UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TLAXCALA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA EN ENFERMERIA

PONENTES: KARLA CERVANTES ESPINOZA

JESUS ANTONIO DOMINGUEZ MEZA

TEMAS: CULTURA DE SEGURIDAD EL PACIENTE / REGISTRO DE EVENTOS ADVERSOS

SEGURIDAD DEL PACIENTE
‘Habrá algunos pacientes que no
podremos ayudar, pero ninguno al que
no podamos dañar’
Arthur Bloomfield (1888-1962), Profesor y Jefe del
Departamento de Medicina Interna, Universidad de
Stanford
de 1926 a 1954
¿De qué se trata?

De poner a salvo al paciente de

los riesgos asistenciales, ya
que es inadmisible que lo
enfermemos más mientras
está dentro
¿De qué recursos disponemos para hacer
la asistencia segura?

Competencias clínicas básicas

Actitudes humanas y profesionales

 Decidir

Solucionar
Evaluar

Competencias
clínicas
básicas

Comprender Comunicar

Aprender
 Reflexión

Compromiso Respeto

Actitudes
humanas y
profesionales

Generosidad Empatía

Honestidad
La seguridad del paciente en 7 pasos

PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD

PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS
PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS
PASO 4: PROMOVER LA INFORMACION Y LA DIFUSION
PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES
PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD
PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS
Registro de Eventos Adversos
2.
Objetivos:
Los Objetivos de un Sistema de Vigilancia son :

a) Conocer la magnitud del problema

b) Conocer sus tendencias
c) Permitir comparaciones
d) Mejorar el análisis de la causalidad del
problema
e) Apoyar las medidas de actuación
f) Evaluar el impacto de las intervenciones
 Evento
Adverso

Es una lesión o daño no intencional causado al paciente

por la intervención asistencial, no por la patología de
base.
 Evento Adverso
Centinela

Es un evento adverso inesperado que produce la muerte

o serias secuelas físicas o psicológicas o el riesg
potencial que estas ocurran. Se incluyen o
las
serias, la pérdida de una parte o una función del injuria
cuerpo. s
 Eventos adversos

ERROR

Alguien hizo lo que no debía

Evitables

Alguien no hizo lo que debía

OMISION

Un EVENTO ADVERSO EVITABLE siempre tiene uno o

más RESPONSABLES
Evento No Lesió o daño intenciona
Adverso
causado Evitable:
por la intervención
n no asistencial
l
ejecutada sin error, no por la patología de base.
Evento Adverso Evitable: Lesión o daño no intencional causado
por la intervención asistencial ejecutada con error, no por
la patología de base.
Casi Evento Adverso: Situación en la cual la actividad asistencial
se ejecuta con error, pero por el azar o la acción de una
medidad de barrera, no se ocasiona un evento adverso.
 Erro
r
Es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista
según se pretendía, o de aplicar un plan incorrecto. Los
errores pueden manifestarse al hacer algo erróneo
(error por acción) o al no hacer lo correcto (error por
omisión), ya sea en la fase de planificación o en la
ejecución.
Tipos de Eventos:
TIPO DE EVENTOS ADVERSOS

- Neumonías asociadas a VM, ITS asociadas a CVC,

Relacionados con ITUs
infecciones asociadas a CUP, IHO.
- Infecciones Intestinales en Pediatría
nosocomiales
- Conjuntivitis en Oftalmología
- Muertes en procedimientos de baja mortalidad
- Cuerpo extraño olvidado
- Error de sitio quirúrgico
Relacionados - Neumotórax o Enfisema Iatrogénico
con - Trauma Obstétrico o Asfixia Neonatal
procedimientos - Tromboembolia Pulmonar
- Reinterenciones quirúrgicas
Efectos adversos de Eventos
los medicamentos
adversos
Infecciones
nosocomiales

Errores de
diagnóstico

Errores en
el
tratamiento

Complicaciones del
curso clínico
. Tipos de Eventos:
TIPO DE EVENTOS ADVERSOS

- Fallas en el diagnóstico
Relacionados con el - Errores de laboratorio
diagnóstico - Diferencias con el Gold Estándar (Patología)

- Reacciones y complicaciones anestésicas

Relacionados con - Reacciones en la transfusión
la medicación - Efectos Adversos (RAM mayores)

- Ulceras por decúbito

- Flebitis / Hematomas relacionados a vías periféricas
Relacionados con - Caídas
los Cuidados - Destetes, salida de catéteres accidentales
- Cortes y Pinchazos accidentales
Formularios para Procesar:
Tabulación - Análisis: