TUBERCULOSIS

Adriana Gallardo Tapia

Septiembre 2015
Definición
• Enfermedad infectocontagiosa prevenible y tratable
causada por Mycobacterium tuberculosis, que afecta
principalmente al tracto respiratorio, pero que puede
afectar a cualquier órgano.

• Segunda causa de muerte por una enfermedad

infecciosa en el mundo, después VIH y continúa
siendo un problema de gran magnitud a escala
mundial.
Epidemiología

• Para el año 2013, la OMS reportó 9 millones de casos

nuevos y 1,5 millones de personas fallecidas por esta
causa.

• En Chile, a pesar de que la incidencia es menor que

en la mayoría de los países de Latinoamérica,
continúa siendo una enfermedad presente13
casos nuevos por cada 100.000 hab/año y sin
observarse la velocidad de disminución que se
requeriría para lograr su eliminación al año 2020.
Epidemiología
• Como país de baja prevalencia, los casos se han ido
concentrando en grupos de riesgo, llegando el año
2013 a observarse que el 33% de los casos pertenece
a alguno de estos grupos: VIH, extranjeros, privados
de libertad.
TBC infantil
• Durante el año 2014  50 casos de TBC infantil en Chile (todos
casos nuevos), disminuyendo en 7 casos respecto al 2013.
Factores de riesgo

• Edad: menor de 4‐5 años

• Desnutrición
• Foco de contagio intrafamiliar
• Hacinamiento
• Diagnóstico Tardío
• Inmunodepresión
Fisiopatología: el agente
Mycobacterium

• Las especies de Mycobacterium capaces de enfermar al ser

humano son las variedades humana y bovina.

• Bacilo ácido- alcohol resistente, sensible a la luz, posee muchos

antígenos, carece de toxicidad primaria, su virulencia es variable y
es de lenta multiplicación  el daño que produce depende
principalmente de la respuesta del huésped.

• Solo es capaz de reproducirse en su huésped.

• Transmisión por vía respiratoria, gotitas (pacientes baciliferos).

• Su resistencia a antimicrobianos, ya sea natural o adquirida, plantea

dificultades terapéuticas extras.
Patogenia TBC pulmonar
Transmisión Inhalación de bacilos Pulmón
(fagocitosis)

Transporte a g linfáticos Macrófagos alveolares

Diseminación hematógena Bacteremia

(bacteremia)
Localización en órganos
• Ganglios
• Riñón
• Genitales
• Pulmón y pleura
• Meninges
• Huesos
Presentación clínica en niños
• La mitad de los niños enfermos de TBC pueden ser
asintomáticos.

• Lactantes y niños pequeños: Fiebre, pérdida de peso,

decaimiento, síntomas respiratorios (tos escasa, sibilancias).

• Progresión rápida y a menudo formas extrapulmonares: >

riesgo de formas más graves: forma miliar y meningitis TBC.

• TBC en un niño pequeño, se puede considerar un evento

centinela ya que indica una infección reciente por una fuente
adolescente o adulto en su medio familiar.
Formas de presentación: 1) Pulmonares
Complejo primario clásico
• > 90% casos. Habitualmente asintomática.
• Si es sintomático astenia, fiebre, baja de peso, eritema
nodoso, queratoconjuntivits flictenular
• Diagnóstico Rx de tórax foco de Ghon + PPD (+) o viraje de
PPD

Formas pulmonares progresivas

• Niños< 4 años, desnutridos, sin BCG, contacto masivo cercano.
• Progresión parenquimatosa o ganglionar condensaciones lobares
o grandes adenopatías
• Diseminación broncogénica

TBC de tipo adulto

• En escolares mayores o adolescentes, con clínica clásica tos
productiva+ febrículas+ baja de peso. Con bacteriología (+)
• Rx de tórax infiltrados apicales y excavaciones (cavernas)
Formas de presentación: 2) Extra pulmonares
Adenitis Tuberculosa
• Es la más frecuente. Dg diferencial con linfoma. Se debe realizar
biopsia.
• Adenopatía localizada (más frecuente cuello, axila , inguinal)
con escasa sintomatología.

