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RIESGO NEUMOLÓGICO

Corina Céspedes Solano


MR1 ANESTESIOLOGÍA
INTRODUCCIÓN

 El Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica (NSQIP)


encontró que las complicaciones pulmonares postoperatorias ocurrieron
en el 6 por ciento de 165,196 pacientes sometidos a cirugía abdominal
mayor.
 En otro estudio, las complicaciones pulmonares postoperatorias fueron las
complicaciones médicas postoperatorias más costosas (incluyendo
cardíacas, tromboembólicas e infecciosas) y resultaron en la estadía más
prolongada

Complicaciones pulmonares después de una cirugía abdominal mayor: análisis del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica. Yang CK, Teng A, Lee DY, Rose K. J Surg Res. 2015
Oct; 198 (2): 441-9. Epub 2015 Mar 18.

Hospital costs associated with surgical complications: a report from the private-sector National Surgical Quality Improvement Program. Dimick JB, Chen SL, Taheri PA, Henderson WG, Khuri
SF, Campbell DA Jr . J Am Coll Surg. 2004;199(4)
DEFINICIÓN DE COMPLICACIONES
PULMONARES POSTOPERATORIAS
 Una anomalía pulmonar postoperatoria que produce una enfermedad o
disfunción identificable que es clínicamente significativa y afecta
negativamente a la evolución clínica.

 Atelectasia
 Infección, que incluye bronquitis y neumonía
 Insuficiencia respiratoria (ventilación mecánica durante> 48 horas
después de la cirugía o reintubación no planificada)
 Hipoxemia
 Exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
subyacente (EPOC) o asma

La tasa de complicaciones pulmonares postoperatorias en todos los


tipos de cirugía fue del 6,8 %

PubMed: Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians.Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE,
American College of Physicians Ann Intern Med. 2006;144(8):58
FISIOLOGÍA PULMONAR
PERIOPERATORIA
La cirugía torácica y abdominal superior se asocia con ↓ en los volúmenes
pulmonares en un patrón restrictivo:
 La capacidad vital (VC) ↓ de 50 a 60 % y puede permanecer disminuida
hasta por una semana.
 La capacidad residual funcional (FRC) ↓ en aproximadamente un 30%
 La reducción de FRC por debajo de los volúmenes de cierre contribuye al
riesgo de atelectasia, neumonía y desajuste de ventilación/perfusión (V/Q)
 los efectos residuales de los agentes anestésicos y los opioides
postoperatorios deprimen el impulso respiratorio.
Riesgo Neumológico

 Evalúa probabilidad de Complicaciones FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON


Postoperatorias: EL PACIENTE
●Edad
● Del sitio quirúrgico ●enfermedad pulmonar obstructiva crónica
● Duración de la cirugía ●El asma
● Tipo de anestesia ●fumadores
● Tipo de bloqueo neuromuscular ●Estado de salud general (ASA)
●obesidad
●La apnea obstructiva del sueño
●La hipertensión pulmonar
●La insuficiencia cardíaca
●infección respiratoria superior
●factores nutricionales y metabólicas
EDAD
 Mayor a 50 años (importante predictor indepediente del riesgo)

EDAD OR
50 – 59 AÑOS 1,5 (CI 1,31-1,71)
60 – 69 AÑOS 2,28 (IC 1.86- 2,80)
70 – 79 AÑOS 3,90 (CI 2,70 a 5,65)
MAYORES DE 80 AÑOS 5,63 (CI 4,63-6,85)

Systematic review prepared for the American College of Physicians, Evaluation of preoperative
pulmonary risk , Gerald W Smetana, MD, UPT0 DATE
Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC)
 EPOC fue un predictor independiente de neumonía postoperatoria,
reintubación y fracaso al destetar del ventilador.
 A pesar del mayor riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias en
pacientes con EPOC, no parece haber un nivel prohibitivo de función
pulmonar por debajo del cual la cirugía esté absolutamente contraindicada.
 En un estudio de 12 pacientes de muy alto riesgo según criterios de
inoperancia más antiguos (FEV 1 <1 litro) en los que solo 3 de 15 cirugías se
asociaron con complicaciones posoperatorias y ninguna muerte.
 En otro informe de cirugía en pacientes con EPOC grave (FEV 1 <50%
pronosticado), la mortalidad fue del 5,6%
 El beneficio de la cirugía debe sopesarse contra los riesgos conocidos; incluso
los pacientes de muy alto riesgo pueden proceder a la cirugía si la indicación
es suficientemente convincente

PubMed:Criteria of fitness for anaesthesia in patients with chronic obstructive lung disease. Milledge JS, Nunn JF Br Med J. 1975;3(5985):670
PubMed: Operative risk in patients with severe obstructive pulmonary disease. Kroenke K, Lawrence VA, Theroux JF, Tuley MR Arch Intern Med. 1992;152(5):967
 TABACO

