CASO CLÍNICO:

GASTROENTEROLOGIA
Mendiburu Zevallos Carlos
1.1 DATOS GENERALES
• FECHA DE INGRESO: 24/10/17 HORA: 14:55h
• FECHA DE ENTREVISTA: 25/10/17 HORA: 12:00h
• INFORMANTE: Paciente CREDIBILIDAD: Confiable

• Nombre y Apellidos: RCA

• Edad: 72 años
• Sexo: Masculino
• Raza: Mestiza
• Estado civil: Conviviente
• Lugar y Fecha de nacimiento: Virú 09-12-1944
• Ocupación: Comentarista deportivo
• Religión: Cristiano
• Grado de instrucción: Secundaria completa
• Procedencia: Nuevo Chimbote
• Domicilio: Garcilazo de la Vega 425
• DNI: 32829662
 ENFERMEDAD ACTUAL
• Molestia principal: Distención abdominal
• TE: 1 mes FI: Insidioso Curso: Progresivo
Paciente con historia de cirrosis hepática diagnosticada desde hace 2 años.
Refiere que desde hace 1 mes nota aumento de volumen en ambas piernas
asociado a distención abdominal, al agacharse presenta dolor abdominal en
hipogastrio de intensidad 4/10 que calma con la bipedestación. Hace
aproximadamente 10 días paciente siente ardor al miccionar. Por la
distención abdominal acude a puesto de Salud el progreso, en donde se le
hace referencia para consultorio externo de Gastroenterología al hospital
Regional Eleazar Guzmán Barrón. Un día antes del ingreso paciente acude a
consulta particular con gastroenterólogo el cual extrae 3 litros de líquido
amarillo claro. El día del ingreso paciente acude por consultorio externo de
gastroenterología en el hospital Regional Eleazar Guzmán Barrón, siendo
hospitalizado.
• FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: Conservado Sueño: Conservado Orina: 6v/día
Sed: Conservada Deposiciones: 3v/día
 ANTECEDENTES:
• A. PERSONALES NO PATOLÓGICOS
TIPO DE ALIMENTACIÓN: Hiposódica, hipograsa.
GRADO DE DEPENDENCIA FAMILIAR: No depende fìsicamente de sus familiares
FORMA DE RECREACIÓN: Mirar televisión
ACTIVIDADES RELIGIOSAS: Ninguna
RELACIONES FAMILIARES –INTERPERSONALES: Paciente refiere una buena relación con su
familia
CONDICIONES DE VIVIENDA: Vivienda construída con material noble, cuenta con los
servicios básicos de agua, luz y desagüe.
INMUNIZACIONES: No recuerda
INICIO DE VIDA SEXUAL: 16 años
 ANTECEDENTES:
• B. PERSONALES PATOLÓGICOS
ENFERMEDADES PREVIAS: Hernioplastía inguinal hace 2 años
Excéresis de quiste inguinal hace 2 años
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA: No refiere
ALERGIA A MEDICAMENTOS: No refiere
CONDUCTA SEXUAL DE RIESGO: No refiere
HABITOS NOCIVOS:
•Alcohol: Paciente refiere haber tomado 250mL de ron 1 vez al mes y 8-9 botellas de
cerveza una vez por semana durante aproximadamente 54 años.
•Tabaquismo: Fumador de 5 cigarrillos diarios durante aproximadamente 15 años.
 ANTECEDENTES:
• C. EPIDEMIOLÓGICOS
CONTACTO CON PERSONAS PORTADORAS DE ENFERMEDAD INFECTO-CONTAGIOSAS: No
refiere
ÚLTIMOS VIAJES: Lima hace 6 meses
CARASCTERÍSTICAS DE LA ALIMENTACIÓN:
• Desayuno: 1 taza de avena, 1 plátano y 1 manzana
• Almuerzo: 1 porción de arroz, 1 porción de menestra y pollo sancochado
• Cena: 1 taza de leche deslactosada
 ANTECEDENTES:
• C. OCUPACIONALES
TIPO DE TRABAJO: Comentarista deportivo
Músico
RIESGO OCUPACIONAL: Alcoholismo
EXAMEN CLÍNICO
2.1. SIGNOS VITALES:
• PA:100/60 FC: 84 lpm FR: 18 rpm T°: 36.9°C
• SOMATOMETRÍA: PESO: 102kg TALLA: 1.70cm IMC:35.29kg/m2
• CLEARENCE DE CREATININA:
2.2. APRECIACIÓN GENERAL: En decúbito supino electivo en aparente
regular estado general, hidratado.
2.3.PIEL Y ANEXOS: Normotérmica, normocrómica, uñas blanquecinas en sus
2/3 inferiores
2.4. TEJIDO CELULAR: Edema de miembros inferiores con fovea de 4mm
EXAMEN CLÍNICO
• 2.5. SISTEMA LINFÁTICO: No se palpan linfoadenomegalias
• 2.6. CRÁNEO: Normocéfalo, no lesiones
• 2.7. CARA
OJOS: escleras con tinte ictérico. Pupilas isocóricas, fotorreactivas
NARIZ: Fosas nasales permeables, no congestión
BOCA: Mucosa oral hidratada
• 2.8. CUELLO: Simétrico, móvil, no masas
 EXAMEN CLÍNICO
• 2.9. TORÁX
PARED TORÁXICA: Parrilla costal indemne, no lesiones
MAMAS: No ginecomastia
• 2.10. SISTEMA RESPIRATORIO:
Inspección: Movimiento respiratorio simétrico, no tirajes
Palpación: Frémito vocal conservado
Percusión: Sonoridad conservada
Auscultación: El murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares

