INDUCCIÓN Y

CONDUCCIÓN DEL
PARTO
Dr. Huapaya Cabrera Alejandro
USJB
Abril 2014
Definiciones

INDUCCIÓN.
Método o intervención para iniciar artificialmente las
contracciones uterinas.
Producirá borramiento y dilatación.
El trabajo de parto resultante debe ser reproducido
exactamente igual al parto normal y espontáneo.
Definiciones

CONDUCCIÓN.
Acción de guiar las contracciones uterinas a las de un
trabajo de parto normal.
Objetivo: lograr el parto.
En este caso, el trabajo de parto espontáneo o inducido ya
se había iniciado.
Indicaciones
Cuando para beneficio de la madre y/o el feto es preferible
la terminación del embarazo vía vaginal que su
prosecución.
Embarazadas con alto riesgo de mortalidad materna.
Fetos con alto riesgo de mortalidad perinatal o alta
mortalidad fetal tardía.
Indicaciones: maternas, fetales, ovulares
Indicaciones maternas
1. Pre-eclampsia leve al llegar a las 37 semanas.
2. Pre-eclampsia severa, independientemente de las semanas
de gestación.
3. Eclampsia, independientemente de la edad gestacional.
4. Hipertensión arterial crónica al llegar a las 37 semanas.
5. Hipertensión crónica con pre-eclampsia sobreagregada
independientemente de la edad gestacional.
6. Diabetes mellitus al llegar a las 37 semanas o con
deficiencia del control metabólico.
Indicaciones maternas

7. Nefropatías al llegar a las 37 semanas.

8. Lupus eritematoso al llegar a las 37 semanas.
9. Cardiopatías.
10. Miastenia gravis al llegar a las 37 semanas.
11. Púrpura trombocitopénica ideopática al llegar a las 37
semanas.
12. Hiper / hipotiroidismo al llegar a las 37 semanas.
Indicaciones

 Indicaciones Fetales:
13. Embarazo prolongado.
14. RCIU al llegar a las 36 – 37 semanas de gestación.
15. Muerte fetal intrauterina, independientemente de las
semanas de gestación.
16. Isoinmunización Rh, independientemente del grado de
afectación.
Indicaciones

 Indicaciones Ovulares::
17. RPM con evidencia de maduración pulmonar fetal o
evidencia de infección.
18. Corioamnioitis.
19. Oligoamnios leve al llegar a las 37 semanas.
Contraindicaciones

 Absolutas: f) Presentación distócica:

a) Sufrimiento fetal. frente, cara.
b) Inmadurez fetal. g) DPPNI.
c) Desproporción h) Placenta previa
cefalopélvica. i) Hipertonía uterina.
j) Cirugías cervicales.
d) Tumores previos.
k) Cáncer Cérvix: estadío II en
e) Estenosis cervical o adelante.
vaginal.
Contraindicaciones

 Relativas:
a. Cicatriz uterina anterior por operación cesárea o
miomectomía.
b. Gran multípara.
c. Tumor previo.
Métodos Mecánicos

 Dilatadores mecánicos: dilatadores de Hegar o Sims,

sondas con balón inflable.
Amniotomía.
Hay pocos estudios aleatorizados que demuestren la eficacia
de este método por sí mismo.
Amniotomía + Infusión IV de oxitocina: menor intervalo de
tiempo entre la inducción y el nacimiento.
Métodos Mécanicos

 Despegamiento de las membranas. Maniobra de

Hamilton:
 Aumenta de 63 – 83 % la posibilidad de un trabajo de
parto espontáneo en 48 horas.
 Reduce la incidencia de embarazo prolongado y la
necesidad de otros métodos de inducción del parto.
 No se asocia a infección materna ni neonatal
 Molesta a la madre durante la realización.
Métodos Médicos

PROSTAGLANDINAS.
· PG E2, PG F2 alfa, PG E1.
· Mejoran el éxito del parto vaginal.
· Baja la frecuencia de cesáreas.
· Disminuye el uso de bloqueo epidural.
Métodos Médicos

 OXITOCINA.
· NO tiene validez estadística para la inducción de maduración
cervical.
· Es apropiado el esquema de lento incremento y baja dosis máxima.
· NO debe administrarse 6 horas antes de la aplicación de
prostaglandinas.
· No hay evidencia de que en caso de membranas íntegras el uso de
oxitocina deba ser seguido de Amniotomía.
Métodos Médicos

Misoprostol: parece ser más efectivo que la oxitocina en la

inducción del parto

Estimulación pezón reduce sangrado post-parto.

