Prezentare de caz

Clinica de Nefrologie
Iasi
 Motivele internarii
Barbat, 72 ani

 dispnee

 ortopnee

 dureri anginoase de repaus

 Anamnestic
 dispnee
de efort veche, progresiva,
accentuata sever in ultimele 6 ore

 durereanginoasa, intermitenta, cu durata

de de aprox. 15 min., instalata de 2 ore
Examenul fizic:
 obezitate gr. I (IMC 31 kg/m)

 edeme gambiere importante, reci, bilaterale,

simetrice

 jugulare turgide, hepatomegalie dureroasa

 crepitante si subcrepitante bilateral, 3/4 inferioare

din torace

 TA = 180/80 mmHg, AV= 90 b/min, zgomot de

galop (Z3)

 sensibilitate in hipogastru

 t= 37,9 C
Reluarea anamnezei:
 1998: cardiopatie ischemica dureroasa,
HTA
 2003: adenom de prostata
 in urma cu 2 saptamini: retentie acuta de
urina (sondaj vezical)
 in urma cu 1 saptamina: infectie de tract
respirator (“raceala”)
 de 3 zile, sdr. diareic acut + greata
Reluarea anamnezei:
 Diureza!
- redusa cantitativ si ca frecventa (nu
poate preciza exact) - oligurie
- 2 mictiuni nocturne in general (nu si in
ultimele zile)
- urina tulbure
Reluarea anamnezei:

 Medicatia cronica: lisinopril 10 mg/zi,

furosemid 40 mg/zi, ISDN 2 x 40 mg/zi,
aspirina 100 mg/zi, trimetazidina SR 2 x 35
mg/zi

 Medicatie in plus in ultima saptamina:

ibuprofen 2 tb/zi
 Diagnostic de etapa
1. Insuficienta cardiaca congestiva globala

2. Ciroza hepatica

3. Sindrom nefrotic

4. Sindrom coronarian acut – IMA/Angor instabil

5. Criza ulceroasa

6. Trombembolism pulmonar

7. Disectie de aorta

8. Bronhopenumonie

9. Infectie de tract urinar

10. Insuficienta renala – Acuta/Cronica ?

 Diagnostic de etapa
1. Insuficienta cardiaca congestiva globala

2. Ciroza hepatica

3. Sindrom nefrotic

4. Sindrom coronarian acut – IMA/ Angor instabil

5. Criza ulceroasa

6. Trombembolism pulmonar

7. Disectie de aorta

8. Bronhopenumonie

9. Infectie de tract urinar

10. Insuficienta renala – Acuta/Cronica ?

Care sunt investigatiile necesare
in urgenta?
Investigatii biochimice sangvine:

 uree - 160 mg/dl, creatinina 4, 4 mg/dl

 Na 145 mmol/l, K 5,8 mmol/l, RA 15
mmol/l
 L 14.000/mmc, Hb 14 g/dl, Tr
245000/mmc
 glicemie: 115 mg/dl
 TGO 14 UI/l, TGP 19 UI/l
 troponina T - negativa
 Examenul sumar de urina +
sediment urinar
 Proteine +
 Leucocite ++
 Nitriti +
 Hematii +
 Sediment: hematii (morfologie normala)
6/HPF, leucocite 15/HPF, numerosi cilindri
epieliali, flora microbiana
Radiografie toracica
ECG
 Diagnostic pozitiv
 Insuficienta renala
acuta sau cronica?

 Insuficienta cardiaca congestiva

 Angor instabil

 Pielonefrita acuta
 Diagnostic diferential
Ecografie renala:
 RS - 12 cm in axul lung
 RD -11,6 cm in acul lung
 indice parenchimatos de 17 mm
 accentuarea delimitarii cortico-medulare
(medulara hipoecogena)
 + context clinic (agresiune recenta)
 + absenta anemiei
 Insuficienta renala acuta

Etiologie - multifactoriala:
 hipovolemie absoluta - initial
(deshidratare - lipsa de aport, diaree,
varsaturi + diuretic de ansa)
 hipovolemie relativa (insuficienta
cardiaca)
 afectarea hemodinamicii intrarenale
(AINS - ibuprofen, IECA - lisinopril)
 nefropatie tubulo-interstitiala acuta
infectioasa (pielonefrita acuta)
 Diagnostic
Este necesara biopsia renala?
NU!
Etiologia clara -
Forma clinico-patologica clara -
Necroza tubulara acuta + NIA infectioasa

IRA potential reversibila

 Management:
 oprirea medicatiei potential nefrotoxice
 monitorizarea functiilor vitale
 combaterea hiperhidratarii
 usurarea muncii inimii
 echilibrarea hidro-electrolitica
 echilibrarea acido-bazica
 tratament antiinfectios
 suport nutritional
 sustinere prin hemodializa?
 Oprirea medicatiei potential
nefrotoxice
 STOP IECA

 STOP AINS

 nu si furosemid (in aceasta situatie)

Monitorizarea functiilor vitale
 TA, puls
 temperatura
 diureza - orara/zilnica
 greutate zilnic! (scop -  G cu 0,3-0,5
kg/zi)

 Uree, creatinina, ionograma - zilnic!