• 2.11. SISTEMA CARDIOVASCULAR:

Inspección: No choque de punta, no ingurgitación yugular
Palpación: No choque de punta
Percusión: Submatidez cardiaca conservada
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos regulares no soplos
 EXAMEN CLÍNICO
• 2.12. ABDOMEN
Inspección: Distendido, no circulación colateral
Auscultación: Ruidos hidroaéreos conservados en intensidad y frecuencia
Percusión: Matidez, más apreciable en zonas declive
Palpación: No doloroso a la palpación, Signo de la onda ascítica (+)

• 2.12. ANO Y RECTO: Diferido

• 2.13: GENITO-URINARIO:
• Puntos renoureterales: No evaluable por distensión abdominal
• Puño percusión lumbar: No dolor a la maniobra
 EXAMEN CLÍNICO
• 2.14. MUSCULOESQUELÉTICO: Movilidad, tono y fuerza conservados

• 2.15. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Despierto, se encuentra orientado en

tiempo, espacio y persona, Escala de coma de Glasgow 15 puntos
EXAMENES DE LABORATORIO

• EXAMEN COMPLETO DE ORINA:

• Nitritos: (-)
• Cel. Epiteliales: Regular cantidad
• Leucocitos: >45-50 xC
• Hematíes 4-5 xC
• GRAM S/C: Bacilos gram negativos
 EXAMENES DE LABORATORIO:
Examen Resultado
Leucocitos 7300 cel/mm3
Abastonados: 0%
Eosinófilos: 3%
17/10/2017 Monocitos: 2%
Hemograma Segmentados: 70%
Glucosa 102mg/dl Basofilos: 0%
Urea 18 mg/dl Linfocitos 25%
Creatinina 0.9 mg/dl

Grupo sanguíneo B
Factor Rh positivo
Recuento de plaquetas 148 000
EXAMENES DE LABORATORIOS
Perfil hepático 17/10/17
Proteínas totales 7 g/dl Perfil de coagulación 17/10/17
Albumina 2.2 g/dl TP 14”
Colesterol total 133 INR 1.17
Triglicéridos 58
HDL 26.6
LDL 95.4
TGO 79
TGP 45
Fosfatasa alcalina 205
Bilirrubina directa 0.8
Bilirrubina total 3.3
GGT 59 U/L
EXAMENES DE LABORATORIOS

Líquido ascítico 17/10/17

Proteínas totales 1.3 g/dl
Albumina 0.5 g/dl
Recuento celular 191 cel./mm3
Polimorfonucleares 9%
Mononucleares 91%
GRAM No gérmenes
Ascitis debido a hipertensión
ADA 3 U/L portal con una exactitud de
SAAG >1.7 97%

Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, Antillon MR, Irving MA, McHutchison JG (August 1992). "The serum-ascites
albumin gradient is superior to the exudate-transudate concept in the differential diagnosis of ascites". Annals of
Internal Medicine. 117 (3): 215–20.
INFORME ECOGRAFÍA ABDOMINAL
HIGADO: De localización habitual
VESÍCULA: Vesícula de paredes engrosadas (11mm), no litiasis
• Ascitis en receso hepatorrenopleural
• Ascitis esplenopleural
• Ascitis abdominal
 PROBLEMAS DE SALUD:
1. Cirrosis hepática alcoholica complicada con hipertensión

