- IRM Katherine Alay Macías

ANAMNESIS - INTERROGATORIO
La primera consulta de una paciente suele ser más prolongada, ya que es necesario
confeccionar una historia clínica completa.
Datos generales
• Nombres y apellidos
• Edad.
• Sexo
• Raza
• Fecha de nacimiento
• Estado civil
• Ocupación/profesión.
• Dirección.
• Teléfonos.
• Fecha de ingreso/consulta
Motivo de consulta.

1. control periódico de la salud ginecológica

2. seguimiento de un tratamiento en curso
3. aparición de síntomas

Los motivos de consulta más frecuentes son:

 Control periódico de la salud ginecológica.
 Asesoramiento sobre anticoncepción.
 Sangrado uterino anormal.
 Irregularidad menstrual.
 Flujo.
 Dolor pelviano - distensión abdominal.
 Dismenorrea.
 Síndrome climatérico.
 Infertilidad.
Antecedentes personales
• Enfermedades generales actuales e históricas:
• Antecedentes quirúrgicos no ginecológicos:
• Medicación actual:

Antecedentes heredofamiliares.
• Antecedentes familiares de patología tumoral
• Genopatías familiares no tumorales
Antecedentes ginecológicos y obstétricos.

• Menarca
• Ritmo menstrual (RM): (p. ej., RM: 7/28).
• Fecha de la última menstruación (FUM): (p.ej., FUM; 50 años).
• Características del sangrado: (p. ej., eumenorrea)
• Síntomas asociados con la menstruación:
 Dismenorrea (dolor menstrual)
 Síndrome premenstrual: cefalea, disforia, dolor pelviano, edema,
etc.
 Otros: migraña, retención de líquido, irritabilidad, etc.
• Edad de inicio de las relaciones sexuales.
• Tipo de pareja.
• Método anticonceptivo (MAC):
• Síntomas asociados con las relaciones sexuales (disfunciones sexuales)
Los antecedentes obstétricos

• Número de gestaciones y su forma de terminación:

 Número de gestaciones, se anota con una "G " (p. ej., G5).
 parto natural (P)
 parto forcipal (Pf)
 parto por ventosa obstétrica o vacuum (Pv)
 cesárea (C)
 aborto provocado (Abp)
 aborto espontáneo (Abe)
 En los casos de aborto, es importante consignar si fue necesario un
legrado evacuador
Un ejemplo de registro de antecedentes puede ser: G5 P3 C1 Abe1 (legrado).
• Peso de los recién nacidos:
• Patologías gestacionales:
 Incompatibilidad Rh, el antecedente de abortos repetidos o partos
inmaduros, la diabetes o la hipertensión gestacional, etc.
• Antecedentes de patologías ginecológicas:
 Precisar la fecha del evento (o del diagnóstico),
 si se practicó algún tratamiento,
 si se trataba de patología benigna o maligna,
 si presentó algún tipo de control posterior ,
 cuál es el estado actual del problema.
(Ejemplo: nodulectomía de mama derecha. 9/2005. Dr. González, Hospital Italiano de
Buenos Aires. Cuadrante inferoexterno. Fibroadenoma (4 cm). Controles anuales
normales).
Examen general

• Comunicación
• Ambiente adecuado
• Estar acompañado de una enfermera y un familiar en caso de
que la paciente lo consienta.
• Signos vitales
• Evaluación del estado general
• Inspección de la piel y las faneras
 signos de hiperandrogenismo, como
hirsutismo, acné (en la cara y la espalda),
seborrea y alopecia
 estrías en las regiones glúteas, los muslos y el
abdomen
 acantosis pigmentaria (manchas café con leche
en el cuello y las axilas), etc.
Examen mamario

• Inspección:
 Complejo areola-pezón
 Volumen
 Simetría

• Palpación: Son signos de sospecha de malignidad:

 Nódulos: o Bordes mal delimitados e irregulares
o Número o Consistencia duroleñosa
o Tamaño o Superficie irregular
o Localización
o Falta de movilidad de la tumoración dentro
o Consistencia
o Límites de la glándula
o Movilidad o Retracción
o Asociación con secreciones hemáticas
 Secreciones por el pezón:
o Espontáneas
o Provocadas
o Constatar el color y si proviene de uno de
los múltiples poros.
 Palpación de áreas ganglionares:

 Axilar:
o adenopatías, (número, tamaño, localización,
consistencia, límites, movilidad)
 Adenopatías inflamatorias: pequeñas, móviles y
dolorosas.
 Casos avanzados: conglomerados ganglionares duros,
voluminosos, indoloros, que pueden provocar linfedema
del miembro superior.

