MERRY KARTIKA

030.13.237

Pembimbing:
dr. Syamsul Bahri, Sp. B
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RSUD KARAWANG
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
15 Januari 2018– 23 Maret 2018
 Pendahuluan
Kanker payudara menempati urutan pertama pada wanita
dengan rerata 1,3 juta kasus baru dan sekitar 458.000
kematian akibatnya.

Dikelompokkan menjadi dua kelompok besar yaitu insitu

karsinoma dan invasive karsinoma.

Diperlukan pula pengetahuan mengenai bermacam bentuk

morfologi sel kanker payudara untuk mengetahui karakteristik
klinis serta prognosis penyakit.

Pada negara berkembang, tingkat kelangsungan hidup

didapatkan rendahkurangnya program deteksi dini & fasilitas
yang terbatasbanyak didapatkan dari mereka yang baru
mengetahui sudah stadium lanjut.
EMBRIOLOGI
 EMBRIOLOGI

 Minggu keenam perkembangan fetus terjadi penebalan pada

lapisan epidermis pada bagian ventral, superfisial dari fasia
pektoralis serta otot-otot pektoralis mayor dan minor.

 Minggu 9 embriogenesis garis susu menjadi atrofi, kecuali pada

daerah pectoralis dan pengenalan pertama primodium payudara
(tunas puting susu)

 Minggu ke 12 embriogenesis tunas puting susu diinvasi oleh epitel

skuamosa ektodermis.

 Selama pertumbuhan dalam rahim, duktus susu primer bercabang

dan membelah luas.

 Bulan ke 7-8  duktus berkanulasi membentuk lumen yang

berhubungan dengan duktus lactifer tidak matang

 Segera setelah lahir penetrasi tunas puting susu lengkap,

bereversi dan lebih diinvasi oleh sel basaloid yang dipigmentasi
gelap untuk membentuk areola
ANATOMI & FISIOLOGI
 DEFINISI
Kanker Payudara(Ca=Cancer mammae)
Berasal dari bahasa latin:
“Crab”kepitingpenyebaranberkembang biak tanpa
terkendali.

Kanker payudara: tumor yang menyerang atau tumbuh didalam jaringan

payudara.

Pertumbuhan sel-sel yang telah kehilangan pengendalian dan mekanisme

normalnyamengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat & tidak
terkendali pada jaringan payudara.

Terjadi karena adanya kerusakan pada gen yang mengatur pertumbuhan dan
diferensiasi sehingga sel itu tumbuh dan berkembang biak tanpa dapat
dikendalikan.
Epidemiologi
 Etiologi & Faktor Risiko
1 USIA 6 Riw. keluarga

Kepadatan
2 Riw. Haid 7 jaringan payudara

3 Riw. radiasi 8 Tidak Menyusui

4 overweight

5 Riw. hormon
 PATOFISIOLOGI

•Proliferasi sel
epitel
poliklonal Metastasis
yang
tersebar
tidak rata • Sel tumor
•Pola menembus
kromatin dan Hiperplasia • Proliferasi membran
bentuk inti Atipik sel belum • Menginvasi
tumpang
tindih • Sitoplasma menginva stroma
•Lumen lebih jelas si stroma
• Tumor tumbuh
duktus tidak • Inti jelas
teratur invasif
• Lumen Karsinoma
duktus • Menyebar
In Situ
Hiperplasia teratur secara
Duktal hematogen
dan limfogen
Klasifikasi Ca Mamae
 Histopatologis

Carcinoma
Carcinoma
In Situ
Mammae Invasive
(Non-Invasive)

A. Lobular A. Karsinoma
Carcinoma lobuler invasive
In Situ (LCIS)

B. Karsinoma duktal invasive

B. Ductal •Penyakit Paget

Carcinoma •Karsinoma Meduler

•Karsinoma Musinosus
In Situ (DCIS) •Karsinoma papiler
•Karsinoma Tubuler
 1. Non invasive Carcinoma
(Carsinoma In Situ)

