aparece en 20 o 30 min
 Vía EV: efecto entre 10 y 20 min, con una biodisponibilidad
de 20 a 35%.
 Tiene un perfil farmacodinámico de tres compartimentos
 Proceso de eliminación de primer orden.
 pKa: 7.87
Biotransformación y excreción

Por procesos de fase II a nivel Efecto más prolongado en


hepático (y alguna proporción insuficiencia renal Aunque el hígado es el
intestinal): reacciones de (eliminación de glucuronatos): órgano principal de
conjugación a morfina–3– intoxicación morfínica conjugación, su eliminación
glucuronato como metabolito puede ocurrir en el riñón y
principal y 5 a 10% a morfina– En neonato existe inmadurez posiblemente en el intestino
6–glucuronato para su metabolismo.
1.2. Farmacodinamia

 Morfina

Concentración plasmática ANALGÉSICA de 10 a 20 g/mL.

Concentración plasmática ANESTÉSICA de 20 a 50 g/mL.


SISTEMA NERVIOSO

El efecto es resultado de
interacciones en la Actúa a nivel
sustancia gris presináptico sobre los Disminuye la liberación
periacueductal, el locus nociceptores aferentes de sustancia P;
coeruleus y la médula primarios,
espinal;

• Hiperpolariza las interneuronas de las láminas I, II y V de Rexed a través de R 2.

• En determinadas condiciones, sobre todo en el estado inflamatorio de los tejidos


periféricos, afecta los receptores μ1 y μ2.
El efecto miótico se produce por acción directa
sobre el núcleo de Edinger–Westphal, con
incremento del tono parasimpático.

No se puede considerar como anestésico:


Con dosis altas se ha reportado la aparición de
Nistagmus y movimientos oculares inespecíficos y
mioclónicos hasta apariencia de gran mal.

Disminuye el CAM para halogenados; en dosis


importantes (1 mg/kg EV)

Disminuye el FSC, PLCR, la PIC y el CmO, siempre y


cuando se mantenga la PaCO2 en rango normal;
mantiene la autorregulación
cerebral.
Aparato Respiratorio

 Frecuencia y amplitud respiratoria (hipercapnea,


hipoxemia y acidosis respiratoria
 Efecto máximo por VEV es en 7 minutos y, 30 y 40 min por
vía IM, con duración de 4-7 h.
 Puede haber caída de la lengua, disminución de reflejos
protectores, disminución de actividad ciliar,
broncoconstricción.
 Tórax leñoso
Sistema cardiovascular

 ↓ FC, PA, RVS

 La morfina ha sido útil en el manejo y tratamiento de la DPN y del EAP:


a. ↓del retorno venoso, sobre los vasos de capacitancia “torniquete farmacológico”.
b. ↓de la PDFVI (disminución de la precarría en la contractilidad).
c. ↓del trabajo respiratorio y de la taquipnea.
d. ↓en la formación de espuma.
TGI

 Náusea y vómito
 Constipación y retardo en el vaciamiento gástrico,
 Incrementa el tono de los esfínteres (excepto EES)
 Aumenta la presión del árbol biliar: Coliangiogramas falsos positivos.
 Espasmo sobre el esfínter de Oddi y el posible reflujo de Wirsung: ↑
amilasas y lipasas en el posoperatorio; inicia entre 2-3 min y remite de
7 y 120 min (Dx diferencial con obstrucción orgánica);
Empleo

 Medicación preanestésica: de 100 a 150 /kg por vía IM invasión


preoperatoria).
 Inducción: de 1 a 3 mg/kg (a razón de 5 mg/min).
 Mantenimiento: con administración lenta (100 a 200 g/kg).
 Analgesia en el posoperatorio: 100 a 200 g/kg IM cc/4-6h, o en
infusión: 10 a 30 g/kg/h.
 La administración del medicamento se extendió para su uso en el
grupo pediátrico; su farmacodinamia y farmacocinética en niños de
≥cinco meses es semejante a la de los adultos
II. Meperidina

Farmacocinética

 Por vía oral se absorbe 50% (biodisponibilidad


de 47 73%) y por vía IM su efecto es
apreciable entre 15 y 20 min.
 Sigue un modelo farmacodinámico de dos
compartimentos; eliminación del orden cero.
 Depuración: 10 a 17 mL/kg/min;
 pKa: 8.5 a 8.7
Metabolismo

Dos vías de eliminación: T1/2 es de 15 a 40 h; en el


Hidrólisis a ácido meperidínico sin actividad RN es de tres a seis días.
farmacológica y En ERC efecto es más
N–desmetilación a Normeperidina prolongado.
(potencialmente tóxica)