 Combaterea hiperhidratarii
 Restrictie hidrica: diureza + 400 ml
 diuretic de ansa in doze mari: 60-500
mg/zi, in 3-4-… prize, functie de diureza
furosemid tableta 40 mg, fiola 20 mg
 doze foarte mari de diuretic de ansa:
nefrotoxicitate, ototoxicitate
 lipsa raspunsului diuretic: hemodializa -
ultrafiltrare
 Usurarea muncii inimii

 Combaterea hiperhidratarii
 Nitrati - NTG perfuzie/ISDN/ISMN per os
 beta-blocant: dupa rezolvarea IVS:
carvedilol 2 x 3,125 mg, 2 x 6,25 mg, 2 x
12,5 mg, 2 x 25 mg/zi
 IECA - NU!
 Controlul TA: blocant calcic
Echilibrarea hidro-electrolitica

 Combaterea hiperhidratarii
 Combaterea hiperkalemiei (usoare) -
diuretic de ansa, alcalinizare
 atentie la hipokalemie
 atentie la hipo/hipersodemie
 monitorizarea zilnica a ionogramei
cazuri extreme: hemodializa
 Echilibrarea acido-bazica

 Acidoza metabolica moderata

 corectie blinda -risc de incarcare

volemica
 Na bic 8,2% 2 x 100 ml pe zi, dupa
depletizare
 cazuri extreme: hemodializa
 Tratament antiinfectios

 Evitareamedicatiei nefrotoxice:
aminoglicozid numai la risc vital!

 Reducerea dozei de antibiotic:

aminoglicozid 1/3, cefalosporina 1/2,
chinolona 1/2, vancomicina 1/10 si mai
mult...
 Suport nutritional

 minim 2000 kcal/zi

 minim 100 g hidrocarbonate
 40 g proteine cu valoare biologica
ridicata
 lipide
 aminoacizi?
 Sustinere prin hemodializa?
Numai daca:
 hipervolemia nu se rezolva conservator
 retentia azotata in crestere
 +/- aparitia semnelor de uremie
 tulburarile electrolitice/AB nu sunt
controlate conservator
 Prognostic

 Pe termen scurt - relativ bun - daca se

restabileste perfuzia coronariana,
debitul cardiac, se evita nefrotoxicele
 posibila vindecarea renala cu defect
 risc de IRA si in continuare - reinstruirea
pacientului privind deshidratarea,
medicatia
 consemnarea adecvata in biletul de
iesire a vulnerabilitatii renale
 Particularitatile cazului
 IRA multifactoriala
 importanta componenta iatrogena
 pacient virstnic - fragil
 comorbiditatea - insuficienta cardiaca -
a predispus la IRA
 posibila stenoza bilaterala de artera
renala?
 TAKE HOME MESSAGE
 R isk - ↑ creat 50%, ↓RFG 25%, ↓DU <0,5
ml/kg/ora x 6 ore
 I njury - ↑ creat x2 ↓RFG >50%, ↓DU <0,5
ml/kg/ora x 12 ore
 F ailure - ↑ creat x3 ↓RFG >75%, ↓DU
<0,3 ml/kg/ora x 24ore sau anurie x12 ore
 L oss – IRA persistenta > 4 saptamani
 E SRD - > 3 luni
 Diagnostic diferential IRA
prerenala- IRA intrinseca

 Sediment urinar sarac  Sediment urinar

anormal
 Na urinar <20  Na urinar >40

 Fe Na < 1  FE Na >1

 Fe uree <35  Fe uree > 35

Fe Na = (Na urin x Creat plasmat) / (Na plasmat x Creat. urin)

 Afirmarea diagnosticului de
insuficienta renala acuta
IRA IRC
Retentie azotata Dg anterior de nefropatie
Istoric absenta sau HTA / anemie /
nocturie

Examen clinic Modificari cutanate Modificari cutanate

absente prezente. HTA
Absenta sau redusa in
Anemia raport cu retentia Prezenta
azotata
Modificari Prezente, definitorii
radiologice osoase Absente pentru boala osoasa
renala

Dimensiunile renale Normale Reduse, rinichi

“destructurat”
Consecintele HTA prevalenta in 90%
prezentei HTA de Absente din cazurile cu IRC
lunga durata
 False cresteri ale creatininei
(fara IRA)
 ↓secretia
tubulara a creatininei:
probenecid, trimetoprim, cimetidina

 Interferente
cu tehnica de doazare:
acetoacetate, ascorbic acid, cefoxitin
flucytosine

 Ingestia de suplimente cu creatina

 False cresteri ale ureei (fara IRA)
↑ productiei
- hemoragie gastro-intestinala
- stari hipercatabolice
- corticosteroizi
- alimentatie parenterala