HISTORIA CLINICA

PEDIATRICA
Dr. Alfonso Salvador Díaz Gálvez
CIRUJANO PEDIATRA
JEFE DE ESPECIALIDADES QUIRÙRGICAS
H.B.A.A.A. - EsSalud
 HISTORIA CLINICA
“Instrumento que permite cumplir con el
objetivo de establecer un diagnostico y
proponer acciones en busca de una
solución. En el niño además es el registro
del proceso del crecimiento y estado de
salud integral como individuo y dentro de
su contexto social”
 LA HISTORIA CLÍNICA

Es el documento Medico Legal en el que se

registra los datos de identificación y de los
procesos relacionados con la atención del
paciente en forma ordenada, integrada,
secuencial e inmediata de la atención que el
medico u otros profesionales de salud
brindan al paciente.
 ¿QUÉ ES UNA HISTORIA
CLÍNICA PEDIÁTRICA?

Es un documento o instrumento Medico

Legal, en el que se registran los
antecedentes biológicos, patológicos y
evolutivos del niño.
 GENERALIDADES
Es el punto de partida del razonamiento
médico para definir el diagnóstico y
tratamiento del paciente.
Es imprescindible para el control de la
salud y seguimiento de la enfermedad.
Es el instrumento utilizado por todos los
profesionales de la salud y sirve de nexo
con todo el equipo multidisciplinario de
salud.
 GENERALIDADES

Los fundamentos de la Historia clìnica y

su estructura serán siempre los mismos.
Los datos generalmente se obtienen de
modo indirecto o directo si el niño tiene
edad adecuada para responder.
Es la oportunidad de iniciar una Buena
Relación terapéutica Médico- paciente-
familia.
 CARACTERÌSTICAS
Individual
Libre
Veraz
Objetiva
Clara
Analítica
Congruente
 CARACTERÌTICAS

Organizada
Fiel
Confiable
Reservada
Obligatoria
Privada
 HISTORIA CLINICA
ASPECTOS LEGALES
“La historia clínica es el registro obligatorio
de las condiciones de salud del paciente.
Es un documento privado, sometido a
reserva, que únicamente puede ser
conocido por terceros previa autorización
del paciente o en los casos previstos por
la ley”
 HISTORIA CLINICA

La identificación, los hallazgos, el

diagnostico, las indicaciones, el
seguimiento y precisión exacta del estado
de salud del niño son de obligatorio
registro y representan la certificación de la
conducta del profesional.
 HISTORIA CLINICA

Una vez consignada la información no

puede modificar con pena de incurrir en
falsedad en el código penal, y el
documento se debe tratar
cuidadosamente para asegurar su
integridad y adecuada presentación.
¿CUÁL ES LA IMPORTANCIA DE LA
HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA?

Detección precoz de
Es imprescindible
problemas
para el control de la
relacionados con
salud y seguimiento
Crecimiento,
de la enfermedad.
desarrollo y nutrición

Exploración del estilo

Prevención de futuras
de vida y ambiente
dificultades
del niño y su familia
 HISTORIA CLINICA PEDIÀTRICA
ANAMNESIS
1. Filiación
2. Enfermedad Actual
3. Antecedentes personales
Fisiológicos
Patológicos
Familiares
EXAMEN FISICO
DIAGNÒSTICO
EVOLUCIÒN – ALTA
EPICRISIS
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

ESTRUCTURA
– PARTE I
• Datos Filiatorios
• Motivo de Consulta
• Enfermedad Actual
HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
ESTRUCTURA
– Parte II
• Antecedentes Pre Natales
• Antecedentes Perinatales
• Post Natales inmediatos
• Alimentación
• Desarrollo Psicomotor
• Hábitos
• Antecedentes Personales
• Antecedentes Familiares
• Antecedentes Ambientales.
• Interrogatorio por sistema
 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

ESTRUCTURA
– Parte III
– Examen físico
• Signos vitales
• Peso
• Talla
• Temperatura
• Pulso
• Frecuencia respiratoria
• Presión arterial
• Perímetro cefálico
 HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS O INTERROGATORIO
• Empatía
• Preguntas en lenguaje claro y sencillo
• Interacción con los padres y el niño
• Varia de acuerdo al entorno donde se
desarrolle ( Urgencias, consulta)
 HISTORIA CLINICA

