PROGRAMA DE AULAS DO ESTÁGIO DE

PRONTO SOCORRO PARA A RESIDÊNCIA

DE CLÍNICA MÉDICA

Emergências Oncológicas
SÍNDROME DE LISE TUMORAL
SLT – FISIOPATOLOGIA

 Neoplasias com alta taxa de proliferação

celular
 Alta sensibilidade a QT

 Grandes massas, metástases

 SLT Laboratorial x Clínica

SÍNDROME DE LISE TUMORAL

 Ocorre com a lise maciça de células tumorais

 Metabólitos intracelulares

 Mais comum em neoplasia hematológicas

 Pode ser espontânea ou relacionada a

quimioterapia.
 SLT CLÍNICO
(CLASSIFICAÇÃO CAIRO BISHOP)
 Cr Sérica > 1,5 x o normal
 Arritmias, PCR

 Convulsão.
 SLT LABORATORIAL
(CLASSIFICAÇÃO CAIRO BISHOP)
 Dois ou mais dos seguintes achados (3 d
antes, 7 d depois) :
 AU > 8 mg/dl ou aumento de 25%

 K> 6 mEq/L ou aumento de 25%

 Fósforo > 4,5 mg/ dl ou aumento de 25%

 Ca Total < 7 mg/dl ou redução de 25%

SLT – EPIDEMIOLOGIA

 LNH de alta proliferação

 LLA

 LMA

 LMC

 LLC

 Tu sólidos com Mx ou invasão medular

SLT – CLÍNICA

 Alterações neuromusculares e arritmias

 Hipercalemia grave

 Hiperfosfatemia

 Hiperuricemia

 Hipocalcemia grave
ECG – HIPERCALEMIA

 Onda T apiculada, em tenda, de base estreita

 Alargamento do QRS

 Achatamento de onda P

 Prolongamento de PR com bloqueios variáveis

 QRS muito alargado tornando-se uma “onda

sinusoidal”
ECG - HIPOCALCEMIA
ECG - HIPOCALCEMIA

 Prolongamento do intervalo QT (achado mais

comum)
 Onda T achatada, invertida e com dimuição da
voltagem ( hipocalcemia grave!)
SLT – HIPOCALCEMIA
 Tetania
 Parestesias
 Trousseau
 Chvostek
 Dor abdominal, vomito, broncoespasmo
Convulsão, RNC, confusão mental
 Correção da hipocalcemia: Para cada grama de
albumina abaixo de 4 aumentar 0,8 no calcio
total.
SLT – TRIAGEM

 Suspeita clínica + eletrolitos + DD

 Aumento da ureia e Cr esta relacionado a
maior gravidade
 DD: Desidratação, sepse, abuso de aine,
drogas nefrotoxicas, invasão de parênquima
renal, compressão renal.
SLT – GRADUAÇÃO DE CAIRO BISHOP
Grau Arritmia Crise epiletica Cr
I Não Não 1,5x
II Sem importância Uma crise bem 1,5 a 3x
clínica controlada
III Sintomatica e Respota parcial ao >3a6x
Parcialmente tratamento com
copntrolada com a anticonvulsivante
medicação
IV Ameaçadora a vida Dificil controle >6x
Estado de mal
V PCR Óbito -----------
SLT – TRATAMENTO

 Hidratação Vigorosa  4 - 6 lts dia ( DU: 3 lts

– 75 / 150 ml/h)
 Medidas para Hipercalemia

 Hiperfosfatemia: Hidróxido de alumínio ( 50 a

150 mg / kg dia – 1 ml tem 61,5g)
 Hipocalcemia : 100 a 200 mg
SLT – HIPERURICEMIA

 Alopurinol 300 mg / m2/ dia (dividir em três

tomadas)- Inibidor da Xantina Oxidase 2 – 3
dias antes do tratamento.
 Rasburicase , IV, 0,1 – 0,2 mg/ kg / dia –
Conversão do AU em Alantoina que é excretada
pelo rim ( Não pode ser usada na deficiencia
de G6PD.
 Considerar Hemodialise
SÍNDROME DE VEIA CAVA SUPERIOR
SÍNDROME DE VEIA CAVA SUPERIOR

