Demencias y TCC

Introducción a la demencia:
 Las demencias son hoy en día la causa mas frecuente de consulta por el
envejecimiento progresivo.
 El factor de riesgo mas importante para las dos demencias mas
frecuentes, es la edad.
 Sobre los 65 años la prevalencia de la enfermedad se duplica cada 5
años.
 4% a los 75 años
 16% a los 85 años
 32% a los 90 años.
Concepto de Demencia:

 DSM IV A:
 A. Déficit cognitivos múltiples (1)(2)
 (1)Trastorno de memoria o aprendizaje.
 (2)Uno o mas déficit en otra función cognitiva.
Criterios de Demencia DSM
IVB
 Déficit en A(1) y A(2) que causen trastornos significativo
en le funcionamiento social y laboral, y que por tanto
representan un deterioro significativo.
Criterios de Demencia DSM
IVC
 Perfil evolutivo:
 Inicio gradual y deterioro cognitivo continuo progresivo.
Criterios de Demencia DSM
IVD
 Déficit cognitivos en A(1) y A(2) no se deben a:
 A otra patología de SNC.
 Cuadro sistémico que cause demencia.
 Abuso de sustancias.
Criterios de Demencia DSM
IVE
 Déficit no se explican únicamente por la existencia de un Sd.
Confusional.
 El trastorno no es explicado por otra enfermedad, como depresión,
esquizofrenia.
Definición del DSM IV:

 Definición de demencia según DSM IV:

 Solo los criterios Ay B deben estar presentes.
 Definición para EA según DSM IV:
 Criterios desde la A a la E presentes
Evaluación de la demencia:

 Enfoque multidimensional
 Trastornos cognitivos
 Trastornos del comportamiento (NPI)
 Trastornos de la funcionalidad (ADLs): actividades
básicas de la vida diaria y actividades instrumentales.
Inventario Neuropsiquiátrico
(NPI):
Actividades de la Vida Diaria
(AVD ) :
Principales Síntomas
Neuropsiquiátricos ( NPI ):
Dibujo del reloj

Hora: 5.00 Hora:10.30

Score: 7 (normal) Score: 3 (demencia)

Hora: 'no hora real' Hora: 1/4 para las 25

Score: 2 (demencia) Score: 3 (demencia)
Thalmann et al 1996.
Test del Reloj: 11:10
Trail test B
Apraxia visuo-constructiva
Figura de Rey
• Lesiones Frontales:
 Trastorno de la programación
 Ayuda con un programa:
• Descomponer copia en tres etapas
• Introducción de un programa implícito
Apraxia visuo-constructiva
Figura de Rey
• Lesiones Frontales: Programa
 Apraxia visuo-constructiva
Figura de rey
• Lesiones Parietales :
 Trastorno a nivel de la organización espacial
 Mejoría de la copia introduciendo puntos de referencia espaciales
 Eficaz en lesiones izquierdas y derechas siempre y cuando no haya una
negligencia muy importante
 Lesión parietal izq:
 Forma global preservada
 Simplificación detalles
 Hemisferio izq: Mas analítico en lo visuo-constructivo
Rol en aprensión global del espacio
 Lesión parietal derecha:
 Desorganización forma global
 Respecto de los detalles
 Hemisferio derecho: Rol en aprensión global del espacio
Apraxia visuo-constructiva
Figura de rey
• Lesiones Parietales
Figura de Rey
Evaluación de la demencia:
 Historia clínica (relato del paciente y del cuidador).
 Examen mental: funciones cognitivas:
 MMSE (test de screening)
 Prueba del reloj
 Test de la UCLA
 Función ejecutiva
 Memoria visual y verbal (figura compleja de Rey).
 Clínica de las lesiones frontales
Trastornos de Memoria

 Trastornos de la memoria
 Trastornos de la recuperación de la memoria
 Mejores rendimientos con el uso de claves

Clavel Dentista

Arpa Jurel
 La FAB
Combinaciones de diferentes tests faciles de
administrar y evaluando diferentes funciones de
la corteza prefrontal
Subtest Función Prefrontal
Series Motoras /3 Organización secuencial del
comportamiento (Luria, 1966)
Similitudes /3 Conceptualización (Lhermitte et al, 1972)
Fluencia verbal /3 Flexibilidad (Benton, 1968)
Instrucciones conflictivas Inhibición de las interferencias (Stuss &
/3 Benson, 1986)
Go-No Go /3 Control de la impulsividad (Weintraub and
Mesulam, 1985)
Prensión /3 Adherencia al medio (Lhermitte et al, 1986)
Total FAB / 18
Evaluación de la programación
motriz
•Programación motriz/Organización secuencial
del comportamiento

– Secuencias motoras de Luria

Evaluación de la capacidad de controlar las
interferencias
– Test de Stroop

verde rojo azul xxx xxx xxx verde rojo azul

rojo azul verde xxx xxx xxx rojo azul verde
verde azul azul verde azul azul
xxx xxx xxx
verde rojo azul verde rojo azul
xxx xxx xxx
rojo azul verde rojo azul verde
rojo verde azul xxx xxx xxx rojo verde azul
rojo azul verde xxx xxx xxx rojo azul verde

Lectura Nombrar colores Condición interferente

Nombrar colores en el
cual esta escrito palabra

 En caso de error se pide al sujeto que repita el elemento

Tiempo dado para cada lamina: 45 segundos
Diagnóstico Diferencial entre
Demencia y Confusión:
Diagnóstico Diferencial entre
Demencia y Depresión:
Clasificación de las
demencias:
Demencia degenerativa primaria (DTA, DCL, DFT)


 Demencia degenerativa secundaria (EP, PSP, EH)

