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REEMPLAZO PERCUTÁNEO DE LA

VÁLVULA AORTICA
Autor: Prado Cardenas Mauricio
INTRODUCCIÓN
• La cirugía de reemplazo valvular aórtico es el
tratamiento de elección en pacientes con estenosis
aórtica. Sin embargo, en una proporción considerable
de pacientes, el riesgo quirúrgico y la presencia de
algunas comorbilidades, que aumentan este riesgo,
impiden la cirugía. El reemplazo percutáneo de la
válvula aórtica representa una alternativa a la cirugía
valvular convencional para pacientes seleccionados
de riesgo elevado

• Así, en el año 2002 se realizó el primer implante


percutáneo de prótesis aórtica (IPPA) en humanos.

• Desde entonces, el tratamiento percutáneo de estas


valvulopatías está evolucionando muy rápidamente.

• La EA es la valvulopatía más común en la población


occidental. Su prevalencia aumenta con la edad y se
diagnostica en el 4,6% de los adultos mayores de 75
años.
percutánea de prótesis aórtica
(IPPA)

VÁLVULA SOBRE BALÓN EXPANSIBLE (EDWARDS LIFESCIENCE


INC)

• Está formada por tres velos de pericardio, inicialmente equino (Cribier-


Edwards) y actualmente bovino (Edwards-Sapien), cosidos dentro de
un stent tubular de acero inoxidable que se pliega sobre un balón expansible.

• La primera prótesis tenía una altura de 14 mm y un diámetro expandido de


23 mm; dispositivos posteriores permiten un segundo tamaño de prótesis,
con una altura de 16 mm y un diámetro expandido de hasta 26 mm.

• Debido al gran tamaño del sistema, es necesario en la mayoría de los casos


recurrir a un acceso vascular quirúrgico, con disección y exposición de la
arteria y cierre quirúrgico tras el procedimiento percutáneo.
VÁLVULA AUTOEXPANSIBLE (REVALVING SYSTEM, CORE
VALVE)

• Está formada por tres velos de tejido pericárdico, inicialmente bovino y


actualmente porcino, montados y suturados sobre
un stent autoexpansible de nitinol.

• Los diámetros valvulares disponibles son de 23, 26,29 y 31 mm, y la


longitud del stent es de 50 mm.

• Al ser autoexpandible tiene las siguientes ventajas: evita el


acortamiento del stent, no provoca traumas sobre los velos de la válvula
con el balón y se adapta mejor a la forma y tamaño del anillo.

• La porción inferior (entrada) tiene una elevada fuerza radial, lo que


permite expandir y excluir las valvas aórticas calcificadas; en la porción
media está montada la válvula en sí y es donde se sitúa el punto de
coaptación de las valvas; esta zona tiene menor diámetro para evitar la
obstrucción de las arterias coronarias; la porción superior (salida) es
acampanada y fija y orienta el stenten a la aorta ascendente.
CATÉTER LIBERADOR DE 18 FRENCH (FR).

• La parte distal del catéter, que transporta la protesis


plegada sobre una funda , se caracteriza por ser flexible
y rigida, presenta la rigidez requerida para navegar a
través del anillo aórtico. El extremo proximal consta de
un preciso sistema de liberación compuesto por dos
botones de ajuste, uno rotacional denominado micro y
otro de deslizamiento llamado macro.

• Tras posicionar el catéter a nivel del amillo aórtico, el


botón micro es utilizado para retirar lentamente la funda
y asi la protesis se va liberando y recuperando su
posición original al contactar con la sangre.

DISPOSITIVO DE CARGA

• Esta diseñado para comprimir radialmente la protesis


aortica en un diámetro optimo y de esta forma, facilitar
su carga dentro del sistema de liberación. Se encuentra
esterilizado y es de un solo uso.
TECNOLOGIA VENIDERA
LA VÁLVULA AUTOEXPANDIBLE
ENABLE (ATS 3F)
• Es de tejido pericárdico montado sobre
una estructura de nitinol y diseñada
partiendo del concepto definido
como «form follows function» («la función
determina la forma»).

LA AORTX VALVE
• Una válvula autoexpansible de nitinol
que permite recapturar y reposicionar la
válvula expandida
LA SADRA-LOTUS VALVE

• Es una PCP autoexpansible y reposicionable, que


se acorta inicialmente de forma pasiva con
moderada fuerza radial permitiendo el centrado de
la prótesis, y que presenta un factor posterior de
acortamiento activo que aumenta la fuerza radial
y la fija en la posición final.

LA PCP AUTOEXPANSIBLE PERCEVAL

• Consta de dos estructuras funcionalmente


independientes: un stent de nitinol autoexpansible
patentado que se aproxima a la morfología
anatómica de la raíz aórtica y los senos de
Valsalva, y unos pilares no expansibles que
soportan una válvula de doble lámina de tejido
pericárdico y refuerzan el sellado contra la válvula
natural para reducir las fugas paravalvulares.
LA JENA VALVE
• Es una PCP autoexpansible de nitinol, de menor perfil y
reposicionable.