Hasta 70% es excretada por la orina en 24 h, Puede producir efectos


↑por la acidificación y ↓por la alcalinización; adversos en los pacientes
entre 7 y 20% se elimina sin cambios. que reciben inhibidores de la
MAO
Efectos

SNC Aparato Respiratorio SCV

• Analgesia, hipnosis, • Depresión semejante a • ↑ FC


miosis moderada, la morfina, con > efecto • ↓ RVP y el retorno
náusea y vómito sobre el VT; es venoso da lugar al
• Disforia por efecto antagonizada por la abatimiento en el GC
anticolinérgico central. naloxona; (en dosis de 2.25
• ↓CmO2 aun en • Deprime poco el reflejo mg/kg);
presencia de NO2. tusígeno y libera • Tiene un efecto aditivo
histamina, No en con otros depresores,
asmático

Sistema digestivo:náusea y vómito, retardo en el vaciamiento gástrico no reversible


por metoclopramida y < efecto en tono y la motilidad intestinales, boca seca y visión
borrosa.
Empleo

 La meperidina se usa con frecuencia  Medicación preanestésica por vía IM en dosis de


en el tratamiento del dolor 1 mg/kg.
postoperatorio.
 Analgesia en el posoperatorio: 0.75 a 1.5 mg/kg
 Un estudio comparativo demostró c/ 4-6 h IM.
quemorfina, meperidina y tramadol  Infusión: Imp. de 1 mg/kg 7-8 mg/h.
producían una puntuación del dolor
equivalente en la ACP intravenosa  ACP: bolo inicial de 0.5 a 1 mg/kg, subsecuentes
de 100 a 200 g/kg, candado 10 min.
tras histerectomía abdominal.
 Vía intratecal: 10 a 100 mg (analgesia y
 La meperidina (12,5-35 mg) también anestesia); duración del efecto de 40 a 120 min.
es eficaz para la prevención y el
tratamiento de los escalofríos  Vía peridural: Imp. de 30 a 100 mg en solución de
2-5 mg/mL, inicio 5-10 min, efecto pico en 12-30 y
Postoperatorios.
duración de 4-6 horas.
III. TRAMADOL
 Es un derivado fenilpiperidínico
sintético análogo a la codeína y
equipotente a la meperidina (10
veces menos potente que la
morfina).

Es un agonista débil a todos los R opioides con poca


selectividad para los μ.
El metabolito O–desmetiltramadol presenta > afinidad por
los receptores centrales
Inhibe la recaptación neuronal de
los transmisores naturales,
la serotonina el compuesto (+) y la
norepinefrina
(–),

El efecto antinociceptivo no
(Mecanismo monoaminérgico de analgesia) y es completamente
adrenérgica α2 antagonizado por la naloxona
Farmacocinética

 Biodisponibilidad de 68 a 70%, puede llegar a 90 a 100% con dosis repetidas,


vías: EV e IM 100% y rectal 78%.
 Por VO alcanza una concentración pico entre 1.5 y 3 h. Atraviesa fácilmente las
barreras placentarias y hematoencefálica.

Metabolismo Hepático 86% y eliminación renal

Insuficiencias hepática y renal

• El fármaco y sus metabolitos se acumulan y las dosificaciones se


deben reducir
Tramadol

SNC
La dosis de 1 mg/kg no modifica la PIC SGI
ni la PPC, a dosis mayores ↑ Pa CO se ↑ SCV
estos parámetros. náusea y vómito (30 a 35%),
No reduce significativamente el tamaño Dosis de 100 mg ↑ ligeramente no retarda el vaciamiento
de la pupila. La depresión respiratoria la TA gástrico y tiene un menor
es < que con morfina.
y la FC. efecto sobre el tránsito
Participa del efecto antitusígeno de la intestinal y el esfínter de Oddi
codeína.

Efectos
Consideraciones:

