LAPORAN JAGA Rinto Nugroho Putra Daya

KAMIS, 27 APRIL 2017 1102010244

IDENTITAS
Nama : Nn Halimah
Usia : 20 tahun
No CM : 294779
Ruang : Cps 3
ANAMNESIS
KU : nyeri perut kanan bawah
KT : demam, mual
RPS : pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 12 jam
SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul sejak 3 bulan yang lalu. Demam di rasakan
hilang timbul 2 minggu SMRS. Pasien mengalami mual (+), muntah(-).
RPD : Diabetes melitus (-), Alergi (-), Hipertensi (-)
PEMERIKSAAN FISIK : STATUS GENERALIS
Ku : tampak sakit sedang
Kesadaran : CM, GCS 15
TTD : TD 120/90 mmHg N 86x/RR 20x/m S 36,8C
Kepala : normocephal
Mata : KA -/- SI -/- RCL +/+ RCTL +/+
Leher : pembesaran KGB –
Thorax :
I : pergerakan dada simetris pada keadaan statis dan dinamis
P : fremitus taktil dan fremitus vocal simetris
P : sonor pada semua lapangan paru
A : ves +/+, rh -/- , wh -/-, car : s1s2 reguler, murmur -, gallop -
PEMERIKSAAN FISIK : STATUS GENERALIS
Abdomen
I : perut datar, tidak ada jejas
P : Nyeri tekan (+) pada titik Mc Burney
P : timpani pada 4 kuadran
A : BU + pada 4 kuadran

Esktremitas :
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-
PEMERIKSAAN FISIK : STATUS LOKALIS REGIO
PERUT KANAN BAWAH
I : perut datar, jejas (-) , massa (–)
P : Nyeri tekan (+) pada titik Mc Burney, nyeri lepas -, Defans muscular -
Pemeriksaan tambahan : psoas sign + , obturator sign +
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboraturium dj RS Harapan Bunda :
Hb 10,8
L 6.700
Ht 34
Tr 452.000
GDS 75
DIAGNOSIS
Colic abdomen suspek appendisitis kronik
TERAPI
Dari dr IGD :
1. inj Ceftriaxone 1x2 gr
2. Inj Ketorolac 3x30 mg
3. inj Ranitidine 3x50 mg
Konsul dr Wita, SpB dan Sp.OG
 IDENTITAS
Nama : Tn S
Usia : 66 tahun
No RM : 877177
Ruang : mahoni 1
 ANAMNESIS
KU : BAB darah
KT : demam, lemas, mual
RPS : pasien datang ke IGD RS Polri dengan keluhan BAB darah sejak 5 hari SMRS.
Pasien mengatakan darah segar keluar saat BAB disertai keluar benjolan. Benjolan
tersebut masuk jika di dorong dengan bantuan tangan setelah BAB. Keluhan mual,
demam,lemas, dirasakan pasien sejak 2 hari SMRS. BAK normal, tidak terdapat
darah
RPD : Hipertensi -, DM -, Alergi -,
PEMERIKSAAN FISIK : STATUS GENERALIS
Ku : tampak sakit sedang
Kesadaran : CM, GCS 15
TTD : TD 110/70 mmHg N 88x/m RR 20x/m S 38,1 C
Kepala : normocephal
Mata : KA -/- SI +/+ RCL +/+ RCTL +/+
Leher : pembesaran KGB –
Thorax :
I : pergerakan dada simetris pada keadaan statis dan dinamis
P : fremitus taktil dan fremitus vocal cemeteries
P : sonor pada semua lapangan paru
A : ves +/+, rh -/- , wh -/-, car : s1s2 reguler, murmur -, gallop -
PEMERIKSAAN FISIK : STATUS GENERALIS
Abdomen
I : perut datar, tidak ada jejas
P : NT – pada 4 kuadran
P : timpani pada 4 kuadran
A : BU + pada 4 kuadran
Esktremitas :
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-
PEMERIKSAAN FISIK : STATUS LOKALIS REGIO
ANUS
I : benjolan -, hiperemis -,
P : massa -, nyeri –
RT :
Tonus sfingter ani baik, mukosa licin,
ampula tidak colaps, teraba benjolan,
terletak di atas, arah jam 11, konsistensi
kenyal,batas atas prostat teraba. Pada
handscoen terdapat darah.
PEMERIKSAAN PENUNJANG : LABORATURIUM
Hb : 11,4 g/dl
Leukosit : 20.000 u/l
Hematokrit 35 %
Trombosit 442.000 /ul
DIAGNOSIS
Hemoroid interna grade III
Febris H-2
 TERAPI
IVFD RL
Inj Ketorolac 3x 1 amp
Paracetamol 3x500 mg
Konsul dr wita Sp. B