- Alburuqueque Estrada, Néstor

- Cervera Varías, Cristhian

- Fernández Arévalo, Víctor
Paciente varón de 25 años, sin antecedentes de enfermedades crónicas (Diabetes mellitus,
HTA), portador de cánula de traqueostomía desde hace 4 años a causa de una estenosis
traqueal debido a una intubación prolongada (por lo cual presentó dificultad respiratoria) por
accidente de tránsito e intervenido quirúrgicamente a causa de una fractura en la región facial
izquierda.
Familiar refiere que hace aproximadamente 3 meses (noviembre), paciente presentó dificultad
respiratoria asociado a tos con expectoración mucopurulenta y con algunos rasgos de sangre a
través de la cánula de traqueostomía; ante esto, acude a este nosocomio donde se le cauteriza
granuloma ubicado en el orificio de la cánula y se le hace el primer cambio de la misma
(cánula). Luego, en el mes de enero se le vuelve a hacer cambio de cánula debido a la
persistencia del sangrado y la presencia de molestias. Familiar menciona que la limpieza de
este dispositivo (cánula) era 3 veces al día hasta antes del ingreso. Además refiere que en este
último mes notó una ligera palidez.
Paciente ingresa por emergencia el día 23/02/2018 por presentar abundante tos
hemoptoica con 6 horas de evolución, sin fiebre. Fue tratado con codeína y ácido
tranexámico. Estuvo 3 días en emergencia y luego fue trasladado a área de
hospitalización donde permanece hasta la fecha
A su ingreso por emergencia, se tuvo lo siguiente: PA: 110/70, FR: 18 x min, FC: 70 x
min, T°: 36,5, Sat. O2: 98%. A la auscultación pulmonar: crepitantes en hemitórax
derecho.
- Paciente varón - Tos hemoptoica y secreción
- 25 años mucopurulenta
- Procedencia: Chiclayo (Las Brisas) - Dificultad respiratoria
- Ocupación: Electricista - Palidez
- Tiempo de enfermedad: 3 meses - No fiebre
- Forma de inicio: Insidioso - Crepitantes en hemitórax derecho
- Curso de la enfermedad: Progresivo
- Antecedente de accidente de tránsito
- Antecedente quirúrgico en la región facial
- Portador de cánula de traqueostomia
Síndrome hemorrágico
• Tos hemoptoica

Síndrome anémico
• Hemoptisis
• Palidez
Condensación pulmonar
• Disnea
• Tos con secreción mucopurulenta
• Crepitantes en hemitórax derecho
COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOSTOMÍA
Existen dos modalidades de traqueostomía, la quirúrgica y la percutánea. Las
complicaciones que derivan del procedimiento se dividen en: inmediatas, mediatas y
tardías.

En las inmediatas (menos de 24 horas) se incluyen: fracaso en el procedimiento,

embolismo aéreo, aspiración, hemorragia, neumotórax, lesión del cartílago cricoides, daño
quirúrgico del esófago, nervio laríngeo o la cúpula pleural.

Entre las mediatas (día 1-7) se encuentran: neumotórax, neumomediastino, hemorragia,

infección del estoma, ulceración del estoma, disfagia, decanulación accidental, obstrucción
de la cánula con secreciones, enfisema subcutáneo, aspiración y abscesos pulmonares,
traqueítis, traqueobronquitis, atelectasia, desplazamiento de la cánula.

Finalmente, las tardías (mayor a 7 días) son: neumonía, aspiración, disfagia, decanulación
accidental, granulomas traqueales, fístulas.
 CAUSAS INFECCIOSAS

Bacterianas Hongos Parásitos Virus

 ETIOLOGÍA POR INFECCIÓN

1. INFECCIÓN PULMONAR POR Mycobacterium tuberculosis:

A) CLÍNICA

Pérdida de peso sin causa conocida

Falta de apetito
Sudores nocturnos
Fiebre
Fatiga
Tos que dura más de 3 semanas
Hemoptisis (tos con sangre)
Dolor de pecho

