FOTO THORAX STANDARD PADA

KEGAWATDARURATAN PASIEN
SESAK
Disusun oleh :
Popy Mega Wati (16710071)
Andronikus Wibowo Fallo (16710070)
Gede Abi Yoga Pramana (16710073)
I Putu Adi Palguna (16710112)

Dokter Pembimbing
dr. Lilis Catur Setyowati, Sp. Rad

SMF ILMU RADIOLOGI

RSUD dr. Moch. Saleh Kota Probolinggo
Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
Tahun 2016
Pendahuluan
Sesak dan nyeri dada merupakan gejala yang paling sering
ditemui pada kegawatdaruratan dibagian sistem pernapasan.

Dalam kegawatdaruratan, foto thorax memilki peran penting

dalam proses diagnosis. Foto thorax sering membantu dalam
mengevaluasi pasien dengan sesak. Gambaran khas sering
ditemui pada pasien dengan gagal jantung kongestif,
pneumonia, dan fibrosis paru.
Foto thorax juga mungkin abnormal pada pasien dengan
penyakit paru obstruktif, tetapi film pada roentgen memiliki
sensitivitas rendah untuk mendeteksi obstruksi aliran udara
atau emboli paru.
Eksaserbasi Akut pada Penyakit Paru Obstruktif
Kronis

Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah sindrom yang

ditandai dengan keterbatasan progresif aliran udara, ireversible
dan berhubungan dengan respon inflamasi dari saluran udara
dan epitel paru.

Dengan definisi ini kita dapat menemukan bronkitis kronis dan

emfisema.

Tes patofisiologi dapat menunjukkan penurunan yang persisten

dari FEV1 dan FEV1 / FVC.
Peran, Aspek Pokok dan Keterbatasan Foto
Thorax

Pada pasien dengan PPOK, diagnosis selama eksaserbasi

mungkin diperlukan untuk mengevaluasi klinis, gejala dan
tanda-tanda fisik, bahkan pemeriksaan berperan sangat penting
untuk konfirmasi dan penilaian tingkat keparahan.
Foto thorax menunjukkan gambaran normal hanya 16%
dari kasus, terutama terbatas pada tanda-tanda infiltrat
inflamasi atau kongesti pulmonum
Untuk alasan ini foto thorax tidak rutin dianjurkan, tetapi
hanya dalam kasus dugaan pneumonia, untuk menyingkirkan
penyebab lain dari sesak seperti efusi pleura masif, atelektasis,
pneumotoraks, edema paru.
Edema Paru Akut
Edema paru akut adalah kondisi meningkatnya cairan di
paru-paru sehingga membuat volume udara berkurang.

Edema paru akut diklasifikasikan menjadi dua

berdasarkan mekanismenya:
1. edema paru akut kardiogenik, karena peningkatan
hidrostatik tekanan di kapiler paru pada gagal
jantung kongestif atau kelebihan cairan
2. edema paru akut non kardiogenik, karena
peningkatan permeabilitas kapiler pada Acute
Respiratory Distress Syndrome (ARDS).
Peran, Temuan Utama dan Keterbatasan Foto
Thorax Standar

Foto thorax merupakan pilihan utama pada

kegawatdaruratan pasien sesak. Kemungkinan diagnosis
yang benar pada foto thorax berbanding lurus dengan
tingkat keparahan dan lamanya kongesti paru.
Peran foto thorax bukan hanya untuk
mendiagnosis edema paru akut, tetapi juga bisa untuk
membedakan antara kardiogenik dan penyebab non-
kardiogenik dan mentukan pengobatan.
Pada edema paru kardiogenik, foto thorax menunjukkan
kardiomegali, hipertensi vena pulmonal, dan efusi pleura.

Tanda-tanda radiologi edema paru akut kardiogenik

terkait dengan keparahan kondisi, dapat dibagi menjadi 3
stage
Pada stage I,
pemeriksaan tegak
menunjukkan
redistribusi aliran
darah pada bagian
nondependent dari
paru-paru dan lobus
atas
Pada stage II, ada bukti
edema interstitial dan
cuffing peribronchial,
serta penebalan septum
interlobular
Pada stage III, perihiler
dan lobus bawah terisi
udara dengan gambaran
yang sangat jelas, dengan
gambaran konsolidasi
(misalnya,
ketidakmampuan untuk
melihat pembuluh paru
di bidang abnormalitas)
Udara pada edema cenderung di perifer dan di pertengahan
paru bagian atas.