 El tramadol es entre 5 y 10 veces menos potente que la


morfina
 IV es eficaz para el control del dolor después de una
Toracotomía
 Se ha descrito la aparición de convulsiones, sobre todo
junto con IMAO, fármacos neurolépticos y otros
medicamentos que disminuyan el umbral de las
convulsiones.
 Se ha sugerido que el tramadol tiene propiedades anestésicas locales en los
nervios periféricos cuando se utiliza solo.
 El tramadol, utilizado como fármaco aislado, no puede considerarse de elección
después de intervenciones quirúrgicas moderadamente dolorosas. Las dosis
necesarias para aliviar el dolor en el 80% de los pacientes son mucho mayores que
la dosis habitual de 100 mg.
 Añadido a la lidocaína para anestesia regional intravenosa, el tramadol aportaba
un tiempo de inicio más corto del bloqueo sensitivo.
 Y añadido a la mepivacaína al 1,5% para bloqueo del plexo braquial refuerza la
duración de la analgesia de forma dependiente de dosis con efectos colaterales
aceptables.
 La mezcla intraarticular de 100 mg de tramadol con bupivacaína al
 .
0,25% aporta una prolongación más pronunciada de la analgesia que
con cualquiera de los fármacos solos en pacientes sometidos a cirugía
artroscópica de la rodilla.
IV. NALOXONA

 Derivado N–alil de la oximorfona,


 Primer antagonista competitivo de síntesis,
 Específico para receptores µ y en menor proporción para κ, δ y σ
 Los receptores µ (median los efectos más potentes de los opioides
como la depresión respiratoria y la analgesia)
 No tiene actividad agonista;
 En dosis altas puede dar somnolencia y náusea.
 Su biodisponibilidad es de 20%
 pKa: 7.9, altamente lipofílica.
 Consideraciones para su empleo:

Si no se dispone de un
Inicio de acción de la T½ y duración del efecto acceso IV, se puede
naloxona intravenosa es son cortos, en torno a 30 y administrar por vía
rápido (1-2 min) 60 min. intratraqueal, a las = dosis
que se dan por IV

Precipitación de una
4. Pueden presentar náusea, catástrofe CV por ↑
vómito, mareo, inestabilidad, actividad del SNA y la
nerviosismo, temblores y percepción súbita de dolor
escalofrío → ↑CmO2 (Arritmias, ruptura de
anurismas, IAM)
 Consideraciones para su empleo:

Dolor
Mecanismos
(↑ PA, FC, alteraciones
hemodinámicas)
Despertar
Al revertir
Rápido

Efectos de Activación
opioides Simpática
Consumo de O2 y
la Ventilación/min
Puede ↑ 2-3x

Paciente han
desarrollado hipotermia
(pérdida Intraoperatoria
de calor)

Al USAR NALOXONA
PARA REVERTIR
EFECTO DE Incrementan el estrés del
OPIOIDES sistema cardiovascular y
elevan el gasto cardíaco
La «renarcotización» se produce más a menudo para revertir los
opioides de acción larga, como la morfina.

La recurrencia de la depresión respiratoria después de la


administración de naloxona se debe a la corta t½ de este
fármaco.

Revertir los efectos de los opioides puede ser peligroso, sobre


todo en enfermos con feocromocitoma o tumores de los tejidos
cromafines.

La administración cuidadosa de naloxona puede restaurar la


ventilación espontánea sin revertir la analgesia.
Empleo

Dosis de 3.66 ug/kg c/ hora En el RN deprimido por


De 1 a 2 ug/kg; hasta un periodo de 6 o opioides administrados a la
esperar d1-3 min y infundir 2 a 4 g/kg/h a partir de madre se utilizan 10 ug/kg por
una solución de 400 ug en vena umbilical c/ 2-3 min
repetir hasta obtener 100mL. hasta efecto.
actividad respiratoria Otros autores: DI y en 15 min Atraviesa la barrera
(no conciencia); agregar 5 a 10 ug/kg VIM; en placentaria
registrar cambios caso necesario infusión de 5 a y su aplicación en la
pupilares. 8 ug/kg/h. parturienta puede dar sd de
abstinencia en el RN
Otras aplicaciones:

 Puede mejorar los déficits neurológicos que se producen como consecuencia de lesiones
isquémicas o traumáticas EN ANIMALES.
 En seres humanos, un estudio aleatorizado controlado ha demostrado que la naloxona
(un bolo de 5,4 mg/kg, seguido de una infusión de 4 mg/kg/h durante 23 h) no mejora la
recuperación neurológica tras lesiones medulares agudas.
 Sin embargo, el uso combinado de drenaje de líquido cefalorraquídeo y naloxona
reduce el riesgo de paraplejía en pacientes sometidos a reparación de aneurismas
toracoabdominales.
 Puede tener un papel terapéutico en los trastornos por golpe de calor y en el prurito
inducido por colestasis.
 Aunque algunos estudios afirman que la naloxona IV puede producir mejoría en el dolor
central tras un ACV resistente a los opioides, un ensayo doble ciego concluyó que la
naloxona IV no es útil para aliviar el dolor central postictal.
Referencias Bibliográficas

1. Miller R. Anestesia, 8 ed, Elseiver 2015.