 Definição: Obstrução mecânica ao retorno

venoso através da veia cava superior.
SÍNDROME DE VEIA CAVA SUPERIOR

 Associada a doença avançada

 >90% tem causa oncológica

 Neoplasias agressivas

 Iatrogênicas

 Ca de pulmão D> E

 Causas não infecciosas

SÍNDROME DE VEIA CAVA SUPERIOR

 Velocidade de instalação x sintomas

 Obstrução Total ou Parcial

 Acima ou Abaixo da veia Ázigos

 Pacientes > 50 e < 50 anos

SVCS – ETIOLOGIA
NEOPLÁSICA X NÃO NEOPLÁSICA
 Câncer de pulmão (80%)  ±10% Trombose (cateter)
 2. Linfoma (10%)  Radioterapia
 3. Metástase (mama e testículo) –  Higroma cístico
 Bócio tireoidiano mergulhante
 Teratoma benigno
 Cisto dermóide
 Sarcoidose
 Silicose
 Tuberculose
 Histoplasmose
 Actinomicose
 Sífilis
 Infecção piogênica
SVCS- CLÍNICA

 Edema e eritema de face

 Edema de braços e pescoço

 Dispnéia, tosse, ortopnéia – Piora com a

posição (debruçar-se para frente, deitar-se).
 Rouquidão, disfagia, e dor torácica.

 Cefaléia, tonteira, síncope, letargia.

SVCS – DIAGNÓSTICO

 Lab Geral
 Rx de tórax

 TC de tórax com contraste

 Alfa feto e B-HCG em pacientes + jovens.

 Broncoscopia
SVCS – DIAGNÓSTICO
SVCS- TRATAMENTO
 Avaliar patência das vias aéreas
 Cabeceira elevada + Oxigênio
 Diuréticos?
 Corticoide ( Dexa?)
 RT – indicações
 QT
 Radiologia intervencionista – STENT ou
trombólise local
SVCS – TRATAMENTO
SÍNDROME DA COMPRESSÃO MEDULAR
SÍNDROME DE COMPRESSÃO MEDULAR

 Compressão mecânica da medula

 Grande maioria por metástases ósseas e/ ou
invasão.
 2 complicação neurológica mais comum das
neoplasias
SÍNDROME DE COMPRESSÃO MEDULAR

 Extradural
 Progressão local

 Metastase intramedular

 Metástase para leptomeninge

 Disseminação Hematogênica  obstrução do

plexo venoso  edema vasogênico.
SÍNDROME DE COMPRESSÃO MEDULAR

 Dor lombar + ou – piora a noite G

R
 Fraqueza A
V
 Disfunção Vesical I
D
 Alterações de sensibilidade A
D
 Constipação E
SÍNDROME DE COMPRESSÃO MEDULAR
DIAGNÓSTICO
 RNM  Padrão Ouro
 Tc com mielografia

 Rx de coluna Total
SÍNDROME DE COMPRESSÃO MEDULAR

 Tempo médio de sobrevida de 3 a 6 meses

 Controle de dor

 Melhora dos sintomas neurológicos

 Evitar complicações
SÍNDROME DE COMPRESSÃO MEDULAR
 Dexametasona: 10 mg de ataque seguido de 4
mg, 6 / 6 hrs
 Dexa alta dose: 96 mg IV + 24 mg de 6/6 hrs
 Radioterapia
 Tratamento cirurgico
 Cirugia + RT
 Orteses
 RT estereotáxica
 QT
SÍNDROME DE COMPRESSÃO MEDULAR
RT:
 tumores radiosensiveis
 Ausência de instabilidade da
coluna
 Compressão medular
subclinica
 Inelegíveis para
descompressão cirúrgica
Cirurgia
 Paraplegia instalada em 48 a
72 hrs
 Instabilidade da coluna
 Bx
 Poucos sensíveis a RT
 Pouca resposta a RT
NEUTROPENIA FEBRIL
NEUTROPENIA FEBRIL

 Tax > ou = 37,8 ou oral 38,3 isolada

 Tax> 37,5C por mais de uma hora

 Neutrofilos < 500 ou < 1000 em previsão de

queda
 < 100 células ( neutropenia grave)
NEUTROPENIA FEBRIL

 Epidemiologia:
 Mais de 60.000 admissões anuais
 8 em cada 1.000 pacientes em tratamento
quimioterápico
 Taxa de mortalidade: 6,8%
 Custo médio por hospitalização - $16.000
NEUTROPENIA FEBRIL
 Entre o 10 e o vigésimo dia de QT
 Na duvida tratar como e reavaliar ATB após
exames.
 Gram (+) > Gram (-)
 Foco?
 Translocação Intestinal
 Cateteres e Dispositivos.
 Identificação do Germe?
NEUTROPENIA FEBRIL

 Cocos gram positivos : S. aureus, S. epidermidis,

streptococcus pneumonie, streptococus viridans,
Enterecoccus Faecium/ fecalis,
 Bacilo Gram positivo: Corynebacterium.

