Вы находитесь на странице: 1из 37

Diagnosis dan

Penatalaksanaan Leukemia
Akut dan Kronik pada Anak
Pendahuluan

 Leukemia  penyakit keganasan sel darah yang berasal dari sum-sum


tulang, ditandai oleh proliferasi sel-sel darah putih, dengan manifestasi sel-
sel abnormal dalam darah tepi

 Terdiri dari leukemia akut yaitu leukemia limfoblastik akut (LLA) dan
leukemia mieloblastik akut (LMA) serta leukemia kronik yang terdiri dari
leukemia limfoblastik kronik (LLK) dan leukemia mieloblastik kronik (LLK)
 Leukemia akut pada anak-anak 30-40% dari keganasan
 Insiden rata-rata 4 -4,5 kasus/tahun/100.000 anak di bawah 15 tahun
 Negara berkembang 83% ALL, 17% AML, kulit putih >> kulit hitam
 Asia; leukemia lebih >> pada anak kulit putih
 Jepang mencapai 4/100.000 anak dan diperkirakan tiap tahun 1000 kasus
baru
 Tahun 1994; Jakarta insiden mencapai 2,76/100.000 anak usia 1-4 tahun
 Tahun 1996; Yogyakarta(RSU Dr. Sardjito) 5-6 pasien leukemia tiap bulannya
 Tahun 2002; RSU Dr. Soetomo 70 kasus leukemia baru
 Leukemia akut pada anak 97% dari semua leukemia pada anak
 Leukemia kronik mencapai 3% dari seluruh leukemia pada anak
 Rasio laki-laki: perempuan = 1,15 (LLA) : 1 (LMA)
 Puncak kejadian umur 2-5 tahun, spesifik kulit putih untuk ALL
 Adanya pengaruh factor lingkungan
Leukemia pada anak

 ALL = LLA = Acute Lymphoblastic Leukemia (82%)


 AML = ANLL = LNLA = Acute Myeloid Leukemia = Acute Non Lymphoblastic
Leukemia (18%)
 CML = Chronic Myeloid Leukemia
 CLL = Chronic Lymphoblastic Leukemia 4%
Diagnosis Leukemia

Anamnesis
 Tidak spesifik: malaise, malas makan, pucat, lelah, demam berulang,
perdarahan, pembesaran kelenjar & organ, sakit tulang dan sendi

Pemeriksaan Fisik
 Pucat, mudah lelah, perdarahan (sering)
 Pembesaran kelenjar (30%)
 Hepatosplenomegali (2/3 penderita ALL)
 Splenomegali massif (CML)
7
Tabel 1. Penyakit pada anak yang mempunyai
gambaran klinis mirip Leukemia akut

Gambaran klinis Diagnosis banding


Anemia, kelemahan umum Anemia gizi, anemia aplastic,
infeksi virus
Nyeri tulang dan sendi Rheumatoid arthritis, septic
arthritis, osteomyelitis, irritable
hip, osteokondritis
Mudah memar Konstitusional, trauma, non-
accidental injury, ITP, anemia
aplastic
Limfadenopati Infeksi bakteri, MUMPS, infeksi
mononucleosis
hepatosplenomegali Infeksi virus
Pemeriksaan Laborratorium

 Pemeriksaan darah lengkap


 Pemeriksaan morfologi dan pengecatan sitokimia
 Imunophenotyping
 Sitogenik
 Panel metabolic
 Profil koagulasi
 Kultur darah
9 Aspirasi sumsum tulang / Biopsi

Morfologi Cytochemical stain Sitogenetik Flow cytometry


MGG
Positif konklusi (-)

Diagnosis Cythochemical stain

Gambar 1. Protokol laboratorium untuk diagnosis leukemia akut


Proliferation Differentiation
CLASSIFICATION OF LEUKAEMIAS (FAB)
11
Granulocytic or Myelocytic
Chronic Leukaemias Lymphocytic

Pluripotential stem cell

Acute Leukaemias

Myeloblastic Erythroblastic Megakaryocytic Lymphoblastic


(M6) (M7)
B cell precursor T cell precursor

Myeloblastic (M1)* Common Null B cell T


Undifferentiated (M1) ALL ALL ALL ALL
differentiated (M2) TdT + - - +
Promyelocytic (M3) CALLA + - + -
Hypergranular
promyelocytic (M3) T marker - - - +
Myelomonocytic (M4) B marker + - + -
Monocytic (M5)
HUT FK USU ke-51 Bidasari Lubis, Sp.AK
FAB L1,L2 L1,L2 L3 L2
Surface Ig - - + -
Tabel 2. Klasifikasi FAB Leukemia Limfoblastik dan Non-Limfoblastik Akut