IDENTIFICACION
• Fecha y hora
• Numero
• Nombre
• Lugar y fecha de nacimiento
• Sexo
• Edad
• Lugar de procedencia
 HISTORIA CLINICA

IDENTIFICACION
• Nombre y ocupación del padre
• Nombre y ocupación de la madre
• Dirección y teléfono residencia/oficina
• Informante
• Seguridad social
• Religión
 ANAMNESIS
• Alude a la recolección de la información
que provee el paciente, incluye en
lenguaje hablado, gesticulaciones e
información obtenida a través de
familiares o acompañantes.
 MOTIVO DE CONSULTA “_______”
 ENFERMEDAD ACTUAL:
“ SE TRATA DE LACTANTE/ PREESCOLAR/ ESCOLAR/ADOLESCENTE
MASCULINO O FEMENINO DE _____ AÑOS DE EDAD, NATURAL DE
______ Y PROCEDENTE DE LA LOCALIDAD DE ______, QUIEN MADRE
O FAMILIAR REFIERE INICIO DE ENFERMEDAD ACTUAL EL DÍA______
CUANDO COMIENZA A PRESENTAR____________ CONCOMITANTE
____________ PARA EL DÍA _________ SE ASOCIA________ ACUDE
AL CENTRO MEDICO O FACULTATIVO INDICANDO________. POR
PERSISTENCIA DE SINTOMATOLOGIA_____________ ACUDE A
CENTRO______________ DONDE SE VALORA Y SE
DECIDE______________” .
 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA.
 HISTORIA CLINICA
MOTIVO DE CONSULTA
“Razón o causa que motiva la visita al
médico expresada en forma precisa,
simple y concreta utilizando el lenguaje
propio del paciente cuando la edad o la
condición se lo permiten o bien las
palabras del acompañante.”
 HISTORIA CLINICA
ENFERMEDAD ACTUAL
• Inicio y duración de la enfermedad
• Evolución en orden secuencial y
cronológico
• Orden de importancia de los eventos
• Diferenciar enfermedad actual de la
anterior
 HISTORIA CLINICA
ENFERMEDAD ACTUAL
• Características de los síntomas
(cuestionario dirigido)
• Preguntas claras, concisas y precisas
• Redacción coherente y secuencial
• Tratamientos realizados
 HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES
• Preconcepcionales: deseo de embarazo
• Prenatales: controles, enfermedades,
consumo de sustancias o medicamentos,
exámenes
• Natales: trabajo de parto/parto
• Neonatales: Peso, talla, APGAR,
adaptación, neonatal inmediato
 HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES
• Alimentarios: lactancia materna,
ablactación, , intolerancias, alimentación
actual
• Crecimiento pondoestatural y
Neurodesarrollo, Escolaridad
• Inmunizaciones: edad, fecha, numero de
dosis, efectos secundarios. PAI- otras
 HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES
• Patológicos , Hospitalizaciones
• Quirúrgicos
• Exposición a tóxicos
• Manifestaciones alérgicas
• Traumáticos
• Noción de Contagio
 HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES
• Familiares: patológicos, causas de
muerte, enfermedades genéticas,
consanguinidad
• Socioeconómicos, culturales, ambientales
• Lugar del paciente dentro de la familia y
su relación con padres y hermanos.
 HISTORIA CLINICA
REVISION POR SISTEMAS
• Respiratorio
• Cardiovascular
• Músculo esquelético
• Gastrointestinal
• Genitourinario
• Hematológico y Linfático
 HISTORIA CLINICA
REVISION POR SISTEMAS
• Endocrino
• Neuropsiquiatrico
• Piel y faneras
• Impacto de la enfermedad en la familia y
respuesta cultural a la misma.
 HISTORIA CLINICA
• Examen Físico
• Impresión diagnóstica
• Plan : diagnóstico
terapéutico
• Nombre
• Registro médico
• Firma
 HISTORIA CLINICA
EXAMEN FISICO
• Estado general, actividad, hidratación,
nutrición
• Peso, talla, PC
• FC, FR, TA, oximetria de pulso
• Cabeza ,cara, cuello
• ORL
• Tórax y pulmones
 HISTORIA CLINICA
EXAMEN FISICO
• Sistema cardiovascular
• Abdomen
• Genitales externos
• Sistema músculo esquelético
• Sistema nervioso
• piel
 HISTORIA CLINICA
LACTANTE
• Áreas de Concentración
- Crecimiento y desarrollo
- Anomalías congénitas
- Consecuencias tardías de problemas
neonatales.
 HISTORIA CLINICA
LACTANTE
• Método de exploración
- Observación (poca colaboración)
- Mesa de examen
- Mínimo equipo ( fonendoscopio, cinta
métrica, bajalenguas, equipo de órganos
de los sentidos)
 HISTORIA CLINICA
LACTANTE
- Orden depende del
estado del niño
- Lapsos breves para
alimentación, arrullo,
cambio de pañal
- Dejar para el final de
la exploración
maniobras incómodas
o penetrantes (ORL,
caderas)
 HISTORIA CLINICA
• Mayores de 6 meses
- Ansiedad ante extraños y por separación
- Método y orden flexibles
- Se logra familiarizar al paciente con un
incremento gradual en magnitud de los
contactos visuales, auditivos y físicos
- Permitir que este cerca de los padres (en
los brazos)
 HISTORIA CLINICA
Mayores de 1 año
Áreas de concentración
• Contenido y claridad del lenguaje
• Marcha, aspecto de MsIs
• Capacidades auditivas, oído medio
• Estrabismo, problemas de agudeza visual
• Desarrollo de la afectividad
 HISTORIA CLINICA
• METODO
- Gran variedad a nivel de actividad y
colaboración
- Marcha, coordinación, lenguaje
- Examinar en le regazo de la madre
- Otoscopia (regazo- mesa de examen)
- Juguetes
 HISTORIA CLINICA
PREESCOLARES
• Mayor colaboración
• Han vencido temor de
separación
• Ordenamiento de pies
a cabeza
• Reforzar la confianza
del niño felicitándolo
HISTORIA CLINICA
ESCOLARES
• AREAS DE
CONCENTRACION
- Anamnesis
- Infecciones menores,
alergias
- Dolores benignos
- Crecimiento
- dentición
 HISTORIA CLINICA
METODO
• De cabeza a pies de manera fácil y rápida
• Gran colaboración
• Conversación de la vida cotidiana
• Respetar modestia y pudor
• Informar previamente todo lo que se va a
hacer
• Bata, sábana.
 HISTORIA CLÌNICA PEDIÀTRICA

