Caz clinic

Pacientul M.D.
 Barbat de 78 ani din Iasi
MI
 – HTA severa (TA 230/120 mmHg masurata
de medicul de familie) sub asociere de 4
droguri antihipertensive
 - dispnee in agravare de aprox 2 zile pana la

ortopnee
 Antecedente personale
 HTA de peste 30 ani cu multiple spitalizari
in clinicile medicale pt episoade de EPA
hipertensiv
 Obezitate grad 3
 hiperlipoproteinemie tip 4
 AOMI std II Leriche
 Diabet zaharat tip II diagnosticat de 4 ani
sub tratament cu ADO complicat
 BRC std 3 (Cl Cr 57 ml/min)
 Conditii de viata si munca

Conditii de viata si  Tratament actual

munca
 Pensionar (fost contabil)
 Fumator de la varsta de
25 ani 10 tig/zi
 Neaga alergii
 Bisoprolol 10 mg/zi
 Enalapril 10 mg/zi
 Amlodipina 10 mg/zi
 Indapamida 2.5 mg/zi
 Atorvastatin 40 mg/zi
 Aspenter 75 mg/zi
 Istoric actual
 Pacient recent spitalizat intr-o clinica medicala pt
puseu HTA (240/110 mmHg) cu manifestari de
IVS si encefalopatie hipertensiva.

 Sub cvadrupla asociere antihipertensiva

persistenta valorilor TA crescute

 De 2 zile la domiciliu, alterare progresiva a starii

generale cu agravare progresiva a dispneeii pana
la ortopnnee; in momentul prezentarii la medicul
de familie valori TA crescute 230/120 mmHg
 Examen clinic
 Pacient afebril, TA=240/110 dupa administrare pe
ambulanta a o fiola Furosemid; FR 26/min
 Edeme moderate la MI
 Pulmonar: crepitante fine pe ½ inf baze pulmonare
bilateral
 Cardiac fara sufluri
 Suflu sistolic carotida dreapta, puls tibial nepalpabil
bilateral
 Abdomen fara particularitati
 Urinar – fara particularitati, diureza 1500 ml/24h
Care sunt ipotezele d-
voastra de diagnostic ?
 Ipoteze de diagnostic
 HTA maligna – valori TA necontrolate, asociere de 4
droguri anti HTA, complianta terapeutica anamnestic

 Insuficienta cardiaca stanga decompensata

 Feocromocitom – episoade recurente de EPA dar fara

inregistrare anamnestica a asocierii cu tahicardie/flash

 HTA renovasculara – barbat varstnic cu manifestari de

ATS in alte teritorii, mare HTA care prezinta FR CV
majori
 Caracteristicile pacientilor cu SAR
 Varsta > 50 ani
 Rap B/F = 2/1
 Asociere frecventa cu alte manifestari de ATS
sistemica:
 Anevrism de aorta 38% pac
 Boala ocluziva aortica (SAo) 33% pac
 Boala vasculara periferica 39% pac
 Stenoze coronariene 14 – 29 % pac
 Insuficienta cardiaca 34% pac
Ce analize ati recomanda?
 Investigatii paraclinice
 Uree= 110 mg/dl
 Creat = 2,5 mg/dl  Ex sumar de urina
 Alb +
 eGFR = 34 ml/min
 Glucoza abs
 Na = 143 mmol/l
 Corpi cetonici abs
 K = 5,6 mmol/l
 Leuc abs
 RA = 18 mmom/l
 Eritrocite abs
 Ac uric = 8,8 mg/dl
 Glicemie = 110 mg/dl  Sediment urinar
 4H/HPF
 Col = 234 mg/dl cu LDL
123 mg/dl, HDL = 45  3L/HPF

mg/dl  Rare epitelii plate

 Tgl = 183 mg/dl  Proteinurie 1.8 g/24h

 HLG = normala
 Investigatii paraclinice
 Dozare metanefrine  FO – modificari
urinare < 1 mg/24h compatibile cu std 2 de
HTA
 Dozare AVM urinar 10
mg/24h
RX torace
ECG
 Ecografie abdominala
 Ficat, pancreas, splina in limite normale
 RD 110/55 mm, parenchim omogen, IP 14
mm, fara distensie pielocaliceala
 RS 85/40 mm, parenchim omogen, IP 10
mm, fara distensie pielocaliceala
 VU in semirepletie fara modificari
Angiografie
 Diagnostic definitiv
 Stenoza de artera renala stanga evaluata
angiografic la 75% asociata cu « flash
pulmonary edema »
 HTA severa
 BRC std 3 acutizata
 Diabet tip 2 echilibrat si complicat
 Modalitati de prezentare clinica a
pacientilor cu SAR
 BRC neexplicata in context de HTA

 Progresia BRC in context de HTA

 Aparitia retentiei azotate la un pacient cunoscut

cu boala vasculara periferica sau boala
coronariana

 IRA indusa de initierea tratamentului cu IECA

 Flash pulmonary edema

 Afectarea renala in SAR
 Nu este intotdeauna legata de prezenta
stenozei
 In cazul unei agravari brutale a fctiei renale
la un pacient cu nefropatie ischemica sa ne
mai gandim si la
 Prezenta unei uropatii obstructive
 HTA necontrolata
 Agravare fctie renala indusa medicamentos
 GN primitiva cu/fara sdr nefrotic
 Tratament
 Bisoprolol 10 mg/zi
 Enalapril 10 mg/zi – cresterea dozei la 20
mg/zi
 Amlodipina 10 mg/zi
 Indapamida 2.5 mg/zi
 Atorvastatin 40 mg/zi
 Aspenter 75 mg/zi
 Moxonidina 0,4 mg/zi
 Tratament chirurgical
 Pacientul a fost adresat catre centrul de
cardiologie unde sub control RX s-a efectuat
dilatarea arterei renale
 Postoperator scaderea valorilor TA au permis
reducerea schemei de medicatie anti HTA
 Schema terapeutica la externare: Bisoprolol 10
mg/zi; ENALAPRIL 20 mg/zi, Indapamida 2,5
mg/zi, Aspenter 75 mg/zi, Atorvastatin 40 mg/zi
 Evolutie si prognostic
 Urmarirea pacientului la 6 luni a aratat o
ameliorare a fctiei renale (creat 1,4 mg/dl )
si a lipidogramei
 Sub acelasi regim antihipertensiv prezentat
la externare a avut valori TA stabile 125-
135/ 80 – 90 mmHg
 Nu a mai prezentat episoade de EPA
 Prognosticul pe termen lung este favorabil
 Tratament medical
Control TA obtinut in 80 – 95% cazuri
 Obiectiv primar: controlul TA
 Medicatia de prima intentie este reprezentata
de IECA
 Asociat se administreaza doze mari de alte clase
anti HTA pt controlul TA
 Tratament cardioprotector cu statine si
antiagregante plachetare
 Tratament chirurgical
 Indicat in prezenta unei SAR semnificative
hemodinamic ( > 50%) la care se adauga
 HTA necontrolata
 Nefropatie ischemica progresiva
 Sdr de detresa cardiaca: flash pulmonary
edema, insuficienta cardiaca necontrolata,
angina pectorala necontrolata
 Factorii de prognostic
 Predictia recuperarii fct renale data de:
 Dimensiuni renale peste 90 mm
 Index de rezistenta parenchimatos < 0,8
 Crestere recenta a creatininei
 Scaderea GFR in timpul tratamentului cu IECA sau
sartan
 Absenta fibrozei glomerulare sau interstitiale la
biopsia renala