B) IMAGENOLOGÍA

Consolidación
DISCUSIÓN: En primer lugar se debe considera la alta incidencia epidemiológica de
infección por esta bacteria en nuestro país, luego rescatar del cuadro clínico la tos
hemoptoica y la tos productiva con más de 3 semanas de evolución, sin embargo el resto
de síntomas son inexistentes en nuestro paciente, asimismo refiere una alza de peso en
los últimos meses lo cual sería inconsistente con la clínica de un paciente tuberculoso
(falta de apetito y disminución de peso) y una temperatura normal. Otro dato a detallar
es la radiografía de tórax, donde se aprecia una consolidación congruente con la
imagenología de nuestro paciente, pero cabe resaltar que la mayor frecuencia de
localización de este patrón en un paciente tuberculoso es en los ápices pulmonares lo
cual difiere con nuestro paciente.
2. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC- Streptococcus neumaniae)

• A) CLINICA (comienzo brusco de menos de 48 h de evolución)

• Escalofríos
• Fiebre >37.8°C
• Tos productiva
• Dolor torácico de tipo pleurítico

• B) IMAGENOLOGÍA

• Las manifestaciones clínicas de la NAC son inespecíficas, por lo que la radiografía de tórax es
obligada para establecer su diagnóstico, localización y extensión, sus posibles complicaciones,
como derrame pleural o cavitación, y la existencia de enfermedades pulmonares asociadas,
otros posibles diagnósticos alternativos, y también para confirmar su evolución hacia la
progresión o la curación.
DISCUSIÓN: El cuadro clínico en este caso está aún más alejado en
congruencia con la del paciente, donde la fiebre, escalofríos y dolor
torácico son inexistentes, por lo cual solo sospecharíamos de una
NAC por el infiltrado parenquimal observado en la radiografía de
tórax.
3. INFECCIONES OPORTUNISTAS BACTERIANAS (Pseudomona aureginosa, Klebsiella sp, Acinobacter sp)

• A) CLÍNICA (pacientes ingresados durante más de 48 h que presentan un infiltrado radiográfico nuevo o progresión de
infiltrados previos)
• Fiebre > 38°C o hipotermia sin causa reconocida
• Tos productiva
• Crepitantes
• Disnea
• Alteración del estado mental en pacientes mayores de 70 años

• B) LABORATORIO
• Leucopenia <4000
• Leucocitosis >12000

• C) IMAGENOLOGÍA: Dos o más series de Rx de tórax con almenos uno de los siguientes:
• Infiltrado nuevo o progresivo y persistente
• Consolidación
• Cavitación
DISCUSIÓN: Dentro de todo este cuadro clínico es el que más se asemeja
con la sintomatología del paciente, más exámenes imagenológicos que
muestran consolidación en el hemitórax derecho, es importante resaltar que
según criterios diagnósticos (Centers for disease control anda prevention
criteria for nosocomial pneumonia), se considera confirmatorio el
diagnóstico con almenos uno de los síntomas en mención y dos o más series
de Rx de tórax con almenos uno de los patrones ya mencionados.
4. INFECCIONES OPORTUNISTAS MICÓTICAS (Aspergilosis broncopulmonar
alérgica)

A) CLÍNICA
• Fiebre
• Malestar general
• Tos productiva
• Eosinofilia
• Hemoptisis*

B) IMAGENOLOGÍA
• Los hallazgos radiológicos suelen mostrar infiltrados parenquimatosos
(habitualmente en lóbulos superiores), atelectasias por impacto mucoso y
signos característicos de bronquiectasias.
DISCUSIÓN: La aspergilosis pulmonar de tipo invasivo es una
infección grave con neumonía. Se puede diseminar a otras partes
del cuerpo. La infección ocurre con más frecuencia en personas
con sistemas inmunitarios debilitados debido al cáncer, VIH/SIDA,
leucemia, trasplante de órganos, quimioterapia u otras afecciones
o medicamentos que reducen la cantidad de glóbulos blancos
normales o debilitan el sistema inmunitario. Puede evolucionar
con tos y hemoptisis. La radiología muestra infiltrados radiopacos
que pueden cavitarse.
5. INFECCIONES VIRALES (Virus de la Influenza)
A) CLÍNICA
• Período de incubación: de 2 a 7 días.
• El comienzo es agudo y predominan los síntomas sistémicos: fiebre,
escalofríos, mialgias, malestar general, anorexia y cefalea.
• Los síntomas respiratorios incluyen estornudos, tos seca al inicio, que
luego de algunos días se vuelve mucosa o muco purulenta, rinorrea y
odinofagia.
• Los casos graves progresan a neumonía e insuficiencia respiratoria.