Distribusi dari edema alveolar dapat dipengaruhi oleh :

1. Gravitasi : terlentang atau posisi tegak dan posisi
dekubitus kanan atau dekubitus kiri
2. Penyakit paru obstruktif, kebocoran cairan ke dalam
paru pada daerah yang sakit.
Dalam kasus non-kardiogenik,
biasanya tidak terdapat
kardiomegali dan efusi pleura.
Edema mungkin interstitial
namun lebih sering
konsolidatif. Redistribusi
aliran darah hilang, meskipun
mungkin ada pergeseran dari
aliran darah ke daerah yang
kurang terkena. Edema difus
dan tidak sampai ke perifer,
medial atau paru-paru bagian
atas
Trombo-Emboli Paru Akut

Acute Pulmonary Thrombo-embolism (APT) adalah

penurunan yang signifikan dari suplai darah ke paru-paru
karena obstruksi sirkulasi paru, dalam banyak kasus karena
embolisasi dari trombus berasal dari vena, ruang jantung
kanan atau jarang dari paru yang sirkulasinya sama.

Tanda-tanda fisik serta tes diagnostik rutin tidak cukup akurat

untuk mendiagnosis kelainan ini. Riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan darah d-dimer berguna
untuk diagnosis sementara APT dalam kegawatdaruratan dan
menentukan probabilitas pre-test sesuai dengan kriteria yang
diterbitkan oleh Wells
Klinis APT mungkin sangat
bervariasi dari kurang
lengkapnya gejala, biasanya
bervariasi dari segmen kecil
atau sub-segmen emboli,
untuk manifestasi yang
lebih berat seperti kegagalan
pernafasan akut, syok
hemodinamik dan serangan
jantung
Peran, Temuan Utama dan Keterbatasan
Foto Thorax

Foto thorax memiliki peran yang terbatas dalam proses

diagnosis APT, banyak didapatkan foto thorax normal
pada APT.

Sebaliknya, spiral angio-CT (SCT) scan memiliki peran

baik yang jelas dan merupakan tes radiografi pertama
ketika mencurigai klinis yang telah ditentukan dan
diklasifikasikan oleh dokter. SCT memiliki sensitivitas
yang lebih tinggi (87% vs 33%) dan spesifisitas (95% vs
59%) lebih dari foto thorax
Temuan yang mungkin pada
foto thorax standar di APT
adalah berikut :
1. Infiltrat paru
2. Ateletaksis
3. Elevasi diafragma
4. Efusi pluera
5. Westermark sign
6. Jantung kanan dan
pembesaran vena azygoz
7. Hampton’s hump
Pneumothoraks
Pneumothorax didefinisikan sebagai adanya udara dalam
rongga pleura disertai kolaps paru.

Pneumothorax meliputi pneumothorax:

1. Spontan
a. Pneumothorax Spontan Primer (PSP)
b. Pneumothorax Spontan Sekunder (PSS)
2. Traumatis
3. Iatrogenik
Peran, aspek pokok dan keterbatasan foto
thorax
Foto thorax standard adalah pemeriksaan pilihan untuk
diagnosis. Tanda yang digunakan adalah terlihat lebih
baik saat gambaran dengan ekspirasi paksa.

Ketika posisi AP diagnosis pneumothorax lebih sulit

karena ada kemungkinan untuk salah mendiagnosis
bahkan pneumothorax yang luas sekalipun, karena udara
bergerak ke atas dan medial antara paru-paru dan
jantung.
Tanda-tanda radiologis utama tension
pneumothorax adalah pergeseran lateral
jantung dan mediastinum, penurunan dari
hemi-diafragma, perataan profil jantung,
berkurangangya ukuran vena kava superior
dan penonjolan lapisan pleura parietal antara
ruang interkostal
Jika tidak ditemukan tanda-tanda
pneumothorax dalam foto thorax
posisi PA, ada beberapa tanda-
tanda tidak langsung lainnya
yang penting untuk
mendiagnosis pneumothorax.
Yaitu gambaran radiolusen di
paracardiac dengan deep sulcus
sign, tepi tajam pada
mediastinum, jantung dan
jaringan subkutan, atau
visibilitas anteriorinferior tepi
paru. Bagaimanapun, tanda-
tanda ini patognomonik tapi
tidak konstan.
Efusi Pleura
Efusi pleura didefinisikan sebagai adanya cairan
berlebihan di dalam rongga pleura. Jumlah minimal
cairan pleura dapat dideteksi 10% pada subyek sehat, dan
secara fisiologis meningkat setelah laparotomi atau post-
partum.

Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan efusi pleura,

seperti penyakit kardiovaskular, hiper-ekspansi cairan
tubuh karena gagal ginjal dan hati, infeksi, gangguan
autoimun, kanker dan trauma.
Peran, Aspek Pokok dan Keterbatasan
Foto Thorax
Foto thorax selalu dianggap baris pertama alat
diagnostik untuk digunakan dalam diagnosis efusi
pleura. Standar foto thorax ortostatik dalam dua
pandangan mampu mendeteksi bahkan jumlah
minimum efusi pleura (sekitar 25 ml), yang
biasanya divisualisasikan pada tampilan lateral
hanya di posterior sinus kostofrenikus.
tanda-tanda radiologis
klasik, bergantung pada
konsistensi opacity yang
miring ke atas lateral
berbentuk kontur meniskus.
kontur diafragma sebagian
atau seluruhnya hilang,
tergantung pada jumlah
cairan yang terkumpul pada
kasus efusi besar, semua
hemithorax dapat terisi dan
mediastinum bisa bergeser
ke kontra lateral
Foto thorax yang dilakukan dalam posisi berbaring (AP),
menyebabkan efusi pleura sangat mudah untuk
diabaikan. 10% sampai 25% kasus efusi ringan
sepenuhnya salah didiagnosis pada foto thorax posisi
berbaring (AP).

Beberapa tanda-tanda radiologis untuk mendiagnosis

efusi pleura pada foto thorax meskipun visualisasi klasik
opacity basal kurang. Dapat diketahui adanya penebalan
celah dan garis pleura di apex paru, gambaran diafragma
menjadi tidak jelas dan sudut kostofrenikus tampak
perselubungan, perselubungan lengkap tapi sedikit dari
hemi-thorax dengan sedikit gambaran vaskular
pembuluh darah yang masih terlihat.
Dalam beberapa kasus posisi tredelenburg pada posisi
200 (proyeksi Hessen) dapat mengurangi turunnya
akurasi. Manuver ini dapat memvisualisasikan efusi
yang sedikit biasanya terletak di daerah
intrapulmonary, karena cairan berpindah ke rongga
pleura dekat kosta dada superior, yang cekung lebih
ditekankan.
Ligamen paru yang pendek
memungkinkan akumulasi
efusi pleura dengan jumlah
besar (> 500 mL) di bawah
paru-paru, sehingga terlihat
peningkatan hemi-
diafragma.

Untuk diagnosis lebih pasti

dapat dilakukan dengan
pemeriksaan USG paru.
USG toraks memiliki akurasi yang lebih tinggi
dalam mendeteksi efusi pleura.

Keterbatasan lain dari teknik foto thorax adalah

ketidakmampuan untuk mengukur
pengumpulan cairan dan untuk mendiagnosa
jenis efusi.
Peran dan Potensi Imaging
pada PPOK
Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah suatu
kondisi yang didefinisikan sebagai obstruksi aliran udara
yang ireversibel karena paparan partikel berbahaya yang
terhirup.

Sementara tingkat keparahan penyakit dinilai oleh

tingkat penurunan fungsi paru-paru, semakin jelas bahwa
PPOK adalah sindrom dengan berbagai manifestasi klinis
dalam paru dan ekstra paru seperti emphysematous dari
parenkim paru, kanker paru-paru, perubahan dari
saluran nafas dan pembuluh darah serta gangguan
jantung, cachexia, dan demineralisasi tulang.
Computed Tomography (CT)

Penyakit Parenkim Paru

Merokok sangat berhubungan dengan terjadinya
kerusakan parenkim paru, biasanya akan bermanifestasi
menjadi emphysema.
Emfisema diklasifikasikan sebagai centrilobular,
panlobular, dan paraseptal.