Pleuresía serofibrinosa
• Luego de la primoinfección y en edad escolar.
• Tos, puntada de costado, poca fiebre y a veces disnea
• Citoquímico pH >7,2 prot altas, células linfocíticas. ADA > 40.
Se puede realizar biopsia o cultivo (+ en baja proporción)

Osteoarticular
• Se manifiesta como sinovitis, dolor articular, edema de
articulaciones grandes.
• Espondilitis tuberculosa y Mal de Pott, poco sintomáticos.
Formas de presentación: 3) Diseminada
Diseminación Miliar
• <4 años, sin BCG, desnutridos
y contacto masivo.
Inmunodeprimidos.
• Dg Rx de tórax + fondo de
ojo + bacteriología.

Meningitis tuberculosa
• Manifestación de una diseminación
precoz
• Meningoencefalítis con compromiso de la
base de encéfalo y pares craneales.
• Etapa 1: síntomas generales.
• Etapa 2: cefalea, vómitos explosivos, sg
meningeos e HT.
• Etapa 3: parálisis nerviosa y coma
Diagnóstico

Exámenes complementarios
Rx de tórax: lesiones sospechosas.
Bacteriología BK  Rendimiento no mayor a 40% (+) o (-)
Cultivo 10 bacilos/ml, dura 3-6sem.
PPD > 10 mm
Biopsia
Examen físico:
General
Segmentario: cicatriz BCG
Más orientador en formas extrapulmonar

Anamnesis:
Próxima: sintomas clínicos tos productiva> 2 sem, febrículas
nocturnas, baja de peso. Asintomático.
Remota: Antecedentes epidemiológicos de contacto.
Diagnóstico TBC
• La confirmación bacteriológica requiere de la
presencia de M. tuberculosis en cultivo o
baciloscopía.

• En <15 años el PPD (> 10mm) puede ser utilizado

como complemento diagnóstico de tuberculosis. Por
si sólo no tiene valor diagnóstico.

• En la investigación de TBC renal, la presencia de

baciloscopía en orina no constituye el diagnóstico,
debe esperar el resultado del cultivo.
Radiografía
• Complejo primario típico
• Infiltrado parenquimatoso
• Adenopatías hiliares o mediastínicas
• Sombra pulmonar con tendencia a la cronicidad.
• Formas progresivas: epituberculosis, atelectasias.

Complejo primario de Ghon lesión

pulmonar periférica+ linfangitis + adenopatía
hiliar

Presentación clínica de la tuberculosis infantil- NEUMOLOGIA

PEDIATRICA. ISSN 0718-3321
PPD:
 Prueba de hipersensibilidad retardada (72hr) que mide la respuesta de
inmunidad celular a la proteína de bacilo de Koch, no tuberculoso y
BCG.
 Hasta un 5-10% de enfermedad TBC cursa con PPD (-)
 Es útil en países de baja endemia y con escasa prevalencia de
micobacterias no tuberculosa  Chile
Otros estudios
• IGRA (Interferón-Gamma
Release Assays)

Los IGRA son ensayos de

liberación de interferón-
gamma que se realizan en
sangre total, miden capacidad
de respuesta de los linfocitos
y de producir interferón-
gamma. Estos linfocitos son
estimulados in vitro por
antígenos específicos que se
encuentran en el
Mycobacterium tuberculosis.

• En el año 2001 el
Quantiferón-TB fue el primer
IGRA aprobado por FDA.
Otros estudios
• Quantiferón. ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas, ELISA,
para medir cantidad de interferón gamma. Evalúa la respuesta a la
estimulación con PPD o péptidos sintéticos.
▫ Se utilizan proteínas especificas del Mycobacterium tuberculosis y que no se
encuentran presente en el BCG ni en la mayoría de las mycobacterias que son
no tuberculosas.

• Quantiferón-TB Gold In-Tube (QFT-GIT). Consta de tubos

especiales para recolectar las muestras que contienen antígenos. Se
establecen controles positivos y controles negativos, además de los
tubos con las muestras. El interferón gamma se determina usando
ELISA
▫ Especificidad 99%
Objetivos norma TBC 2014
• Lograr coberturas de vacunación BCG en el rn > 95%.