DATOS BÁSICOS: 2.
portal (Child Pugh C)
hipoalbuminemia
3. Infección del tracto urinario
1. Aumento de volumen en
extremidades inferiores 4. BOHEMIO: Conducta social de riesgo por tipo de trabajo
2. Distención abdominal (músico)

3. Disuria Hipotesis diagnóstica:

4. Paracentesis: 3 Lt 1. Cirrosis hepática por Hepatitis B
5. Historia de cirrosis hepática 2. Patología renal primaria
6. Historia de alcoholismo
3. hIPERplasia prostática vs conducta sexual de riesgo
7. Leucocituria
8. Bacteriuria
Plan de trabajo:
9. Hipoalbuminemia
1. AgsVHB, anti-c-total,
10. Ascitis por ecografía abdominal
2. Estudio cito-químico-bacteriológico, Test de ADA, Bk, PAP
11. Musico
3. Dosaje de proteínas en orina de 24 horas con corrido inmuno-
electroforético de proteínas
4. Ecografía reno-vesico-prostática
5. PSA
6. Urocultivo
PROBLEMAS DE SALUD:
1. Cirrosis hepática descompensada (Child Pugh C)
2. Infección del tracto urinario
HIPOTESIS DIAGNÓSTICA
1. Cirrosis hepática alcohólica descompensada
2. Cistitis vs Pielonefritis aguda
PLAN TERAPEUTICO:24/10/2017
1. Reposo semisentado
2. Dieta blanda hipofermentativa; sodio 2g proteínas 1.2g/kg/día
calorías: 25-30 Kcal/kg/día
3. Dextrosa 5% 1000cc + NaCl 20% ½ amp + KCl 20% 1 amp } 500mL/24h
4. Ciprofloxacino 200mg EV c/12h; previa toma de muestra para urocultivo
5. Lactulosa 15cc VO 9am
6. Espironolactona 25mg 2 tab con el desayuno
7. Omeprazol 20mg 1 comp. VO c/24h
8. Paracentesis terapéutica
 EVOLUCIÓN:25/10/2017
• Problemas de salud:
1) Cirrosis hepática post alcoholismo
2) Ascitis refractaria
3) Infección del tracto urinario
(S) Paciente pasa la noche sin molestias, afebril, con leve cefalea actualmente a nivel frontal de intensidad 2/10
(o) Al examen:
PA: 90/60 FC:81x’ FR:18x’ Tº: 36ºc SatO2: 91%
• Piel: Llenado capilar <2 segundos
• Ojos: Escleras levemente ictéricas
• Aparato respiratorio: Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares
• Aparato cardiovascular: Ruídos cardiacos, rítmicos regulares no soplos
• Abdomen: Distendido, no circulación colateral, Ruídos hidroaereos poco audibles, signo de onda ascítica positivo.
• Sistema nervioso central: Despierto, Orientado en tiempo, espacio y persona. Escala de coma de Glasgow 15 puntos.
(A) Paciente que pasa la noche tranquilo, afebril, con leve cefalea actualmente a nivel frontal de intensidad 2/10, con examen de orina patológico
(P) Reposo
Control de funciones vitales
Dieta blanda
Cobertura antibiótica
Paracentesis evacuadora
PLAN TERAPEUTICO:25/10/2017
1. Reposo semisentado
2. Dieta blanda hipofermentativa; sodio 2g proteínas 1.2g/kg/día
calorías: 25-30 Kcal/kg/día
3. Abocath salinizado
4. Ciprofloxacino 200mg EV c/12h; previa toma de muestra para urocultivo
5. Lactulosa 15cc VO 9am
6. Espironolactona 25mg 2 tab con el desayuno
7. Omeprazol 20mg 1 comp. VO c/24h
8. Albumina 20%; 4 amp. EV en 1h
CIRROSIS HEPÁTICA
DEFINICIÓN