Leukemia Ukuran sel Rasio inti/plasma Bentuk inti Vakuola


Limfoblastik akut
L1 Kecil Besar Teratur -
L2 Heterogen Bervariasi Tidak teratur -
L3 Besar Sedang Bulat/oval +
Leukemia Non Limfoblastik Akut
M0 Undifferentiated leukemia
M1 Acute myeloblastic leukemia without differentiation
M2 Acute myeloblastic leukemia with differentiation
M3 Acute promyeloblastic leukemia
M4 Acute myeloblastic leukemia
M5 Acute monocytic leukemia
M6 Erythroleukemia
M7 Acute megakaryoblastic leukemia
13 KLASIFIKASI FAB LLA

LLA FAB L1
14

LLA FAB L2
15

LLA FAB L3
16
KLASIFIKASI FAB LNLA

LNLA FAB M 0
17

LNLA FAB M 1
18

LNLA FAB M 2
19

LNLA FAB M 3
20

LNLA FAB M 4
21

LNLA FAB M 5
22

LNLA FAB M 6
23

LNLA FAB M 7
Pemeriksaan Imaging

 Foto toraks
 USG Abdomen
 Foto tulang
Penatalaksanaan

Pemeriksaan lanjutan sebelum terapi diberikan


a. Pemeriksaan punksi lumbal: CNS leukemia
CNS 1: Leukosit < 5 /ul, blast (-)
CNS 2: Leukosit < 5 /ul, blast (+)
CNS 3: Leukosit >5 /ul, blast (+)
b. Pemeriksaan serologi viral: hepatitis B & C, CMV, Herpes
simplex, varicella zoster
c. EKG dan Echocardiogram
Klasifikasi berdasarkan factor risiko

a. Risiko standard
 Usia 1 – 9 tahun
 Leukosit < 50.000/ul

b. Risiko tinggi
 Usia ≥10 tahun
 Leukosit ≥50.000/ul
Klasifikasi berdasarkan faktor risiko

a. Risiko standard
 Usia 1 – 9 tahun
 Leukosit < 50.000/ul

b. Risiko tinggi
 Usia ≥10 tahun
 Leukosit ≥ 50.000/ul
Terapi

 Tujuan: mencapai masa remisi klinik dan biologi


 Remisis komplet: leukemia SSP & ekstrameduler (-)
 65-75% leukemia: kombinasi terapi
 Fase-fase terapi:
1. Fase induksi: tujuan; mencapai remisis induksi
2. Fase konsolidasi: tujuan; untuk profilaksis SSP
3. Fase maintenance atau terapi rumatan; tujuan; mencegah
residif
Terapi Penunjang

 Tentukan kondisi emergensi untuk mencegah tumor lysis syndrome


 Hidrasi awal dengan cairan NaCl 0.9%:D5% dengan perbandingan 3:1 dengan
kecepatan 3000 mL/m2 atau 1,5 kali kebutuhan rumatan
 Alkalinisasi dengan pemberian natrium bikarbonat 35-45 mEq/m2/24 jam atau
25-50 mEq/500 mL yang bertujuan untuk mempertahankan pH urin 7,5
 Allo[urinol 10 mg/kgbb/hari dibagi 3 dosis per oral
 Lakukan pemeriksaan darah tepi lengkap, AGD, elektrolit (Na, K, Cl, Ca, F, Mg),
fungsi ginjal, dan urunalisis (pH dan berat jenis urin)
 Transfusi trombosit diberikan bila trombosit <20.000/u/
 Transfusi PRC diberikan bila terjadi gangguan oksigenasi jaringan atau bila Hb <
6,0 g/dL dengan target Hb 8,0 g/dL
Terapi Penunjang

 Pementauan ketat:
 tanda vital
 balans diuresis ketat (diuresis minimal 100 mL,m2/jam)
 Pemeriksaan darah tepi lengkap, AGDm Elektrolit, asam urat, pH urin dan
urin dan urinalisis dilakukan tiap 6 jam bila memungkinkan
 Deteksi dan pengobatan infeksi
 Perhatian dan perawata metabolic dan nutrisi secara menyeluruh
 Tunjangan psikososial terhadap pasien maupun keluarga
Produk darah yang digunakan