 Demencia secundaria no degenerativa:
 Vasculares: multiinfarto, asociada a infarto cerebral único, de
pequeño vaso.
 Infecciosas: neurosífilis, complejo demencia SIDA, enfermedad por
priones.
 Nutricionales, metabólicas, endocrinas.
Demencia tipo Alzheimer
 Es la mas frecuente dentro de todas las
enfermedades degenerativas.
 Entre 10-15% de la población >65años tiene DTA.
 Está presente entre 40-50% a los 90%años.
 La DTA en Chile se estima en un número >
100.000 personas.
 Alteración de la M episódica
 Afasia, apraxia, agnosia
 Alteración visuoespacial
 Anomia precoz en la DTA. La severidad del
trastorno de lenguaje es factor de mal pronóstico
Demencia tipo Alzheimer:
 Alteraciones neuropsiquiatricas: 50%
presenta delirio. La depresión es común.
 Neuropatología: depósito anormal de
proteína beta-amiloide (placas seniles) y
alteración del citoesqueleto neuronal por
hiperfosforilación de la proteína tau (ovillos
neurofibrilares).
 Signos neurológicos: rigidez, acinesia,
mioclonías (tardíamente)
 En algunos casos de DTA el proceso
degenerativo no se desarrolla a la misma
velocidad en ambos hemisferios.
Demencia Fronto-temporal
(DFT)Degeneración de áreas de asociación frontales, parte anterior del

lóbulo temporal y sistema límbico.
 La forma bilateral simétrica es la mas frecuente. Se presenta en
forma insidiosa y con alteración de la conducta.
 La forma unilateral izquierda de predominio frontal puede progresar
como una APP.
 La forma unilateral izquierda de predominio temporal produce
demencia semántica.
Demencia fronto temporal:

 En general, en la DFT la memoria y la comprensión verbal se alteran

en menor grado y mas tardíamente que en la DTA y la función
visuoespacial suele estar bastante preservada.
Demencia por cuerpos de
Lewy (DCL)
 Trastornos cognitivos fluctuantes (primera manifestación clínica).
 Psicosis (alucinaciones visuales, delirio )
 Signos extrapiramidales ( parkinsonismo ) y deterioro precoz de la
marcha ( caídas )
 Trastornos frecuentes del sueño.
Demencia en E.Parkinson:

 En la enfermedad de Parkinson
ideopática, los trastornos cognitivos son
de aparición tardía.
 Ocurren después de 10 a 20 años de
evolución de la enfermedad.
 La aparición precoz de trastorno cognitivo
obliga a replantearse el diagnóstico de
enfermedad de Parkinson.
 El deterioro cognitivo es de tipo
frontosubcortical
Demencia Vascular:

 Demencia Multiinfarto: La demencia se

explica por lesiones vasculares cerebrales
(infartos, hemorragias o encefalopatía
hipóxica-isquémica ).
 Existe una relación causal y temporal entre
un A.C.V y el inicio de las dificultades
cognitivas.
 El inicio es brusco y las agravaciones
escalonadas.
 Van acompañadas por anormalidades focales
(trastorno de la marcha, déficit motor.
Alteraciones del Lenguaje en Demencia:

 En DTA la fluidez verbal de tipo semántica se

altera notoriamente, pues requiere de estructuras
de memoria y asociación semántica, mientras que
ejecutan mejor el FAS (pues estructuras léxico-
fonémicas están mas preservadas).
 La nominación: el lenguaje es fluente pero vacío,
presenta anomia y CL, y responden con parafasias
verbales y semánticas.
 La comprensión se ve alterada en etapas medias y
tardías.
 Lectura: la lectura oral en normal al principio, sin
embargo, se deteriora con la evolución de la
enfermedad.
Alteraciones del lenguaje en
demencia:
 Escritura: se altera precozmente y es escasa en la forma gramatical,
así como también en lo semántico.
 La repetición al principio es normal pero se altera por el defecto de
memoria.
 La pantomima: suele estar preservada hasta avanzadas etapas de
enfermedad.
Alteraciones del lenguaje en
demencia:
En general, en la DTA el trastorno de lenguaje evoluciona con anomia,

afasia transcortical sensorial y termina como afasia global.
 La comunicación verbal es muy limitada, se va perdiendo la fluidez,
llegando al mutismo, puede haber palilalia y la comprensión verbal
suele estar muy restringida.En algunos pacientes la comprensión del
gesto suele conservarla mas tardiamente.
Trastornos de lenguaje en
DFT:
 Fluidez verbal reducida (FAS)
 Falta de iniciativa y dificultad para organizar
el discurso.
 Ecolalia y perseveraciones, tienden al
mutismo.
 A veces presentan hipofonía y disprosodia.
 Anomia para palabras de baja frecuencia.
 Repetición conservada hasta etapas
avanzadas.
 La comprensión solo se altera si el tema
requiere de procesos de asociación mental.
Trastornos de lenguaje en
DFT:
 Lectura: es normal y empeora al final de la enfermedad.
 Escritura: lingüísticamente correcta pero con contenido irrelevante.
Afasia progresiva primaria
(APP)Degeneración focal de la corteza silviana izquierda.


 Durante años el trastorno de lenguaje es el único trastorno cognitivo

notable, aunque en muchos casos puede terminar en una DFT.
 Alteración precoz de la fonología y la gramática, anomia, disminución
de la fluidez verbal, frases entrecortadas y parafasias fonémicas.
APP Fluente:

 En los últimos años se ha descrito una APP de tipo

fluente.
 Se caracteriza por anomia, presencia de parafasias
verbales y semánticas, alteración en la comprensión
auditiva sin defecto en la agilidad articulatoria.
 Diagnóstico diferencial es con Demencia Semántica y
DTA.