Sistema de calificación cervical de Bishop

 Bishop (1964): primero en realizar su sistema de

calificación cervical moderno para predecir el buen éxito de
la inducción del trabajo de parto.
 Puntuación total: 0 – 13 puntos.
 Puntuación de inducibilidad: 4 ó más.
Score de Bishop modificado
Oxitocina

Polipéptido de 9 aminoácidos.
Sintetizada en 1953 por DuVienaud, Ressler y Trippett.
Producción: núcleos supraópticos y paraventriculares del
hipotálamo.
Secreción: hipófisis posterior, en forma pulsátil hacia la
circulación sanguínea.
Presentación: ampolla de 1 cc con 5 / 10 unidades.
Factores de liberación de oxitocina

a. Distensión uterina: reflejo de Ferguson.

b. Estimulación mecánica del útero y vagina.
c. Estimulación mecánica de los pezones.
d. Estímulos emocionales.
e. Estímulos osmóticos y químicos.
f. Estímulos eléctricos a hipotálamo por corteza.
Propiedades oxitocina

 Musculatura uterina: facilita la transmisión nerviosa.

 Glándula mamaria: contribuye en la galactopoyesis.
 Efecto vasoconstrictor: disminuye el flujo sanguíneo.
 Disminuye la filtración glomerular, excresión renal de agua y
electrolitos.
 En la fecundación inhibe la ovulación.
Propiedades oxitocina

 Receptores de oxitocina: se expresan principalmente en la

decidua, miometro y tejido mamario.
 Excreción: hígado y riñón.
 Metabolizada por la oxitocinasa.
 No tiene validez demostrada para inducir maduración
cervical.
 Debe usarse con cérvix favorable: Score de Bishop de 7 ó
más.
 Vida media: 5-12 min (cómo péptido libre)
Oxitocina ≠ Vasopresina
Esquema de tratamiento

Comenzar con 1 – 2 mU / minuto y aumentar cada 30

minutos.
Usar la dosis mínima posible: 1 mU / minuto c/ 30 minutos.
Las contracciones adecuadas pueden alcanzarse con 12
mU / minuto.
Dosis máxima: 40 mU / min – No exceder de 32 mU/
minuto.
 Esquema de tratamiento.

Esquema Dosis de inicio Dosis de Intervalo de las

(mU/min) aumento dosis
(mU/min) (min)

De dosis 0.5 a 1 1 30 a 40
baja 1a2 1 15
De dosis alta Aproximadamente 6 Casi 6 15
6 6°, 3, 1 20 a 40

La dosis de aumento periódico se disminuye a 3 mU/min en presencia de

hiperestimulación, o a 1 mU/min con hiperestimulación recurrente.
Esquema de tratamiento

 Esquemas de bajas dosis NO se asocian a incremento de

cesáreas.
 Si se aumenta la dosis antes de los 30 minutos hay mayor
riesgo de hipercontractilidad uterina.
 Altas dosis: trabajo de parto precipitado.
 Iniciar a 1 mU x minuto.
 Incrementar c/ 30 minuto – 1 mU según respuesta hasta
lograr 3 ó 4 contracciones cada 10 minuto.
Uso de oxitocina

1. Administración en infusión intravenosa continua (bomba de

infusión).
2. Se debe iniciar con dosis mínimas.
3. El incremento debe hacerse en forma aritmética.
4. Hay que buscar la dosis mínima para una respuesta
máxima.
5. Debe hablarse en mili unidades, en vez de unidades a
pasar.
6. La respuesta es individual y va a depender de la edad
gestacional.
Uso de oxitocina

7. El período de estabilización es variable.

8. No se debe tomar en cuenta el dolor referido.
9. Hay sumación de efectos.
10. Hay un período de incremento de 14 – 60 minutos.
11. La respuesta puede ser en intensidad de un 24% y en frecuencia de
un 6%. Ambas: 70%.
12. Deben tenerse en cuenta los factores que alteran la contractilidad
uterina.
Efectos Adversos