 AUMENTA EL RIESGO DE COMPLICACIONES PULMONARES

 Dejar de fumar al menos 4 semanas antes de la cirugía reduce el riesgo de


complicaciones postoperatorias, y los períodos más largos de dejar de fumar
puede ser aún más eficaz
 Los fumadores con un historial de tabaquismo mayor a 20 paquetes por año
tienen una incidencia más alta de complicaciones pulmonares
postoperatorias

ASA II
 > 2 tiene: 4.87 veces mas riesgo para complicaciones respiratorias

 “Evaluation of preoperative pulmonary risk , Gerald W Smetana, MD, UPT0 DATE”


Obesidad :

Los cambios fisiológicos que


Los pacientes con síndrome
acompañan a la obesidad En un informe de 602
de hipoventilación por
mórbida incluyen la ↓ del pacientes sometidos a cirugía
obesidad (IMC> 30 kg/mg2 y
volumen pulmonar, la falta bariátrica
PaCO 2 > 45 mmHg pueden
de coincidencia V/Q y la IMC=42, complicaciones
necesitar una presión
hipoxemia relativa Se espera pulmonares postoperatorias
posoperatoria positiva en la
que estos hallazgos acentúen clínicamente significativas
vía aérea, aunque sus riesgos
cambios similares observados (atelectasia y neumonía) se
pulmonares perioperatorios
con la anestesia y aumenten produjo en 1,8 % de los
específicos no se han
el riesgo de complicaciones pacientes
estudiado formalmente.
pulmonares.

“Evaluation of preoperative pulmonary risk , Gerald W Smetana, MD, UPT0 DATE


Infección respiratoria alta (IRA):

 Aunque puede ser un factor de riesgo usado en múltiples escalas se


desconoce, el impacto que podría tener, la mayoría de estudios se
basan:
 Niños con IRA tienen, mayores complicaciones menores, que no
afectan la morbilidad a largo plazo

 Factor nutricional
 Albumina como mayor predictor que el BUN
 Albumina sérica <3 mg/dL, OR: 2.53
 BUN > 30 mg/dL, OR: 2.29

“Evaluation of preoperative pulmonary risk , Gerald W Smetana, MD, UPT0 DATE


FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS
CON EL PROCEDIMIENTO
● Del sitio quirúrgico
● Duración de la cirugía
● Tipo de anestesia
● Tipo de bloqueo neuromuscular

 Además, la cirugía de emergencia aumenta el riesgo de complicaciones


pulmonares
Del sitio quirúrgico
 La incidencia de complicaciones está inversamente relacionada con la
distancia de la incisión quirúrgica desde el diafragma.
 Por lo tanto, la tasa de complicaciones es significativamente mayor para
la cirugía torácica y abdominal superior que para el abdomen inferior y
todos los demás procedimientos
 Duración de la cirugía :
 > 3 horas de QX, mayor incidencia de CPP
 n = 520 pacientes, se evaluó neumonía post QX
 8%: < 2 horas
 40% > 4 horas

PubMed: Postoperative intensive care admittance: the role of tobacco smoking.Møller AM, Maaløe R, Pedersen T Acta
Anaesthesiol Scand. 2001;45(3):34
Aspectos relacionados con la
anestesia
Anestesia general versus anestesia
neuroaxial o regional
 Un estudio no encontró diferencias en la mortalidad o en la tasa de
infección pulmonar o enfermedad tromboembólica entre pacientes
sometidos a artroplastia total de cadera o rodilla total con anestesia
neuroaxial en comparación con anestesia general
 En un estudio de 2644 pacientes con EPOC grave las tasas de neumonía
(3,3 vs 2,3%), la dependencia prolongada del ventilador (2,1 frente al
0,9%). y la intubación postoperatoria no planeada (2.6 versus 1.8 %) fueron
más comunes entre los pacientes que recibieron anestesia general

PubMed: Neuraxial vs general anaesthesia for total hip and total knee arthroplasty: a systematic review of comparative-effectiveness
research. Johnson RL, Kopp SL, Burkle CM, Duncan CM, Jacob AK, Erwin PJ, Murad MH, Mantilla CB. Br J Anaesth. 2016 Feb;116(2):163-76

PubMed: Regional versus general anesthesia in surgical patients with chronic obstructive pulmonary disease: does avoiding general
anesthesia reduce the risk of postoperative complications? Hausman MS Jr, Jewell ES, Engoren M Anesth Analg. 2015;120(6):140
EVALUACIÓN PREOPERATORIA DEL
RIESGO

Pruebas de función pulmonar (PFT)


Análisis de gases arteriales
Radiografías de tórax
Prueba de ejercicio
Pruebas de función pulmonar (PFT)