• Localizar y diagnosticar > 90% de la incidencia estimada de los

casos pulmonares bacilíferos, por bacteriología directa o cultivo.

• Lograr 90% de curación de todos los casos diagnosticados.

• Efectuar estudio completo al 90% o más de los contactos de casos

índices pulmonares confirmados y de los casos índices de TBC en
menores de 15 años, en cualquiera de sus formas.

• Aumentar la tendencia decreciente de la incidencia de casos TBC en

todas las formas, con una reducción anual que permita alcanzar la
meta Sanitaria.

NORMAS TÉCNICAS PARA EL CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS PROGRAMA NACIONAL PARA EL CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS.

Santiago de Chile, 2014

Definiciones
TBC confirmado bacteriológicamente
•Muestra biológica resulta (+)

TBC diagnóstico clínico

•Aquel que ha iniciado tratamiento completo para TBC activa pero que no cumple los criterios para ser considerado confirmado
bacteriologicamente

Caso nuevo (VT)

•Nunca tratado, o tratado por menos de 1 mes

Caso antes tratado (AT)

•Tratamiento por mas de un mes
•Recaida: nuevo episodio tras egreso como curado confirmado o tratamiento terminado.
•Tratamiento despues de fracaso: previamente tratados y cuyo ultimo ciclo fracaso (cultivo +)
•Tratamiento despues de perdida de seguimiento: abandono en el ultimo ciclo de tratamiento.

Sintomático respiratorio
•tos con expectoración por más de 2 semanas.
Definiciones
Curado:

• Paciente que ha recibido el total de las dosis prescritas y tiene baciloscopias negativas al término del
tratamiento.

Tratamiento terminado:

• Paciente que ha recibido la totalidad de las dosis y está asintomático, pero no tiene baciloscopias al
término del tratamiento.

Fracaso: concepto bacteriológico:

• Mantienen Bk (+) hasta el cuarto mes de tratamiento. En los pacientes que presentan Bk (+) en dos
controles sucesivos despues de un periodo de negativizacion de 2 meses , confirmar fracaso por cultivo (+).
No modificar tratamiento antes de cultivo.

Fallecido

Recaida:

• 2 bk (+) en dos examenes separados en cualquier momento tras termino de tratamiento exitoso.

Abandono:

• inasistencia continuada a tratamiento por mas de 4 semanas

• Bk (+) reiniciar tto secundario (AT)
• Bk (-) si reingreso en primeros 3 meses de la interrupcion, completar numero de dosis faltantes. Si 3 meses
despues, controlar con bk y cultivos trimestrales hasta completar 1 año de observacion. No reiniciar tto sin
confirmacion bacteriológica.
Normas de prevención
• Vacuna BCG:
- Es obligatoria.
- Protege a los niños de las formas graves de TBC
(meningitis tuberculosa y TBC diseminada) y
previene la muerte por estas causas.

Indicación
RN peso > 2kg
<1 año no vacunado al nacer
Contacto de pacientes con TBC
pulmonar confirmada <5 años, no
vacunados con BCG o al termino de
quimioprofilaxis
Contraindicación
RN <2kg
RN de madre con TBC activa
RN de madre VIH(hasta tener
recuento de CD4)
Niños con enfermedad cutánea
extensa o que comprometa sitio de
punción
Quimioprofilaxis
Primaria niños

• RN madre TBC bacilifera, con o sin BCG al nacer y sin evidencia clínica ni Rx de
enfermedad.
• Niños no vacunados con BCG, contactos de TBC bacilífera sin evidencia clínica ni RX de TBC
activa. Vacunar con TBC al término de quimioprofilaxis.