Intoxicación Acuosa: por su parecido estructural con la

Hormona antidiurética. Esto puede ocasionar Convulsiones-
Coma y hasta la muerte.
Hiperestimulación Uterina (puede llevar a posible ruptura)
Efectos Cardiovasculares (Hipotensión - taquicardia refleja)
Complicaciones fetales (alteración del riego sanguíneo)
Prostaglandinas

 Son ácidos grasos constituidos por 20 átomos de carbono,

con algunos grupos hidroxilos y/o cetónicos.
 Estructura base: ácido prostanóico (de aquí derivan las 14
prostaglandinas naturales).
 Prostaglandinas primarias: PG E1, PG E2, PG E3, PG F1,
PG F2 alfa, PG F3.
 La de mayor uso es la PG E2. y el Análogo de la E1
 Vías de administración: oral, intravenosa, vaginal,
endocervical, extra amniótica.
Vigilancia

Controles maternos generales:

 Hidratación.
 Frecuencia cardiaca materna.
 Presión arterial.
Monitoreo clínico:
 Contractilidad uterina: tono, frecuencia, intensidad, duración.
 Frecuencia cardíaca fetal.
 Monitoreo electrónico externo de las contracciones y de la
frecuencia cardíaca fetal.
Beneficios

 Aumento del parto vaginal en 24 horas.

 Reducción en la frecuencia de cesáreas.
 Reducción en el cuello sin modificaciones en 24 – 48 horas.
 Reducción en el uso de analgesia peridural.
Beneficios

 Aumento en el número de mujeres satisfechas con el

resultado.
 Aunque el costo de las prostaglandinas es mayor que el de
la oxitocina, el ahorro consiste en: menor cantidad de
cesáreas, menor incidencia de hemorragias, menor cantidad
de transfusiones y menor cantidad de monitoreos.
Reacciones adversas

 Trastornos gastrointestinales: diarrea, reflujo biliar, náuseas,

vómitos.
 Broncospasmo, por su efecto en la musculatura lisa
 Fiebre (por acción en los centros hipotalámico
termorregulatorios)
 Alteraciones de la Presión Arterial.
Misoprostol

 Análogo sintético de las prostaglandinas E1.

 Citoprotector gástrico – Aprobado por la FDA para ser administrada
oralmente en la prevención y tratamiento de úlceras gástricas.
 Se ha convertido en un medicamento de amplio uso en la práctica
obstétrica dado su acción uterotónica y su capacidad de madurar el
cuello uterino.
 FDA – 2002: aprueba el uso de misoprostol para inducción de la
maduración cervical – Dosis: 25 mcg vía vaginal c/ 4 horas (150 mcg
en 24 horas).
Generalidades

 Presentación: Tabletas de 100 y 200 mcg.

 Efectos adversos: náuseas, vómitos, diarrea, dolor
abdominal, y fiebre.
 No se ha determinado las dosis tóxicas.
 Dosis óptima para inducción del parto: 25 mcg c/ 4 – 6 horas.
 Esta dosis NO aumenta la frecuencia de hiperestimulación
uterina.
 Mantiene iguales tasas de cesáreas y tiempo entre la
inducción y el parto.
Uso en muerte fetal

 Ideal para la inducción del trabajo de parto durante el III

trimestre.
 Dosis de 100 mcg vía vaginal c/ 12 horas tiene una tasa de
éxitos cercana al 100%.
 Muerte fetal + Embarazos cercanos al término: dosis bajas
– 50 mcg c/ 12 horas son suficientes para inducir el trabajo
de parto.
Misoprostol

 NO debe ser usado en mujeres con cicatrices uterinas.

 Se carece de evidencia para apoyar su uso en la
prevención de la hemorragia posparto cuando hay
disponibilidad de oxitocina o metilergnonovina.
 Más de 200 publicaciones que han abarcado a una 16,000
mujeres han evaluado su efectividad en el embarazo y sus
resultados apoyan la continuación de su uso.
PUERPERIO FISIOLÓGICO Y
PATOLÓGICO
Dr. Huapaya Cabrera Alejandro
USJB
Abril 2014
 Definición

 Periodo comprendido desde el nacimiento del feto y la

expulsión de la placenta hasta el retorno del tracto
reproductivo a un estado normal no grávido.

 Dura aproximadamente 7 semanas.

 Clasificación

Inmediato o temprano.