Studi roentgenologic awal paru-paru pada perokok,

mengidentifikasi beberapa tanda-tanda untuk kehadiran
emfisema seperti peningkatan lusensi pada lapangan
paru-paru, penyempitan bayangan jantung, dan
berkurangnya gambaran pembuluh darah perifer
Dengan pengenalan CT, pencitraan ini adalah untuk
mengembangkan metode subjektif dan objektif untuk
penilaian emfisema.

Muller dan rekannya mendefinisikannya Hounsfield Unit

(HU) pada gambar CT yang membagi dua gambaran paru
yaitu emphysematous (kepadatan kurang dari ambang
batas HU) dan non-emphysematous (density lebih besar
dari ambang batas HU).
Hounsfield Unit (HU) digunakan untuk menggambarkan
emphysematous dari jaringan non-emphysematous mengikuti
parameter dan rekonstruksi analisis densitometri dari
parenkim paru telah menjadi landasan karakterisasi radiologis
penyakit paru-paru yang ditemukan pada perokok .

Sedangkan analisis densitometri dari paru-paru dapat

memberikan langkah-langkah secara global, regional, dan
lobar emfisema pada CT scan, bila diterapkan di seluruh
lapang paru-paru keterbatasan utama adalah ketidakmampuan
relatif untuk membedakan subtipe emfisema (centrilobular,
panlobular, dll).

Hal ini paling jelas ketika melakukan perbandingan dari teknik

ini dengan melihat gambaran dari parenkim paru.
Penyakit Parenkim Paru

Pada penyakit paru obstruktif, keterbatasan aliran udara

ekspirasi diyakini karena saluran udara yang kecil, yang
diameter kurang dari 2 mm.

Ada beberapa pengukuran morfologi saluran napas sentral

pada perokok. Hal ini termasuk daerah eksternal atau total
bronkus area (TBA), area pada dinding (WA), daerah lumen
(Ai), ketebalan dinding (WT) dan daerah dinding dalam persen
(WA%: 100 x (area dinding) / (daerah lumen + luas dinding))

Perubahan saluran udara sentral jelas pada CT mencermin

perubahan histopatologi distal saluran udara kecil, dengan ini,
besar penebalan dinding saluran napas sentral memiliki lebih
banyak gangguan pada saluran napas kecil.
Penambahan gambar ekspirasi memungkinkan untuk
deteksi kuantitatif yang merupakan ciri khas dari COPD,
yaitu terangkapnya gas. Gambaran ini menunjukan
sebagai mosaik yang seperti gambaran gas lokal yang
terperangkap karena merupakan campuran dari
emfisema dan penyakit saluran napas. Menggunakan
ambang HU-856 (nilai redaman untuk normal) gambar
ekspirasi juga dapat dinilai secara kuantitatif di mana
semua jaringan dengan nilai di bawah ini menunjukkan
gas yang terperangkap. Sementara pembatasan arus dari
pendekatan semacam ini adalah ketidakmampuan untuk
membedakan emphysema dan perubahan saluran
napas.
Perubahan vaskular
Computed Tomography (CT)

Parenkim
KESIMPULAN
 Kesimpulannya, foto thorax memiliki potensi yang besar
dalam diagnosis awal dari banyak gangguan paru-paru
menyebabkan sesak akut dan nyeri dada, berdasarkan
pengetahuan dan penafsiran yang benar dari beberapa
tanda-tanda. Namun, dokter harus menyadari bahwa
sensitivitas foto thorax agak rendah dalam diagnosis
pneumotoraks, efusi pleura dan edema paru, khususnya
pada posisi berbaring.

 Hal ini menunjukkan keragaman antar pengamat

membaca yang membatasi kegunaan diagnostik
samping tempat tidur FOTO THORAX dan mempersulit
diagnosis diferensial. Untuk alasan ini sangat penting
bahwa harus ditafsirkan oleh seorang ahli radiologi yang
berpengalaman dalam radiologi dada. Namun demikian
pencitraan oleh foto thorax memegang peran penting
dalam proses diagnostik dalam ED, karena memberikan
gambaran, yang pada saat yang sama aman dan murah
dan relatif hemat waktu.