A. Ductal carcinoma in situ

Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer,
merujuk pada sel kanker yang telah terbentuk dalam
saluran kelenjar mamae dan belum menyebar. Saluran
menjadi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya
sel kanker di dalamnya.
B. Lobular carcinoma in situ
Meskipun sebenarnya ini bukan
kanker, tetapi LCIS kadang
digolongkan sebagai tipe kanker payudara non-
invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi
air susu, tetapi tidak berkembang melewati
dinding lobulus.
 2. INVASIVE CARCINOMA

A-1. Paget’s disease dari papilla mammae

 Paget’s disease dari papilla mammae Sering
muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla
mammae, dapat berupa lesi bertangkai,
ulserasi, atau halus. Paget's disease biasanya
berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma
in situ) yang luas dan mungkin berhubungan
dengan kanker invasif.
 Patognomonis dari kanker ini adalah
terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola
(Paget's cells) dalam deretan epitel.
B. Invasive ductal carcinoma

B-1. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous,

simplex, NST) (80%).

Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan

pada 60% kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro
maupun makroskopik) ke KGB aksila.

Kanker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or

postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai
massa soliter dan keras.
 B-2. Medullary carcinoma (4%)
Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari
kanker payudara, berkisar 4% dari seluruh kanker
payudara yang invasif dan merupakan kanker
payudara herediter yang berhubungan dengan
BRCA-1.

B-3. Mucinous (colloid) carcinoma (2%)

Mucinous carcinoma (colloid carcinoma),
merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara,
sekitar 2% dari semua kanker payudara yang
invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor
yang besar dan ditemukan pada wanita yang
lebih tua
B-4. Papillary carcinoma (2%)
Karsinoma papiler biasanya kecil dan
diameternya tidak lebih dari 3 cm. Metastasis
ke kelenjar getah bening aksila jarang terjadi.
Angka harapan hidup 5 tahun dan 10 tahun
setara dengan karsinoma tubuler dan
musinosus.

B-5. Tubular carcinoma (2%)

Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain
dari kanker payudara sekitar 2% dari semua
kanker payudara yang invasif. Biasanya
ditemukan pada wanita perimenopause dan
pada periode awal menopause. Long-term
survival mendekati 100%.
 C. Invasive lobular carcinoma (10%)
Invasive lobular carcinoma yang berasal adri epitel
payudara ini merupakan 10% dari kanker
payudara.)

Seringnya massa tumor bersifat multifokal,

multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya
yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.
T (UKURAN PRIMER TUMOR)
 Tx : Tumor primer tidak dapat dnilai.
 To : Tidak terdapat tumor primer.
 Tis : Karsinoma in situ.
 Tis(DCIS) : Ductal Carcinoma In Situ.
 Tis(LCIS) : Lobular Carcinoma In Situ.
 Tis(Paget’s) : Penyakit Paget pada puting tanpa adanya
tumor.
 T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau
kurang.
 T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang.
 T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm.
 T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm.
 T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm.
 T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm
sampai 5 cm.
 T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm.
 T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke
dinding dada atau kulit.
 T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis.
 T4b : Edema (termasuk peau d’orange), ulserasi, nodul satelit
pada kulit yang terbatas pada 1 payudara.
 T4c : Mencakup kedua hal di atas.
 T4d : inflammatory carcinoma.
N (KELENJAR GETAH BENING REGIONAL)
 Nx : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat
sebelumnya).
 N0 : Tidak terdapat metastasis kgb.
 N1 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil.
 N2 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir,
berkonglomerasi, atau adanya pembesaran kgb ke mamaria
interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya metastasis ke kgb aksila.
 N2a : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau
berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain.
 N2b : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral
secara klinis dan tidak terdapat metastasis pada kgb aksila.
 N3 : Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan
atau tanpa metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis
pada kgb aksila; atau metastasis pada kgb supraklavikula
ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb
aksila/mamaria interna.
 N3a : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral.
 N3b : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila.
 N3c : Metastasis ke kgb supraklavikula.
 Catatan: Terdeteksi secara klinis; terdeteksi dengan
pemeriksaan fisik atau secara imaging (di luar limfoscintigrafi).
M (METASTASIS JAUH)
 Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai.
 M0 : Tidak terdapat metastasis jauh.
 M1 : Terdapat metastasis jauh.
Staging Ca mammae
Stadium Ca Mammae
 Stadium Ca Mammae

Stadium I : Tumor yang berdiameter kurang 2 cm

tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa
penyebaran jauh. Tumor terbatas pada
payudara dan tidak terfiksasi pada kulit dan otot
pektoralis.
Stadium IIa : tumor berdiameter <2cm dan
menyebar ke 1-3 limfonodus axilla atau tumor
berdiameter >2cm - <5cm tanpa penyebaran
Stadium IIb : Tumor yang berdiameter kurang 5
cm dengan keterlibatan 1-3 limfonodus (LN) axilla
atau tumor yang berdiameter lebih 5 cm tanpa
keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa
penyebaran jauh.
Stadium IIIa : Tumor yang berdiameter lebih
5 cm dengan keterlibatan 4-9 limfonodus
(LN) axilla
Stadium IIIb : Tumor sudah menyebar ke dinding
thorax atau kulit yang disebut inflammatory
breast cancer.
Stadium IIIc : Ukuran dapat bervariasi dan
setidaknya terdapat 1 dari berikut ini;
 Tumor sudah menyebar ke ≥10 limfonodus axilla
 Tumor sudah menyebar ke limfonodus di atas /
bawah os clavicula
 tumor sudah menyebar ke limfonodus axilla
ipsilateral dan setidaknya ada 1 limfonodi yang
membesar
Stadium IV : Tumor yang mengalami metastasis
jauh, yaitu : tulang, paru-paru, liver atau limfonodi
yang jauh dari payudara
 PENEGAKAN DIAGOSIS

Anamnesis
Sesuai manifestasi klinis yang sering terjadi:
1. Gejala
 Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara
atau di daerah ketiak
 Puting susu terasa mengeras

2. Perubahan pada payudara atau puting susunya

 Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara
 Puting susu tertarik ke dalam payudara
 Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau
bengkak. Kulit mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk
(peau d’orange)
3. Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu
4. Faktor resiko
Pemeriksaan Fisik
1. Massa tumor 2. Status kelenjar getah
 Lokasi bening
 Ukuran  KGB aksila : jumlah,
 Konsistensi
ukuran, konsistensi,
terfiksir terhadap sesama
 Bentuk dan batas tumor atau jaringan sekitar
 Terfiksasi atau tidak kekulit,  KGB infraklavikula
m.pectoral atau dinding  KGB supraklavikula
dada
 Perubahan kulit
 Kemerahan, dimpling,
3. Pemeriksaan pada daerah
edema/nodul satelit metastasis
 Lokasi : tulang, hepar,
 Peau de orange, ulserasi
paru, otak
 Perubahan putting susu
 Bentuk
 Tertarik
 Keluhan
 Erosi
 Krusta
 Discharge
Inspeksi
Palpasi
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan
Imaging Biopsi !!!
Lab

Darah Rutin Mammography FNAB

Tumor marker USG Core Biopsy

MRI Surgical Biopsy

• Pemeriksaan Patologi Anatomi

• Pemeriksaan Imunohistokimia
 Laboratorium

1. Darah rutin
2. Tumor marker (ca 125, ca 15-3, CEA ) / Biomarker:
sebagai salah satu faktor yang meningkatkan resiko
karsinoma mammae
 Nilai prognostik dan prediktif:
1. proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen
(PNCA), BrUdr dan Ki-67
2. apoptosis seperti bcl-2 dan rasio bax:bcl-2
3. angiogenesis seperti vascular endothelial growth
factor (VEGF) dan indeks angiogenesis
4. growth factors dan growth factor receptors
seperti human epidermal growth receptor
(HER)-2/neu dan epidermal growth factor receptor
(EGFr)
5. p53.
 Imaging