 Packed Red Cell (PRC)


Produk darah yang digunakan

 Trombosit
Produk darah yang digunakan

 Fresh Frozen Plasma (FFP)


Produk darah yang digunakan
 Cryo-precipitate (Cryo)
Kesimpulan

Perkembangan diagnostik dengan pemeriksaan


morfologi, immunophenotyping dan sitogenetik disertai
penggunaan kombinasi kemoterapi dan terapi penunjang
dapat meningkatkan angka “kesembuhan” pada
penderita leukemia anak kira-kira 70%
37

AL, lk, 13 th, Dx : ALL FAB L1 RS, lk, 4 th, Dx : ALL FAB L1

Вам также может понравиться

  • Leukemia - Rev
    Leukemia - Rev
    Документ92 страницы
    Leukemia - Rev
    veny sukma
    Оценок пока нет
  • Askep Lekimia
    Askep Lekimia
    Документ37 страниц
    Askep Lekimia
    warior dark
    Оценок пока нет
  • Hematologi Khusus Dan Penyakit Keganasan Darah
    Hematologi Khusus Dan Penyakit Keganasan Darah
    Документ108 страниц
    Hematologi Khusus Dan Penyakit Keganasan Darah
    Rinadwii
    100% (1)
  • 4 PK Leukemia DR Diah Revisi2
    4 PK Leukemia DR Diah Revisi2
    Документ65 страниц
    4 PK Leukemia DR Diah Revisi2
    Nindya Agustin R
    Оценок пока нет
  • Bennada LBM 4
    Bennada LBM 4
    Документ8 страниц
    Bennada LBM 4
    dhiya ulhaq
    Оценок пока нет
  • LO Akut Myeloid Leukemia (AML)
    LO Akut Myeloid Leukemia (AML)
    Документ24 страницы
    LO Akut Myeloid Leukemia (AML)
    Lena Wahyu Setianingsih
    100% (1)
  • Keganasan Darah Fkur
    Keganasan Darah Fkur
    Документ23 страницы
    Keganasan Darah Fkur
    Prima Octafia Damhuri, S.S.T, M.Biomed
    Оценок пока нет
  • 2.2.4.2 Leukemia Non Limfoblastik Akut
    2.2.4.2 Leukemia Non Limfoblastik Akut
    Документ21 страница
    2.2.4.2 Leukemia Non Limfoblastik Akut
    Faizah Ashyfa Rahman
    Оценок пока нет
  • Lecture Neoplasma Sel Darah Putih
    Lecture Neoplasma Sel Darah Putih
    Документ76 страниц
    Lecture Neoplasma Sel Darah Putih
    anita anggriyani
    Оценок пока нет
  • Lekemia Akut
    Lekemia Akut
    Документ23 страницы
    Lekemia Akut
    OrflimeEmmy
    Оценок пока нет
  • Aml CML
    Aml CML
    Документ35 страниц
    Aml CML
    Muhammad Sultan Firman Syah
    Оценок пока нет
  • Leukemia 1
    Leukemia 1
    Документ102 страницы
    Leukemia 1
    Inayatun Sholikhah
    Оценок пока нет
  • CR Anak LeukemiA
    CR Anak LeukemiA
    Документ71 страница
    CR Anak LeukemiA
    NovianaHartikasari
    Оценок пока нет
  • Leukemia Akut
    Leukemia Akut
    Документ28 страниц
    Leukemia Akut
    Rifki Kholis Putra
    Оценок пока нет
  • Keganasan Darah
    Keganasan Darah
    Документ5 страниц
    Keganasan Darah
    Sania Kamal Balweel
    Оценок пока нет
  • WBC Ara
    WBC Ara
    Документ50 страниц
    WBC Ara
    uli zoom
    Оценок пока нет
  • Leukemia Anid New
    Leukemia Anid New
    Документ29 страниц
    Leukemia Anid New
    Dewi asih
    Оценок пока нет
  • Tugas Resume Patologi Klinik
    Tugas Resume Patologi Klinik
    Документ14 страниц
    Tugas Resume Patologi Klinik
    Dewi Pandjukang
    Оценок пока нет
  • Leukemia: Pendahuluan
    Leukemia: Pendahuluan
    Документ26 страниц
    Leukemia: Pendahuluan
    Adelia Mn
    Оценок пока нет
  • Kelainan Leukosit
    Kelainan Leukosit