 Supraclavicular:
Examen abdominal
• Inspección:
 Cicatrices abdominales, sobre todo las infraumbilicales
 Movimientos respiratorios diafragmáticos
 Aumento del perímetro abdominal, puede ser causado por tumores ováricos o
uterinos, ascitis, retención urinaria, etc.
 Solicitarle a la paciente que puje o tosa a fin de detectar hernias o eventraciones.
 Vello pubiano
• Palpación superficial:
Permite detectar:
 Sensibilidad y contractura abdominal
 Distensión
 Ascitis
 Retención urinaria
 Hiperestesia cutánea.

• Palpación profunda:
En el caso de detectar una tumoración,
se debe establecer:
 Ubicación
 Tamaño
 Consistencia (dura, elástica, pétrea) o Defensa muscular a la palpación profunda
 Sensibilidad es casi siempre un signo de compromiso
 Movilidad visceral.
 Relación con órganos vecinos o Dolor a la descompresión brusca de la
 Relación con la pared abdominal pared abdominal orienta hacia alguna
 Presencia de pulso. causa de irritación peritoneal
(hemoperitoneo, etc.).
 Dolor en las fosas ilíacas: puede tener un origen ginecológico,
intestinal o urinario.
 Ginecológico: anexitis aguda o subaguda, salpingitis unilateral,
embarazo ectópico complicado, etc.
 Intestinal: apendicitis aguda, diverticulitis
 Urinario: pielonefritis aguda y cólico renal

 Tumoración en las fosas ilíacas.

 Ginecológica: tumor de ovario, mioma subseroso, absceso
tuboovárico, etc.
 Intestinal: tumor colónico, etc.
 Urinario: ptosis renal.
 Dolor en el hipogastrio:
 Endometriosis,
 Hematómetra,
 Enfermedad pelviana inflamatoria,
 Infección urinaria baja,etc

 Tumoración en el hipogastrio:
 La palpación del hipogastrio es indolora
 El embarazo se hace palpable por vía abdominal a las 12 a 15 semanas, el
útero se palpa liso, de consistencia blanda, indoloro y móvil.
 Útero miomatoso
 Tumores anexiales
• Percusión:

• Auscultación:
Examen ginecológico y pelviano
Paciente debe:
 Estar en período intermenstrual
 Abstinencia sexual de 48 h
 Condiciones basales
 Evacuar la vejiga

Inspección de los genitales externos

Se observan los genitales con una buena iluminación.
Las áreas por explorar son:
 Vulva (periné anterior)
 Región perianal (periné posterior)
 Región de los pliegues genitocrurales
 Cara interna de los muslos.
Inspección del cuello y la vagina

La abertura del espéculo permite:

 La inspección de las paredes vaginales, sus fondos de saco y el cuello uterino
para evaluar el trofismo y eventuales lesiones (quistes, vaginitis, condilomas,
pólipos, leucoplaquias, úlceras, tumores, etc.).
 La apreciación de flujo y la posibilidad de tomar una muestra para análisis
bacteriológico.
 La recolección de una muestra citológica cervicovaginal (Papanicolau).
 La realización de la colposcopia.
 La evaluación del moco cervical (cambia de características según el momento
del ciclo de la mujer).
Tacto vaginal bimanual

La secuencia del tacto vaginal es la siguiente:

• Palpación de las áreas de las glándulas de Bartholin y uretra distal.
• Exploración manual del canal vaginal
• Se palpa el cuello uterino
• El dolor intenso a la movilización del cuello se denomina signo de Frenkel (+) y
obedece a procesos inflamatorios de la pelvis y sus estructuras.
• Se palpan los fondos de saco vaginales.
• Finalmente, con la ayuda de la mano apoyada en el hipogastrio, se intenta
evaluar el contenido pelviano:
 Delimitación del útero: tamaño, superficie, consistencia, sensibilidad,
movilidad y posición (flexión y versión).
 Delimitación de las zonas anexiales
Tacto rectal
Este examen no se realiza en forma rutinaria. Sólo está indicado en determinadas
patologías, como:
 Exploración de los parametrios y tabique rectovaginal (invasión e infiltración
en el cáncer del cuello uterino).
 Exploración de prolapsos de la pared vaginal posterior.
 Fístulas rectovaginales.
 Procesos tumorales rectales o rectosigmoideos, fisuras y hemorroides.
 Sospecha de bolo fecal en pacientes con fondo de saco de Douglas doloroso y
abombado.