 Incluye a las 2 primeras horas del post parto. Puede ser

hasta las primeras 24 horas.
 Complicaciones agudas.
 Post anestésicas.
 Hemorragias.
 Clasificación

Mediato o intermedio
 Del 2º al 7º día del post parto.

Tardío o remoto

 Del 8º día a la 6º semana del post parto.

 Involución de los órganos genitales.
 Cambios Anatómicos y Funcionales

Útero
 Peso 1,200gr al final del embarazo
 7 días 500 grs
 15 días 300 grs
 Al mes 100 grs
 6° sem 60 grs
 Por contracciones por oxitocina endógena.
 Involución Cuerpo Uterino

Entuertos
 Inicia inmediatamente después del parto.
 Contracciones Uterinas (150 mmHg).
 Primeros 2 a 3 días.
 Acentúan durante la lactancia.
 Más intensos en partos sucesivos (multíparas).
 Fondo uterino

 El primer día está a nivel cicatriz umbilical.

 Disminuye 2 cms por día como promedio.
 Entre el 7º y 10º día está a nivel de sínfisis del pubis.
 A la 6º semana tiene tamaño normal.
 Modificaciones Cuello Uterino

 El OCE se contrae lentamente.

 Los primeros 4 a 6 días permite el paso de 2
dedos.
 Al final 2º semana es difícil introducir un dedo.
 Al 12º día está cerrado.
 Adquiere aspecto transverso.
 Desgarros comisurales producen mucorrea.
 Loquios

 Eliminación de la capa basal de la decidua.

 Secreción uterina formado por eritrocitos, restos de decidua,
bacterias, detritus celulares y material necrótico.

 Loquios rubra (rojos): primeros días.

 Loquios serosos: después de 3 a 4días.
 Loquios alba: después de 10 días.
 Reconstitución endometrial pregestacional a los 16 días pp;
del lecho placentario a las 6 sem.
 Vagina

 Después del parto está lisa, edematosa y flácida, sin

pliegues ni fondos de saco.
 Disminuye de tamaño gradualmente.
 Recupera su estado normal a la 3º semana.
 Reaparecen los pliegues y el engrosamiento de la mucosa.
 Atrofia vaginal equivalente a duración e intensidad de la
lactancia.
 Mamas
 Mamas ingurgitadas, aumentadas de volúmen, pigmentadas (2° a
4° día pp).
 Mayor flujo sanguíneo, alveolos se distienden por producción
láctea, mamas se endurecen (3° día)
INICIO LACTANCIA
 Caída de hormonas placentarias con el alumbramiento.
 Aumenta liberación de Prolactina.
 Succión dará adecuado vaciamiento y llenado de la glándula.
 Niveles de PRL disminuyen entre la semana 10 y 18 pp.
 Succión: Reflejo liberador de PRL.
 Pared Abdominal

 Sobredistensión
 Ruptura de fibras elásticas de la piel
 Estrías persistentes
 Diástasis de rectos
 Hernias de la pared abdominal
 Aparato Urinario

 Hipotonía vesical.
 Hematuria.
 Dilatación uréteres y pelvis renales (11% queda con
dilatación permanente).
 Recuperan su normalidad en 2 a 8 semana posparto.
 Aparato Cardiovascular

 Volúmen sanguíneo cae 16% en 24 horas.

 Se elimina el 40% de volemia gestacional a la 6° semana pp.
 El GC aumenta 13% después del alumbramiento, por aumento del
retorno venoso. Se normaliza a la 6° semana.
 RVP aumenta al cerrarse el lecho placentario. Se normaliza PA y FC a la
2° semana.
 La posición del corazón se normaliza.
 Cambios hematológicos

 GR: Aumenta de eritrocitos en 15% la 1° semana. Se

normaliza en 120 días.
 GB: Leucocitosis hasta 20,000 x mm3.
 P: Disminución en el pp y normalización en la 1° semana.
 Aumento de fibrinógeno en la 1° semana (tromboflebitis).
 Aparato Digestivo

 Hipotonía del tubo digestivo.

 Retardo del transito intestinal.
 Estreñimiento.
 Hemorroides.
 Sistema endocrino

 hGC disminuye al 2º a 3º día.

 Se vuelve negativa entre 11 a 16 días post parto.
 Ovulación se presenta a las 6 a 8 semanas en un 10 a 15%.
 30% ovulan a los 3 meses.
 Metabólicas

 Ác. Grasos y colesterol disminuyen y se normalizan al 2º día.