    Документ39 страниц
    Kelainan Leukosit
    Muchlissatus Lisa Medicalbook
    0% (1)
  • Leukimia Pada Anak
    Leukimia Pada Anak
    Документ31 страница
    Leukimia Pada Anak
    Marni Nusi
    Оценок пока нет
  • Keganasan Hematologi Anak
    Keganasan Hematologi Anak
    Документ66 страниц
    Keganasan Hematologi Anak
    fachrie saputra
    Оценок пока нет
  • Keganasan Hematologi Anak
    Keganasan Hematologi Anak
    Документ66 страниц
    Keganasan Hematologi Anak
    Tri Khayati
    Оценок пока нет
  • Leukemia
    Leukemia
    Документ57 страниц
    Leukemia
    twahyuningsih_16
    100% (2)
  • Rangkuman Leukemia LW
    Rangkuman Leukemia LW
    Документ6 страниц
    Rangkuman Leukemia LW
    Lia Wie
    Оценок пока нет
  • Kelainan Leukosit
    Kelainan Leukosit
    Документ40 страниц
    Kelainan Leukosit
    Rangga Alam Vaneo
    Оценок пока нет
  • Tugas Leukosit Dan Kanker Usus
    Tugas Leukosit Dan Kanker Usus
    Документ20 страниц
    Tugas Leukosit Dan Kanker Usus
    Muhammad Ali Faqi Sarifuddin
    Оценок пока нет
  • Leukemia - Kuliah 2019
    Leukemia - Kuliah 2019
    Документ50 страниц
    Leukemia - Kuliah 2019
    putrinraini
    Оценок пока нет
  • 18a. Leukemia Akut Dan Kronis
    18a. Leukemia Akut Dan Kronis
    Документ67 страниц
    18a. Leukemia Akut Dan Kronis
    Hamdan Yuwafi Naim
    Оценок пока нет
  • Leukemia Limfoblastik Akut - Case Report Lla Pada Anak-Anak
    Leukemia Limfoblastik Akut - Case Report Lla Pada Anak-Anak
    Документ71 страница
    Leukemia Limfoblastik Akut - Case Report Lla Pada Anak-Anak
    Ignatius Bram
    Оценок пока нет
  • Leukemia
    Leukemia
    Документ46 страниц
    Leukemia
    Emallia Phypiet Fitriani
    Оценок пока нет
  • Leukimia - PPK Penatalaksanaan PAPDI
    Leukimia - PPK Penatalaksanaan PAPDI
    Документ39 страниц
    Leukimia - PPK Penatalaksanaan PAPDI
    berty denny
    100% (1)
  • Pemeriksaan Kelainan Leukosit
    Pemeriksaan Kelainan Leukosit
    Документ28 страниц
    Pemeriksaan Kelainan Leukosit
    denisa
    Оценок пока нет
  • Referat AML
    Referat AML
    Документ24 страницы
    Referat AML
    Eva Emi S
    100% (1)
  • Leukemia
    Leukemia
    Документ29 страниц
    Leukemia
    Aisyiyah Alviana A
    Оценок пока нет
  • Kadek Sheila - 2018C
    Kadek Sheila - 2018C
    Документ14 страниц
    Kadek Sheila - 2018C
    Chelsea Muw
    Оценок пока нет
  • Leukemia Limfoblastik Akut Case Report Lla Pada Anak Anak
    Leukemia Limfoblastik Akut Case Report Lla Pada Anak Anak
    Документ71 страница
    Leukemia Limfoblastik Akut Case Report Lla Pada Anak Anak
    Sunvratys Maaria
    Оценок пока нет
  • Leukemia23 2 12ugro
    Leukemia23 2 12ugro
    Документ29 страниц
    Leukemia23 2 12ugro
    RizKyImanSari
    Оценок пока нет
  • 5 Leukemia
    5 Leukemia
    Документ72 страницы
    5 Leukemia
    agra
    100% (1)
  • Leukemia Mielositik Kronik
    Leukemia Mielositik Kronik
    Документ16 страниц
    Leukemia Mielositik Kronik
    hazelel
    Оценок пока нет
  • Tentir Kelainan Mieloproliferatif Dan Limfoproliferatif-Dr. Pras
    Tentir Kelainan Mieloproliferatif Dan Limfoproliferatif-Dr. Pras
    Документ25 страниц