DISCUSIÓN:
• Se descarta el cuadro viral por el período en que apareció el cuadro y la
ausencia de síntomas constitucionales
6. INFECCIONES PARASITARIAS
Ciclo de Loos:
- Ascaris lumbricoides
- Strongyloides stercoralis
- Ancilostoma duodenale
- Necator americanus

DISCUSIÓN:
• Generalmente, las infecciones parasitarias se transmiten por vía fecal-oral
o por contacto con animales y el familiar refiere que el paciente no tiene
estos factores de riesgo. Además, estos microorganismos producen
síntomas gastrointestinales (paciente no presenta).
 ETIOLOGÍA POR CÁNCER PULMONAR

La hemoptisis, o sangre en el esputo, es un signo

preocupante que siempre debe ser estudiado. No
obstante, el cáncer de pulmón es la causa de tan solo el
20% de todos los casos de hemoptisis, siendo la
bronquitis aguda la causa más común.

La tos es el síntoma más frecuente, causada por

obstrucción intrínseca o extrínseca (por adenopatías) de
tráquea y bronquios proximales. La disnea ocurre en el
60% de los casos y suele asociarse a un aumento de la
tos y la expectoración. La hemoptisis raramente es
severa y suele aparecer como expectoración
hemoptoica.
ETIOLOGÍA POR FÍSTULA TRAQUEO-ARTERIAL

El sangrado masivo por la traqueostomía, agudo o tardío,

es una de las complicaciones que se dan por la
comunicación anormal (fístula) entre la tráquea y la
arteria innominada por procesos inflamatorios o
mecánicos asociados a la punta de la cánula traqueal

Su incidencia es baja (0,1-1%), con un pico de

presentación entre el día 7 y el 14, hasta la sexta
semana.

Los factores de riesgo para el desarrollo de fístula

traqueo-innominada (fti) son la traqueostomía baja
(debajo del tercer o cuarto anillo traqueal), el balón de la
cánula de traqueostomía sobre-inflado, una
traqueostomía prolongada, deformidades del cuello, la
localización alta de la arteria innominada y
malformaciones de la pared torácica.
- TBC pulmonar
- Neumonía
- NM pulmonar
 Clínico

TUBERCULOSIS PULMONAR Radiológico

Microbiológico

1. Radiografía de tórax:

- Localización en partes altas de los pulmones

- Infiltrados acino nodosos o en brote de árbol
- Patrón consolidación
- Nódulos : pequeños y apicales
- Cavidades
- Calcificaciones: pulmonares o ganglionares hiliares y mediastínicas.
 2. Tomografía:

Cavitación

Consolidación

Bronquiectasias
3. Métodos bacteriológicos clásicos:
- Baciloscopía.
a. Permite el hallazgo de BAAR al microscopio
b. Debe ser seriado para mayor rentabilidad
c. Tecnica de Ziehl-Neelsen
d. Tipo de muestras:
Expectoración espontánea
Esputo inducido
Contenido gástrico
Broncoaspirado y lavado broncoalveolar
Biopsia (exámen anatomopatológico y microbiológico)
- Cultivo
a. Diagnóstico definitivo de tuberculosis.
b. Medios de cultivos tradicionales: sólidos
Löwestein-Jensen
Ogawa
c. Ventajas:
- Mucho más sensible que la baciloscopía
- Permiten la identificación de las micobacterias
- Permiten practicar los estudios de susceptibilidad in vitro a las
drogas
- Su negativización durante el tratamiento asegura la curación del
enfermo
- Pruebas de sensibilidad
Buscan detectar casos con cepas resistentes, permitiendo otorgar el
mejor tratamiento al paciente y evitando la propagación de la
enfermedad a otras personas

Métodos convencionales:
Método de las proporciones

Métodos rápidos
GRIESS
MODS
MGIT
GENOTYPE
- Estudios histopatológicos

Se observan granulomas con células gigantes, muchas de ellas de

tipo Langhans, alrededor de focos de necrosis caseosa rodeados
de células epiteloides, linfocitos y fibroblastos
NEUMONÍA

1. Bacteriana: Tipo de muestras:

- Hemograma - Expectoración espontánea
- Radiografía de tórax - Broncoaspirado y lavado
- Tinción Gram broncoalveolar
- Hemocultivo
- Cultivo (esputo)

2. Hongos:
- Hemograma
- Radiografía de tórax
- Frotis para hongos en esputo, análisis de hidróxido de potasio, KOH
- Ag. Galactomanano (aspergilosis)