1. Mammografi
Mamografi merupakan metode pilihan
deteksi kanker payudara pada kasus
kecurigaan keganasann maupun kasus
kanker payudara kecil yang tidak terpalpasi
(lesi samar)
 Indikasi Mammografi
1. Kecurigaan klinis adanya kanker payudara
2. Sebagai tindak lanjut pascamasektomi
(deteksi tumor primer kedua)
3. Rekurensi di payudara kontralateral
4. pasca breast-conservating therapy (BCT)
untuk mendeteksi kambuhnya tumor primer
kedua (walaupun lebih sering dengan MRI)
5. adanya adenokarsinoma metastastik dari
tumor primer yang tidak diketahui asalnya
6. sebagai program skrining.
2. USG
 untuk membantu hasil mammografi
yang tidak jelas atau meragukan, baik
digunakan untuk menentukan massa
yang kistik atau massa yang padat.

1. Kista mammae mempunyai gambaran

dengan batas yang tegas dengan
batas yang halus dan daerah bebas
echo di bagian tengahnya.
2. Massa payudara jinak biasanya
menunjukkan kontur yang halus,
berbentuk oval atau bulat, echo yang
lemah di bagian sentral dengan batas.
yang tegas.
3. Karsinoma mammae disertai dengan
dinding yang tidak beraturan, tetapi
dapat juga berbatas tegas dengan
peningkatan akustik.
 3. MRI
 Sangat sensitif tetapi tidak
spesifik dan tidak seharusnya
digunakan untuk skrining.

 MRI juga bermanfaat dalam

memeriksa mammae
kontralateral pada wanita
dengan karsinoma payudara.

 Menentukan penyebaran dari

karsinoma terutama
karsinoma lobuler atau
menentukan respon terhadap
kemoterapi neoadjuvan.
 Biopsi

1. Fine-needle aspiration biopsy (FNAB)

 dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi
merupakan cara praktis dan lebih murah
daripada biopsi eksisional dengan resiko yang
rendah
 Insidensi false-positive dalam diagnosis adalah
sangat rendah, sekitar 1-2% dan tingkat false-
negative sebesar 10%.
2. Large-needle (core-needle) biopsy
 mengambil bagian sentral atau inti jaringan
dengan jarum yang besar.
3. Surgical/Open biopsy

 dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal

sebelum memutuskan tindakan defintif
merupakan cara diagnosis yang paling dapat
dipercaya.
 biopsy insisional: mengambil sebagian massa
payudara yang dicurigai, dilakukan bila tidak
tersedianya core-needle biopsy atau massa
tersebut hanya menunjukkan gambaran DCIS saja
atau klinis curiga suatu inflammatory carcinoma
tetapi tidak tersedia core-needle biopsy
 biopsi eksisional: seluruh massa payudara diambil.
 Diagnosis Banding

1. Keganasan lainnya dari payudara

( sarkoma-limfoma maligna ekstra nodal dll )

2. Tumor phyllodes ( ganas dan jinak )

3. Mastitis yang luas

( terutama mastitis tuberkulosa )
 TATALAKSANA

Pembedahan:
- Lumpectomy/BCS - Mastektomi - SOB

Terapi Radiasi

Terapi Hormon

Kemoterapi

Terapi Imunologi
 Penatalaksanaan

Operasi

 Tujuan
: menghilangkan tumor dan
mengetahui stadiumnya

2 macam :
 A. breast-conserving surgery (mastektomi parsial)
 B. mastektomi
A. Breast conserving surgery (BCS)
Pembedahan diatas tumor payudara dengan
mempertahankan bentuk payudara dengan atau
tanpa rekonstruksi. Tindakannya berupa lumpektomi
atau kuadrantektomi disertai diseksi KGB aksila level I
dan II.
1. Tujuan : eradikasi tumor dengan
mempertahankan bentuk payudara dan fungsi
sensai.
2. Indikasi : kanker payudara stadium I dan II,
stadium III dengan respon parsial setelah terapi
neoajuvan.
 B. Mastektomi