•Estadio tardío de fibrosis hepática

progresiva, caracterizado por la distorsión
de la arquitectura hepática y la formación
de nódulos regenerativos.
ETIOLOGÍA
• Enfermedad hepática alcohólica (60-70%)
• Obstrucción biliar (5-10%)
• Hepatitis crónica (10%)
• Hemocromatosis (10%)
• Esteatosis hepática no alcohólica (10%)
 SINTOMAS
INESPECÍFICOS:
• Anorexia
• Pérdida de peso
• debilidad y fatiga

SÍNTOMAS DE DESCOMPENSACIÓN:
•Ictericia
•Prurito
•Signos de hemorragia digestiva alta (hematemesis, melena, hematoquezia)
•Distensión abdominal por ascitis
•Confusión por encefalopatía hepática
SIGNOS
• Disminución de la PA
• Hallazgos cutáneos: Ictericia, arañas vasculares
• Hallazgos en cabeza y cuello: Hipertrofia de glándulas parótidas, fetor
hepaticus
• Hallazgos en tórax: Ginecomastia
• Hallazgos abdominales: Ascitis, Hepatomegalia, Hepatomegalia,
esplenomegalia, cabeza de medusa.
• Hallazgos genito-urinarios: Atrofia testicular
• Hallazgos en las extremidades: Eritema palmar, uñas de Terry, uñas de
Muehrcke, contractura de Dupuytren, dedos hipocráticos
SIGNOS
Udell JA, Wang CS, Tinmouth J, et al. Does this patient with liver disease have cirrhosis? JAMA 2012; 307:832.
PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA
• Aminotransferasas: Se encuentran moderadamente elevadas
• Fosfatasa alcalina: Se encuentra elevado pero menos de 2-3 veces el
valor normal
• GGT
• Bilirrubinas
• Albumina
• TP
• INR
ECOGRAFIA ABODIMINAL
• No es invasivo, se tolera bien, está ampliamente disponible y brinda
información valiosa.
• En la cirrosis avanzada, el hígado puede parecer pequeño y
nodular. La nodularidad superficial y el aumento de la ecogenicidad
con áreas de aspecto irregular son consistentes con la cirrosis
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO

APRI
<=3 Cirrosis poco probable o fibrosis significativa
0.3-0.5 Cirrosis poco probable o fibrosis posible
significativa
>0.5-1.5 Fibrosis significativa o cirrosis posible
>1.5-2 Alta probabilidad de fibrosis, cirrosis posible
>2 Cirrosis probable
PRONÓSTICO
ASCITIS
 MANEJO
1. Descontinuar alcohol
2. Descontinuar fármacos que disminuyen la perfusión renal (Beta
bloqueadores, AINEs, IECAs y ARA-II)
3. El tratamiento de primera línea de pacientes con cirrosis y ascitis consiste
en restricción de sodio (88 mmol / día [2000 mg / día]) e inicio de
diuréticos (espironolactona oral con o sin furosemida oral).
4. La restricción de líquidos no es necesaria a menos que el sodio sérico sea
inferior a 125 mmol / L.
5. Realizar paréntesis terapéutica en pacientes con ascitis a tensión
6. El trasplante hepático debe considerarse en pacientes con cirrosis y
ascitis
Runyon B. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: Update of 2012. AASLD Practice Guideline (February,
2013).
PARACENTESIS
 DIURÉTICOS:
1. Espironolactona 100mg VO c/24h + furosemida 40mg VO c/24
2. Aumentar la dosis de ser necesario cada 3-5 días, mantener una
proporción espironolactona 100mg-furosemida 40mg
3. En pacientes de corta estatura con un reducido nivel de ascitis
comenzar con dosis bajas (ejm. Espironolactona 50mg + furosemida
40mg)
La dosis máxima diaria de espironolactona es de 400mg y de
furosemida 160mg.

Runyon B. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: Update of 2012. AASLD Practice Guideline (February,
2013).
 ASCITIS REFRACTARIA
1. Paracentesis terapéuticas seriadas, realizadas cada 2 semanas
2. La infusión de albumina luego de una paracentesis de 4-5 litros no
es necesaria.
3. Para paracentesis de gran volumen (5.5-15.9 litros), infundir 6-8g de
albumina por litro de líquido extraído
4. Referencia para trasplante hepático
5. Considerar Shunt portosistémico transyugular intrahepático (TIPS)
6. Considerar realizar un shunt peritoneo-venoso en pacientes que no
son candidatos para paracentesis, trasplante o TIPS.
Runyon B. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: Update of 2012. AASLD Practice Guideline (February,
2013).