LA HEART LEAFLET TECHNOLOGIES'S VALVE


• Esta elaborada a partir de una malla de nitinol invertida
y con un collar anti-reflujo reposicionable y
recapturable.

LA PRÓTESIS VALVEXCHANGE
• Contiene una estación de anclaje que se sutura
quirúrgicamente y sobre la que se anclan las valvas, lo
que permite reemplazarlas percutáneamente en caso
necesario.
REEMPLAZO DE VALVULA AORTICA
-Posición del paciente:
Decúbito dorsal - trendelenburg
-Instrumental:
Básico de cardio
Juego de válvulas retractoras
Gubias de kirrinson
Pinza de biopsia
Gancho de nervio o elevador de dandy
-Equipos especializados:
Electro bisturí
Sierra eléctrica reciprocante
Motor
Sierra oscilante
Fronto luz
Desfibrilador y sus paletas
INSTRUMENTAL BÁSICO
• CORTE:
Corte frio:
- Mangos Bisturi: números 3,
3l, 4 y 7 (Parker)

Corte frio y diseccion:


- Tijera Metzembaum curva de
180 mm y 240 mm

Corte de hilo:
- Tijera Mayo Recta de 160 mm
y 2oomm
INSTRUMENTO VASCULAR
PERIFERICO
• Tijera Metzembaum curva
• Tijera de Potts
• Diseccion Vascular DeBakey
• Portaagujas De Sarot
• Clamps Bull- Dog de
Debakey
• Clamps Medianos y
Pequeños de Angulaciones
Variadas con Mordida
Debakey y Cookey
Caso 1: ACCESO AXILAR COMPLETAMENTE PERCUTÁNEO
PARA IMPLANTAR CON ÉXITO UNA PRÓTESIS

AÓRTICA.
• Un paciente con estenosis aórtica grave sintomática,
con episodios repetidos de insuficiencia cardiaca
• El paciente había sido rechazado para cirugía
convencional por alto riesgo basado en su edad (85
años), presencia de fibroenfisema con difusión
pulmonar de monóxido de carbono muy alterada
(33,1%), insuficiencia renal crónica grave
(aclaramiento de creatinina, 24ml/min), disfunción
ventricular moderada (fracción de eyección del
ventrículo izquierdo, 0,40), arteriopatía periférica
(presencia de aneurismas y estenosis en el eje
iliofemoral) y cirugía de revascularización coronaria
previa (cinco puentes: mamaria interna izquierda a
descendente anterior, mamaria interna derecha a
bisectriz, así como radial en T a marginal y
descendente posterior).
Caso 1: ACCESO AXILAR COMPLETAMENTE PERCUTÁNEO

PARA IMPLANTAR CON ÉXITO UNA PRÓTESIS AÓRTICA .

• Todos estos condicionantes clínicos contribuyeron a


buscar alternativas que supusieran el mínimo
trauma, tanto desde el punto de vista vascular como
respiratorio. Una ecografía Doppler demostró una
arteria axilar izquierda con calibre adecuado y
pared engrosada pero sin placas ateroscleróticas,
por lo que fue nuestro acceso de elección.
Caso 1: ACCESO AXILAR COMPLETAMENTE PERCUTÁNEO

PARA IMPLANTAR CON ÉXITO UNA PRÓTESIS AÓRTICA .


PROCEDIMIENTO

• Se realizó con apoyo del servicio de cirugía cardiaca, con anestesia


general, intubación orotraqueal y respiración asistida.

• La medida del anillo aórtico con ecocardiograma transesofágico fue


20 mm.

• Se avanzó un catéter PigTail de 5 Fr desde la arteria femoral derecha


hacia la arteria axilar izquierda.

• Desde la arteria femoral, se avanzó una guía teflonada hasta la


braquial izquierda para asegurar la línea arterial en caso de fallo del
cierre percutáneo posterior.

• Se realizó la valvuloplastia aórtica, tras colocar un introductor corto


(Cook, 18 Fr), con balón de 22 mm (Nucleus, Numed) y se implantó
una válvula aórtica CoreValve (Medtronic, Inc.; Minneapolis,
Minnesota, Estados Unidos) n.o 26.
A: Avance del cateter de liberacion de la protesis a traves del anillo aortico
tratando de alinear la marca radiopaca del catéter de liberación y colocando la
prótesis 4 – 6mm por debajo del anillo
B: Inicio de la liberación de la bioprotesis, guiado por fluoroscopia y control
angiográfico y con el pigtail posicionado en el seno no coronario
A: Control angiografico final previo a la liberación total de la prótesis del catéter de
liberación
B: Final de la liberación con la prótesis CoreValve totalmente expandida y
comprobación de la separación de la prótesis del sistema de liberación.
Control angiografico con el pig-tall para evaluar el resultado. La
aortografía muestra ausencia de regurgitación aortica y visualización
indirecta de las arterias coronarias.
COMPLICACIONES RECURRENTES EN REEMPLAZO PERCUTÁNEO
DE LA VALVULA AORTICA
DISTRIBUCION DEL “HEART TEAM” EN
LA SALA DE HEMODINAMIA

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