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Registros de Enfermería

Lic. Teresa Pareja pera

 ¿Qué es un Registro de Enfermería?

Es la comunicación por escrito de hechos

esenciales para conservar una Historia de los
sucesos durante un período determinado.

Sirve como medio de comunicación entre los

profesionales cuyas capacidades se dedican a sus
cuidados.
 ¿Qué es un Registro de Enfermería?

Los Registros son documentos legales

que tiene validez jurídica.
“ Los Registros de la Atención
de Enfermería son las únicas
constancias de la atención
brindada “.
Registros de la Atención de Enfermería

• Anotaciones de Enfermería

• Kardex.

• Gráfica de signos vitales.

 Anotaciones de Enfermería

• Registro escrito o comunicación escrita, en

donde se señala , indica o explica un hecho o

situación con terminología operacional y

sencilla.
Características de las Anotaciones de Enfermería

• Ser significativa.
• Ser oportuna.
• Ser legible.
• Evitar borrones.
• Ser firmado por el profesional responsable.
 Forma descriptiva

• S = ( Datos Subjetivos).
• O = ( Datos objetivos).
• A = (Objetivos).
• P = (Problemas identificados).
• I = (Intervención).
• E = (Evaluación).
 Tipos de Notas de Enfermería

• Notas de ingreso.

• Notas de Admisión.

• Notas de Evolución. Y Notas de Alta.

 Criterios para elaborar buenos
Registros de Enfermería

Contenido.

Tiempos

Formatos
 CONTENIDO

“ P O C O”

P Preciso

O objetivo

C completo

O oportuno
 CONTENIDO

1. Registrar las observaciones del

comportamiento del paciente.
2. Evitar las palabras tales como,
“bueno”, “normal”.
3. Evitar generalizaciones “El día
de hoy parece incómodo”.
Criterios para Auditar el Proceso de
Atención de Enfermería

CONTENIDO

4. Documentar todas la interconsultas y

visitas médicas.

5. Documentar cuidadosamente la
respuesta de Enfermería a las órdenes
médicas.
TIEMPOS

1. Señalar la hora de ingreso así como de

las intervenciones.

2. Documentar las intervenciones de

Enfermería a la hora de su ejecución.
 FORMATOS

1. Usar documento normados por la Institución.

2. Seguir políticas de acción relacionadas al color
y tipo de letra como de tinta a ser usada.
3. Usar gramática y ortografía correctos.
4. Abreviaturas y símbolos aprobados.
5. No hacer borrones ni utilizar fluidos
correctores.
6. Letra legible.
 Expectativas:
Registros de Enfermería

1. Toma de Conciencia.
2. Utilización correcta de los Registros de
Enfermería.
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 Expectativas:
Registros de Enfermería

3. Lograr adecuado consenso para elaborar

siglas, etc.
• Unificación de criterios para elaborar
Formatos de Enfermería.
Sistema POCO

1. Preciso:
“Sé que crees comprender lo que
crees que he dicho, pero no estoy
segura de que lo que has oído no
sea lo que he querido decir”
Sistema POCO

2. Objetivo.
Información descriptiva y objetiva:
Lo que ve, oye, siente y huele.
No lo que supone, infiere, concluye
o asume.
 Sistema POCO

3. Completo:
Añadir la anotación en el primer espacio
disponible en el registro del siguiente día.
Anotar la fecha y hora en que ocurrió el
incidente.
Identificar claramente la anotación como una
anotación tardía.
...a ustedes
.