 Lipoproteínas y TG lo hacen a la 6º semana.
 Glicemia disminuye a cifras normales al 3er día.
 Pérdida de peso 4 a 6 kg posterior al parto
 2.5 a 3.5 kg puerperio inmediato
 1 a 4kg puerperio tardío.
 Indicaciones

 Reposo.
 Dieta.
 Occitócicos.
 Episiotomía.
 Antibióticos.
 Cuidado de mamas.
 Higiene perineal.
 Actividad sexual.
Puerperio Patológico
 Hemorragia Posparto
Definición

 Incidencia: 5 al 8% - Ocurre aproximadamente en 1 por 1000 parto

 Pérdida sanguínea > 500 ml, después del parto vaginal y > 1000
ml en cesárea.
 Incidencia de 3.9% pv y 6.4% cesáreas.
 Disminución del Hto desde el momento del ingreso hasta el periodo
post parto de 10 o mas puntos porcentuales.
Temprana
 Ocurre en las primeras 24 hrs posparto.
Tardía
 Ocurre entre las 24hrs a 6 semanas después del parto.
 Etiología

Hemorragia Temprana
 Atonía uterina.
 Laceraciones del conducto del parto.
 Restos placentarios.
Hemorragia Tardía
 Infección.
 Retención de restos placentarios.
 Factores de Riesgo

 Trabajo de parto prolongado.

 Preclampsia y eclampsia.
 Hemorragia o transfusión sanguínea en embarazo previo.
 Infección ovular.
 Anemia durante el trabajo de parto.
 Parto gemelar.
 Uso de fórceps.
 Cuadro Clínico

 Hemorragia continua y moderada, persistente.

 Hipotensión arterial.
 Taquicardia.
 Palidez de piel y tegumentos.
 Diaforesis.
 Diagnóstico

 Obvio en la mayoría de los casos.

 Especuloscopía
(Valorar cérvix y canal vaginal).

 Fondo uterino alto y útero flácido (atonía).

 Manejo

 Reconocimiento precoz.
 Reposición de volemia.
 Tratamiento de las causas específicas.
 Inercia: Masaje uterino ,Occitocina, Methergin, Prostaglandina.
 Rotura: reparación quirúrgica, ligadura vasos hipogástricos o
histerectomía
 Acretismo: Revisión instrumental, taponamiento uterino o ligadura art.
hipogástricas.
 Hemorragias tardías ( post 24 hrs. generalmente 6º al 10º día):
Manejo conservador, agentes occitócicos, curetaje (65%), antibióticos.
 Infección Puerperal

 Endometritis o endomiometritis.
 Infección bacteriana localizada en el aparato genital
INCIDENCIA
 2 al 8% de todos los partos.
 En Perú ocupa el 2º lugar como causa de mortalidad
materna.
 Tipos de infección

Endometritis
Parametritis
 Pelviperitonitis
 Infección de episiotomía
 ITU baja
 Pielonefritis Aguda
 Mastitis
 Infecciones de la Pared Abdominal
 Flebitis pelviana
 Shock Séptico
 Cuadro Clínico

 Fiebre > 38°C que aparezca durante dos días cualquiera, en

los primeros 10 días posteriores al parto.
 Primeras 24 hrs por lo menos 4 veces al día.
 Hipersensibilidad uterina ( útero blando, dolor a la
movilización del cuello y útero).
 Hipersensibilidad abdominal.
 Loquios fétidos y purulentos.
 Diagnóstico

 Citología hemática: leucocitos > 20,000/mm3

 Cultivo de loquios.
 Hemocultivos en picos febriles.
 Rx abdomen.
 USG.
 Complicaciones psíquicas
 Cansancio y abatimiento.
 Cuatro son los síndromes asociados al puerperio:
 Desordenes de stress post traumático que se instala
rápidamente, a las 24-48 hrs post parto traumático.
 Baby-blues o tristezas normales del puerperio que no
requieren de tratamiento específico y se presentan después
de los tres días del parto (prevalencia 80%)
 Psicosis Puerperal (prevalencia 0.2%)
 Depresión post-parto cuya prevalencia es del 10-20 % y se
presenta en el puerperio tardío, normalmente no antes de las
tres o cuatro semanas.