DIAGNÒSTICO

PLAN DE TRABAJO

TRATAMIENTO
 Hospitalizar a cargo de pediatría
 Dieta
 Hidratación parenteral
 Oxigenoterapia o Nebuloterapia
 Antibióticos
 Analgésicos
 Tratamiento de mantenimiento
 Laboratorio
 Imagenologia
 Control de signos vitales
 Avisar eventualidad
 Nombres y apellidos
 Edad, sexo, fecha de nacimiento
 Número de historia
 Fecha de ingreso
 Motivo de consulta
 Enfermedad actual
 Antecedentes
 Examen físico y Evolución ( emergencia )
 Laboratorio
 Radiología y ecosonografía
 Examen físico en hospitalización
 Diagnostico clínico
 Diagnostico nutricional
 Diagnostico psicosocial
 Tratamiento
FECHA
HORA
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA.

DIAS HOSPITALIZACIÓN

TTO: DIAS DE TRATAMIENTO

DOSIS DEL TTO

SUBJETIVO:________________________________________________
OBJETIVO:
SIGNOS VITALES : FR - FC - TEMP – PA – SO2
EXAMEN FISICO DETALLADO
COMENTARIO DE REVISTA MÉDICA
 Nombres y apellidos
 Edad, sexo, fecha de nacimiento
 Número de historia
 Fecha de ingreso
 Motivo de consulta
 Enfermedad actual
 Antecedentes
 Examen físico
 Evolución y complicaciones
 Laboratorio
 Diagnostico
 Tratamiento
 Referido