 Mastektomi simpel
Pengangkatan seluruh payudara beserta kompleks
puting-areola tanpa diseksi KGB axillatanpa otot
dada dan kelenjar di ketiak.
 Modified radical mastectomy (MRM)
Pengangkatan seluruh jaringan payudara termasuk
puting dan areola sampai otot pektoralis mayor
minor dan KGB axilla level I dan II.
 Classic radical mastectomy
Pengangkatan seluruh jaringan payudara termasuk
puting dan areola, KGB axilla level I – III, dan otot
pektoralis mayor-minor.
 Pengangkatan Kelenjar Getah Bening (KGB)
Ketiak.

 Salfingo Ovariektomi Bilateral (SOB)

 Terapi radiasi

 Terapi radiasi menggunakan energi tinggi sinar X / sinar γ

yang bertarget pada tumor / tempat bekas tumor

 sebagai terapi adjuvant yang kuratif pada pembedahan BCS

 terapipaliatif pada pasien pasca mastektomi, penyakit rekuren

dan keadaan metastasis tulang dan otak

 Radioterapi dapat dilakukan dari luar atau dalam

 Kemoterapi

 kemoterapi adjuvant atau paliatif merupakan

kemoterapi yang diberikan pascamastektomi untuk
membunuh sel-sel tumor yang walaupun asimtomatik
mungkin tertinggal atau menyebar secara mikroskopik.

 Merupakan terapi yang menggunakan obat anti-kanker.

 kemoterapi ajuvan dan non-adjuvan biasanya diberikan

selama 3-6 bulan sebanyak 6-8 siklus.
 DOC KEMOTERAPI

Beberapa kombinasi kemoterapi yang telah menjadi standar lini pertama (first line) adalah :

o CMF
-Cyclophospamide100 mg/m2, hari 1 s/d 14 (oral)
(dapat diganti injeksi cyclophosphamide 500 mg/m2, hari 1 & 8)
-Methotrexate 50 mg / m2 IV, hari 1 & 8
-5 Fluoro-uracil 500 mg/m2 IV,hari 1 & 8
Interval 3-4 minggu, 6 siklus

o CAF
-Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1
-Doxorubin 50 mg/m2, hari 1
-5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus

o CEF
-Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1
-Epirubicin 70 mg/m2, hari 1
-5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus
 Terapi sistemik

 Terapi hormonal
Terapi ini diberikan pada kasus dengan hormonal
positif. Dapat diberikan pada stadium I sampai IV
selama 5 – 10 tahun.

 Terapi target/imunologi
Terapi ini diberikan pada kasus dengan Her2 (+).
Pilihan utamanya adalah herceptin, terutama pada
kasus stadium dini dan mempunyai prognosis baik.
Diberikan selama 1 tahun tiap 3 minggu.
 Pencegahan

 Pencegahan Primer
 Pencegahan Sekunder
 Pencegahan Tersier
Riwayat keluarga (+), lakukan pemeriksaan SADARI
sebulan sekali sekitar hari ke 8 menstruasi, baik untuk
dilakukan sejak usia 18 tahun dan mamografi setiap
tahunnya sejak usia 25 tahun.
SADARI !!!
 KOMPLIKASI

 bermetastasis ke jaringan sekitar melalui

jaringan limfe seperti:
1. paru
2. pleura
3. tulang
4. hati
 PROGNOSIS
 buruk bila usia muda, kanker
bilateral, mutasi genetik,
adanya triple negative yaitu
grade tinggi dan seragam

 Survival rates untuk wanita

yang didiagnosis karsinoma
mammae antara tahun
1983-1987, didapatkan
bahwa angka 5-year survival
untuk stadium I adalah 94%,
stadium IIa 85%, IIb 70%,
dimana pada stadium IIIa
sekitar 52%, IIIb 48% dan
untuk stasium IV adalah 18%.
 Thank you
for attention