En la mayoría de los casos, las PFP confirman la impresión clínica sin ↑ la estimación del
riesgo. Sin embargo, las PFP pueden ser útiles en pacientes con enfermedad respiratoria
conocida o sospechada (Tolerancia reducida al ejercicio, disnea inexplicable, tabaquismo>
20 años, EPOC, enfermedad pulmonar intersticial).
Las revisiones tempranas sugirieron criterios para un mayor riesgo que incluyó lo siguiente:
 FEV 1 <70 por ciento pronosticado
 FVC <70 por ciento pronosticado
 Relación FEV 1 / FVC <65 por ciento
Dos objetivos razonables que podrían justificar el uso de PFP preoperatorios:
 Identificación de un grupo de pacientes para quienes el riesgo de la cirugía propuesta no
está justificado por el beneficio.
 Identificación de un subconjunto de pacientes con mayor riesgo para los que se justifica
un manejo perioperatorio agresivo.
Guías del American College of Physicians :
 Obtenga PFP para pacientes con EPOC o asma si la evaluación clínica no
puede determinar si el paciente está en su mejor línea de base y si la
obstrucción del flujo de aire se reduce de manera óptima. En este caso, las PFP
pueden identificar pacientes que se beneficiarán de un manejo preoperatorio
más agresivo.
 Obtenga PFP para pacientes con disnea o intolerancia al ejercicio que
permanece sin explicación después de la evaluación clínica. En este caso, el
diagnóstico diferencial puede incluir enfermedad cardíaca o
desacondicionamiento. Los resultados de las PFP pueden cambiar la
administración preoperatoria.
 Las PFP no deben usarse como el factor principal para negar la cirugía.
 Las PFP no se deben solicitar de forma rutinaria antes de la cirugía abdominal u
otras cirugías de alto riesgo (con la excepción de la cirugía de resección
pulmonar, que se aborda por separado).
Radiografías de tórax

 Un metanálisis de estudios de radiografías de tórax preoperatorias de


rutina demostró un bajo rendimiento para las anomalías que en realidad
modifican el manejo preoperatorio
 Es razonable obtener una radiografía de tórax preoperatoria en pacientes
con enfermedad cardiopulmonar conocida y en aquellos mayores de 50
años que se someten a procedimientos quirúrgicos de alto riesgo,
incluyendo cirugía abdominal superior, aórtica, esofágica y torácica.
 La prevalencia de radiografías de tórax preoperatorias anormales
aumenta con la edad. Como ejemplo, en una revisión de estudios
publicados entre 1976 y 1999, el 21.1 por ciento de todas las radiografías
de tórax preoperatorias fueron anormales, pero la prevalencia de estudios
anormales para pacientes menores de 50 años de edad fue solo del 4.9
por ciento.
Las pruebas de esfuerzo

 CPET también puede tener un papel en la evaluación de pacientes con


disnea inexplicable que se someten a cirugía no cardiopulmonar. En una
revisión sistemática, la mayoría de los nueve estudios elegibles encontraron
que ambas mediciones predijeron la supervivencia y las complicaciones
postoperatorias generales en pacientes sometidos a cirugía
toracoabdominal no cardiopulmonar [ 55 ]. Los estudios no midieron la
complicación pulmonar postoperatoria como un resultado separado. Se
desconoce en qué medida esta prueba agrega valor a la estimación del
riesgo obtenida luego de una cuidadosa historia y examen físico.
EVALUACIÓN DEL RIESGO PULMONAR
POSTOPERATORIO
 ARISCAT (Canet) -
El índice de riesgo
ARISCAT predice la
incidencia global
de complicaciones
pulmonares
postoperatorias
(de cualquier
gravedad)
asignando un
puntaje
ponderado a siete
factores de riesgo
independientes
 ÍndiceArozullah de insuficiencia respiratoria
 El índice de insuficiencia respiratoria Arozullah predice la incidencia de
insuficiencia respiratoria en el postoperatorio (ventilación mecánica
durante ≥48 horas) en función de varios factores, incluyendo el tipo de
cirugía, los resultados de laboratorio, el estado funcional, la historia de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y edad. Los puntajes
puntuales se estratifican en cinco clases con un riesgo de insuficiencia
respiratoria que varía de 0.5 a 26.6 por ciento.
ÍndiceArozullah de insuficiencia
respiratoria
 Calculadora Gupta para la insuficiencia respiratoria postoperatoria :
 Usa múltiples factores preoperatorios para predecir el riesgo de fracaso al
destetar de la ventilación mecánica dentro de las 48 horas posteriores
a la cirugía o intubación / reintubación no
planificada postoperatoriamente. Se deriva del conjunto de datos 2007 de
National College of Surgeons National Surgical Quality Improvement
(211,410 pacientes para capacitación) y 2008 conjunto de datos (257,385
pacientes para validación) utilizando técnicas de regresión logística para
determinar el peso de los predictores preoperatorios.