Secundaria (PPD reactores francos)

• Contactos intra domiciliarios < 5 años de TBC bacilíferos con o sin cicatriz BCG y sin
evidencia de enfermedad activa, independiente del tamaño de PPD.
• Infectados VIH / SIDA (PPD >5 mm o IGRA +) previo descarte TBC activa
• Recientemente infectados (viraje tuberculina en últimos 2 años o de IGRA) o menores de 5
años no vacunados.
• Niños de 5 – 14 años contacto de TBC pulmonar bacilídero con PPD >10 mm.
• ** Algún grado de inmunosupresión y evidencia de infección TBC (secuelas radiológicas
sugerentes de TBC, IGRA +, viraje PPD), sin antecedentes de quimioprofilaxis previa.
• Situaciones especiales

Isoniazida 5mg/kg/día (máx 300mg al día) de lunes a domingo por 6 meses (9meses en
personas con VIH)
Manejo de contactos
Definición contacto  Toda persona expuesta al contagio de:
• Un enfermo de TBC pulmonar o laríngea > 15 años con
bacteriología positiva (caso índice)
• Enfermos de TBC de todas las formas < de 15 años,
confirmados o no. (caso índice)

Contacto Intradomiciliario
• Personas que viven con el caso índice.

Contacto Extradomiciliario
• Personas que mantengan formas de
relaciones frecuentes con el caso índice
• > De 6 horas diarias
Estudio del contacto
Rx de tórax + baciloscopía +PPD + cultivo*

*si presenta SR o en contenido gástrico si Rx es positiva.

1) Rx N y bacteriología (-) quimioprofilaxis para

TBC. Si PPD (-) a los 3 meses suspender QP.
Realizar Rx de tórax de control al alta del caso
índice + baciloscopía si presenta SR.
2) Rx (+) y/o bacteriología (+) caso secundario
para TBC (tratar)
En caso de RN de madre con TBC
• Madre debe usar mascarilla sin separarla del RN

• Si madre tiene BK (-): vacunar BCG de inmediato a RN

• Si madre tiene BK (+)

a) Si RN sintomático y sospecho TBC congénita dar un
tto completo para TBC.
b) Si el RN asintomático y Rx (-): QP y al término
vacunar con BCG.
Tratamiento de TBC sensible
Gratuita y estrictamente supervisada.
 Complejo primario Simple (baja población bacilar)
Fase inicial: dosis diaria, 50 dosis 2HR
Fase de continuación: dosis intermitentes L-M-V, 48 dosis
4H3R3
 TBC no confirmada bacteriológicamente
FI: 2HRZ
FC: 4H3R3
 Casos confirmados bacteriológicamente o cavitado
esquema primario de adultos
FI: 2HRZE
FC: 4H3R3
H
R
Z
E

• En casos de TBC + VIH 2HRZE/7H3R3 (9 meses)

• En casos de meningitis TBC 2HRZE/7H3R3 (9 meses)
• En caso de inmunosupresores mismo esquema normado
•En caso de Insuficiencia Renal Mismo esquema con dosis
corregidas por FR. Nefrologo.
Sitio acción fármacos

• ISONIACIDA • Inhibe síntesis pared

celular
• RIFAMPICINA • Bloquea síntesis de
RNA
• PIRAZINAMIDA • Actúa en medio ácido
(intracelular)
• ETHAMBUTOL • Bacteriostático

• ESTREPTOMICINA • Inhibe la síntesis

proteica
Reacciones adversas fármacos
• Hepatitis
Isoniacida • Polineuritis periférica
• Reacciones alérgicas

• Hepatitis
Pirazinamida • Dolores articulares y gota
• Reacciones alérgicas

• Ictericia por interferencia met.

• Hepatitis (rara)
Rifampicina • Reacciones inmunológicas
• Reacciones alérgicas / Sd. Gripal / Trombocitopenia

• Reacciones alergicas
• Toxicidad VIII par
Estreptomicina • Toxicidad renal
• Parestesias bucales

Etambutol • Neuritis óptica

Seguimiento
 Bk y cultivo mensual. A todo cultivo (+) desde el 3 mes de control
de tratamiento, se le realizará estudio de susceptibildad.

 Si Bk (+) al termino de la fase diaria en pacientes con esquema

primario, mantener etambutol en la segunda fase (30mg/kg)
trisemanal hasta lograr que se negativice la baciloscopia o se
demuestre la sensibilidad a isoniacida.
 Realizar Bk y cultivo al termino del tratamiento para documentar
curacion del paciente. Si cultivo (+) son fracaso.

 Si cultivo (+) de BK al cuarto mes de tratamiento en adelante

consitutye fracaso de tratamiento.
TUBERCULOSIS

Adriana Gallardo Tapia

Agosto 2015