 Bacilo Gram negativo: E. coli, Klebsiella,

Pseudomonas, Enterobacetr, Citrobacter.
Stenotrophomonas maltophilia.
 Fungo: candida, Aspergillus, Fusarium,
Zygomiceto
NEUTROPENIA FEBRIL

 Lab geral + bioquímica

 HMC x importância da cultura de cateter

 Cultura de outros sitios

 URC

 RX de Torax x Tc

 Galactomana x B- D- Glucana
NEUTROPENIA FEBRIL
NEUTROPENIA FEBRIL
NEUTROPENIA FEBRIL
PACIENTES CLASSIFICADOS COMO BAIXO RISCO

 Avaliar critérios para tratamento domiciliar

 Avaliar possibilidade de tratamento VO
 Período de observação de 2-12h

 Tratamento ATB proposto

Ciprofloxacino 500mg
+
Amoxicilina/clavulanato 500mg VO de 8/8h

* Pode-se também optar por ATB EV + VO ou EV em hospital-dia

PACIENTES CLASSIFICADOS COMO BAIXO RISCO

 Seguimento
 Avaliação diária nas primeiras 72h
 Se paciente apresentar resposta a terapêutica,
contato telefônico diário
ALTO RISCO
 Neutropenia < 100 cel duração esperada de
sete dias ou mais
 Mucosite
 Instabilidade Hemodinamica
 Dor abdominal, vomitos e diarreia
 Infecção de cateter
 Infiltrado pulmonar novo
 Disfunção hepática.
ALTO RISCO – COBERTURA ANTI PSEUDOMONAS

 Cefepime 2g, 8/8 hrs

 Tazocin 4,5g 8/8 ou 6/6 hrs

 Meropenem 1 a 2 g de 8/8 hrs

 Imipenem 500 mg 6/6 hrs

ALTO RISCO – VANCO?
 Instabilidade hemodinâmica
 Pneumonia
 Mucosite (apenas casos graves?)
 Cateter ou partes moles
 Usou quinolona de profilaxia ( ?)
 Colonização previa por MRSA ou germe
sensível a vanco
 Cultura positiva para gram +
ALTO RISCO – GRAM POSITIVOS

 Vanco 15 – 20mg/ kg 12/12 ( 8/8 no HC)

 Papel da Vancocinemia

 Teico 400 mg 12/12 hrs

 Linezolida 600 mg 12/12 hrs

 Daptomicina ( sem foco pulmonar)

E OS FUNGOS?

Alto risco para infecção fúngica:

 Neutropenia > 10 dias

 TCTH alogênico

 Altas doses de corticóide

 LMA> LLA

 Infecções fungicas prévias

 ATB empírica para pacientes Clinicamente Instáveis

Cefepime/ Imipenem / Meropenem / Piperacilina – Tazobactam

Aminoglicosídeo

Vancomicina

 Antifúngico????
FUNGOS

 Empirica? 4 – 7 dias? Tempo estimado > 10 d

 Terapia antifúngica preemptiva - baseada em
evidências microbiológicas ou clínicas
(galactomanana)
???
???
???
???
FUNGOS

 Tendência: iniciar antifúngico apenas nas

pesquisas positivas e no alto risco...
 Rastreio de infecção fungica...,
ANTI FUNGICOS

 Equinocandinas: Caspofunginas e micafungina

 Triazol: Voriconazol

 Anfotericina ( tradicional x lipossomal)

QUAL A DURAÇÃO DA ATB?