    Tentir Kelainan Mieloproliferatif Dan Limfoproliferatif-Dr. Pras
    Ajeng Nadia
    Оценок пока нет
  • Pheriperal Smear in Leukemia
    Pheriperal Smear in Leukemia
    Документ21 страница
    Pheriperal Smear in Leukemia
    Husni Muarif
    100% (2)
  • Resume Leukemia Akut
    Resume Leukemia Akut
    Документ4 страницы
    Resume Leukemia Akut
    irma suryani
    Оценок пока нет
  • Leukimia
    Leukimia
    Документ72 страницы
    Leukimia
    Nikita Pramesti
    Оценок пока нет
  • Leukimia Revesi
    Leukimia Revesi
    Документ52 страницы
    Leukimia Revesi
    della vega nisha ayuna
    Оценок пока нет
  • Aspek Klinis Dan Pemeriksaan Laboratorium Leukemia
    Aspek Klinis Dan Pemeriksaan Laboratorium Leukemia
    Документ66 страниц
    Aspek Klinis Dan Pemeriksaan Laboratorium Leukemia
    Rummaisa Khotimah
    Оценок пока нет
  • Skenario 4 - Leukemia Akut
    Skenario 4 - Leukemia Akut
    Документ2 страницы
    Skenario 4 - Leukemia Akut
    RindaYanuarisa
    Оценок пока нет
  • Referat Aml
    Referat Aml
    Документ62 страницы
    Referat Aml
    Agustiawan Imron
    Оценок пока нет
  • LP Leukimia Gadar
    LP Leukimia Gadar
    Документ29 страниц
    LP Leukimia Gadar
    wahyu
    Оценок пока нет
  • Catatan Hema
    Catatan Hema
    Документ12 страниц
    Catatan Hema
    Abd. Rahim Mubarak
    Оценок пока нет
  • Leukemia
    Leukemia
    Документ24 страницы
    Leukemia
    dita
    Оценок пока нет
  • Referat Aml
    Referat Aml
    Документ17 страниц
    Referat Aml
    azzrenvp
    Оценок пока нет
  • LO Nomer 2 Tutor 2
    LO Nomer 2 Tutor 2
    Документ7 страниц
    LO Nomer 2 Tutor 2
    Nisrina
    Оценок пока нет
  • MM
    MM
    Документ73 страницы
    MM
    nurliah armand
    Оценок пока нет
  • Kelainan Leukosit
    Kelainan Leukosit
    Документ39 страниц
    Kelainan Leukosit
    Mitha Sari II
    100% (1)
  • Prognosis Dan Pengobatan Kanker
    Prognosis Dan Pengobatan Kanker
    Документ9 страниц
    Prognosis Dan Pengobatan Kanker
    Ika Amaliya
    Оценок пока нет
  • Tugas Mandiri Sindrom Metabolik A7
    Tugas Mandiri Sindrom Metabolik A7
    Документ39 страниц
    Tugas Mandiri Sindrom Metabolik A7
    Devi Puspita Sari
    Оценок пока нет
  • Laporan PBL Blok 1.2
    Laporan PBL Blok 1.2
    Документ29 страниц
    Laporan PBL Blok 1.2
    Hani
    Оценок пока нет
  • Kuliah9 Imunoparasitologi DR - Dr.wiwiensu, M.SC 539513
    Kuliah9 Imunoparasitologi DR - Dr.wiwiensu, M.SC 539513
    Документ24 страницы
    Kuliah9 Imunoparasitologi DR - Dr.wiwiensu, M.SC 539513
    Fenny Cienta Damai Clalu
    Оценок пока нет
  • Takdir Pertama Maria
    Takdir Pertama Maria
    От Everand
    Takdir Pertama Maria
    Оценок пока нет
  • Daftar Isi R ARN
    Daftar Isi R ARN
    Документ1 страница
    Daftar Isi R ARN
    Aruni An'umillah Ulya
    Оценок пока нет
  • BAB 3 Pelatihan Dokcil
    BAB 3 Pelatihan Dokcil
    Документ15 страниц
    BAB 3 Pelatihan Dokcil
    Aruni An'umillah Ulya
    Оценок пока нет
  • Gastritis
    Gastritis
    Документ8 страниц
    Gastritis
    Aruni An'umillah Ulya
    Оценок пока нет
  • Cover Ujian
    Cover Ujian
    Документ1 страница
    Cover Ujian
    Aruni An'umillah Ulya
    Оценок пока нет