 Infecções de sítio documentado

- sítio de infecção
- patógeno causador
- condição clínica e recuperação da neutropenia
 Infecções de pele – 7 a 14 dias
 Infecção de corrente sanguínea – 7 a 14 dias
 Pneumonia – 10 a 21 dias
 Sinusite – 10 a 21 dias
 Tiflite – até resolução da infecção e da neutropenia
 S. aureus e Candida - manter até 2 semanas após 1ª
cultura negativa- Controverso
 Aspergilose – mínimo de 12 semanas- Controverso
QUAL A DURAÇÃO DO ATB
 Sempre avaliar custo x Beneficio
 Neutropênico febril, sem foco determinado, que
ficou afebril logo após início de ATB empírica –
manter ATB até neut>500 + afebril há pelo
menos 24 / 48hrs. ( HC: cinco dias)
 Pacientes que ficaram afebris, mas
mantiveram neutropenia após inicio de ATB,
necessitarão de tempo prolongado de ATB, até
resolução da neutropenia.
TERAPIAS ADJUVANTES

 G-CSF
- Pneumonia
- Infecção fúngica invasiva
- Sepse Grave / Choque séptico
- > 65 a (?)

 Transfusão de granulócitos
- Infecção fúngica invasiva
- Gram (–)não respondedor a terapia empírica
HIPERCALCEMIA DA MALIGNIDADE
HIPERCALCEMIA – CLÍNICA
 Alteração ECG
 Confusão Mental
 RNC
 Constipação
 IRA ou IRC agudizada
 Poliuria associada a desidratação
 Fraqueza muscular, Hipotonia
 Anorexia, Mal estar vômitos
HIPERCALCEMIA DA MALIGNIDADE
 Pode ocorrer em até 10 a 30 % dos canceres e
relaciona-se a maior gravidade
 Síndrome Paraneoplasica com produção de
peptidio tumoral relacionado ao PTH ( rpPTH)-
80% dos casos – Pulmão, Mama, LNH
 Metastases ósseas e Mieloma
 Produção de Calcitriol ( aumenta a absorção
renal e intestinal) - Linfomas
 Produção de PTH semelhante ao natural ( iPTH)
TRATAMENTO
 Hidratação ( 3 – 6 Lt de cristaloide)
 Furosemida ( controverso) 20 -40 mg
 Zolendronato 4 – 8 mg, IV em 15 min ( Não usar
se ClCr < 30 ou se Cr > 4,5)
 Pamidronato 90 mg ou 30-60 mg ( se Cl< 30)
 Calcitonina ( 4Ui/ kg SC ou IM de 12/12 hrs
 Corticoide ( linfoma, mieloma e sarcoidose): dexa
4 mg 6/6 hrs, Hidrocortisona, pred 1 mg/ kg/
peso
HIPERLEUCOCITOSE E LEUCOSTASE

 Hiperleucocitose

Contagem de leucócitos circulantes excedendo

50.000 – 100.000

 Leucostase
Lesão de órgão-alvo desencadeada pela alta
contagem de leucócitos
HIPERLEUCOCITOSE E LEUCOSTASE
LEUCOSTASE

 Fisiopatologia

Obstrução da microvasculatura
Liberação de citocinas .

*Correlação com expressão de CD56+

LEUCOSTASE

 Mais frequentemente relacionada a presença

de blastos de origem mielóide.

 LMA: - Leuco > 200.000

- Blastos > 100.000
 LLA incomum com leuco < 250.000
 LMC > 300.000-500.000
 LLC rara
LEUCOSTASE
 Apresentação Clínica

 Pulmão: taquipnéia, dispnéia, hipoxemia, EC,

infiltrado intersticial
 SNC: confusão mental, vertigem, cefaléia,
zumbido, alteração do nível de consciência, ataxia,
hemorragia intracraniana
 Priapismo
 Tromboses
 OAA
HIPERLEUCOCITOSE E LEUCOSTASE

 Manejo

 Hidratação
 Profilaxia de SLT
 Citorredução quimica
 Leucoaférese
SÍNDROME DE HIPERVISCOSIDADE
SÍNDROME DE HIPERVISCOSIDADE

 Aumento da viscosidade  Prejuízo da

microcirculação  sintomas
 Aumento de Imunoglobulinas no plasma,
principalmente em doenças plasmocitarias
SÍNDROME DE HIPERVISCOSIDADE
 Sintomas:  Diminuição de
acuidade visual
 Cefaléia  Sonolência
 Tontura  Convulsões
 Vertigem  Coma
 Nistagmo  Sangramento mucoso
 Zumbido  ICC
 Perda auditiva
SÍNDROME DE HIPERVISCOSIDADE

 Manejo

 Plasmaférese

 Terapia específica