  • Cover R ARN
    Cover R ARN
    Документ2 страницы
    Cover R ARN
    Aruni An'umillah Ulya
    Оценок пока нет
  • Cover R ARN
    Cover R ARN
    Документ1 страница
    Cover R ARN
    Aruni An'umillah Ulya
    Оценок пока нет
  • Referat Aruni
    Referat Aruni
    Документ38 страниц
    Referat Aruni
    Aruni An'umillah Ulya
    Оценок пока нет
  • Catatan Koas Mata
    Catatan Koas Mata
    Документ54 страницы
    Catatan Koas Mata
    Mufti
    Оценок пока нет
  • Bab 1 Referat
    Bab 1 Referat
    Документ3 страницы
    Bab 1 Referat
    Aruni An'umillah Ulya
    Оценок пока нет
  • Daftar Lampiran R ARN
    Daftar Lampiran R ARN
    Документ1 страница
    Daftar Lampiran R ARN
    Aruni An'umillah Ulya
    Оценок пока нет
  • COVER GE BB Fix
    COVER GE BB Fix
    Документ8 страниц
    COVER GE BB Fix
    Aruni An'umillah Ulya
    Оценок пока нет
  • A COVER ARN
    A COVER ARN
    Документ2 страницы
    A COVER ARN
    Aruni An'umillah Ulya
    Оценок пока нет
  • Daftar Tabel R ARN
    Daftar Tabel R ARN
    Документ1 страница
    Daftar Tabel R ARN
    Aruni An'umillah Ulya
    Оценок пока нет
  • A COVER ARN
    A COVER ARN
    Документ2 страницы
    A COVER ARN
    Aruni An'umillah Ulya
    Оценок пока нет
  • Cover Aruni
    Cover Aruni
    Документ1 страница
    Cover Aruni
    Aruni An'umillah Ulya
    Оценок пока нет
  • COVER GE BB Fix
    COVER GE BB Fix
    Документ8 страниц
    COVER GE BB Fix
    Aruni An'umillah Ulya
    Оценок пока нет
  • Elektronik Rokok
    Elektronik Rokok
    Документ13 страниц
    Elektronik Rokok
    Aruni An'umillah Ulya
    Оценок пока нет
  • Daftar Isi R ARN
    Daftar Isi R ARN
    Документ2 страницы
    Daftar Isi R ARN
    Aruni An'umillah Ulya
    Оценок пока нет
  • Bab Iii Arn
    Bab Iii Arn
    Документ7 страниц
    Bab Iii Arn
    Aruni An'umillah Ulya
    Оценок пока нет
  • Cover - Daftar Isi Refrat
    Cover - Daftar Isi Refrat
    Документ2 страницы
    Cover - Daftar Isi Refrat
    Aruni An'umillah Ulya
    Оценок пока нет
  • Bab Ii (2003)
    Bab Ii (2003)
    Документ6 страниц
    Bab Ii (2003)
    Aruni An'umillah Ulya
    Оценок пока нет
  • Cover - Daftar Isi Edit
    Cover - Daftar Isi Edit
    Документ2 страницы
    Cover - Daftar Isi Edit
    Aruni An'umillah Ulya
    Оценок пока нет
  • Cover
    Cover
    Документ1 страница
    Cover
    Aruni An'umillah Ulya
    Оценок пока нет
  • Daftar Isi
    Daftar Isi
    Документ1 страница
    Daftar Isi
    Aruni An'umillah Ulya
    Оценок пока нет
  • Lapsus Bab I Arn
    Lapsus Bab I Arn
    Документ2 страницы
    Lapsus Bab I Arn
    Aruni An'umillah Ulya
    Оценок пока нет
  • Cover
    Cover
    Документ1 страница
    Cover
    Aruni An'umillah Ulya
    Оценок пока нет
  • BAB 1 Lapsus ARN
    BAB 1 Lapsus ARN
    Документ3 страницы
    BAB 1 Lapsus ARN
    Aruni An'umillah Ulya
    Оценок пока нет
  • Hidrops Vesica Fellea Dan Sludge Positif
    Hidrops Vesica Fellea Dan Sludge Positif
    Документ5 страниц
    Hidrops Vesica Fellea Dan Sludge Positif
    marneey
    100% (1)
  • BAB 1 Lapsus ARN
    BAB 1 Lapsus ARN
    Документ3 страницы
    BAB 1 Lapsus ARN
    Aruni An'umillah Ulya
    Оценок пока нет