CASO CLÍNICO 6

CONTROL DE SÍNTOMAS EN PACIENTE

TERMINAL

CURSO : FARMACOLOGÍA II
DOCENTE : LUIS ROJAS RÍOS
ALUMNA : GRECIA MARISOL JAIME
HERRERA
 PRESENTACIÓN DEL CASO Y TERMINOLOGÍA

•Paciente: Sr. D, ingeniero de 63 años.

•Antecedentes: 20 años de dolor de espalda intermitente, fumó
pipa durante muchos años y tenía una historia de exposición a
asbesto en su lugar del trabajo.
•Sintomatología: Dolor aumentado y constante descrito como
“dolor terrible en la parte posterior” que era episódico,
irradiando hacia abajo de ambas caderas, a través de las
nalgas y bajaba por la parte posterior de ambos muslos y las
pantorrillas hasta las plantas de sus pies, pero de vez en

DÍA 1
cuando empeoraba “como una descarga eléctrica”. Se
exacerbaba con el movimiento y ciertas posiciones del cuerpo
e impedía la movilización.
•Sintomatología previa: El Sr. D se había presentado hace dos
meses con un dolor severo constante que él describió como
“tan malo que no soportaba moverse”.
 PRESENTACIÓN DEL CASO Y TERMINOLOGÍA

• Evaluaciones previas:
• Presentó blandura extrema sobre las áreas T10 y L1 que
hacían el movimiento espinal imposible.
• Una radiografía del pecho había revelado una masa de 2-3
centímetros en el bronquio principal izquierdo que fue
diagnosticado por biopsia como carcinoma de células
escamosas
• Una exploración ósea reveló evidencia de depósitos
metástasis en T12, L4, en el fémur derecho y la segunda
costilla derecha
• Había recibido tratamiento con rayos X profundo (DXT), tres

DÍA 1
cursos al pecho y seis a la parte posterior, con una excelente
respuesta y con reanudación de la movilidad
• Evaluaciones actuales:
• Sr. D aparecía pálido, sin obvia linfadenopatía.
• Se observó expiración disminuida en el lado derecho del
pecho y tenía base derecha del pulmón opaca.
• Los principales resultados significativos eran una
anormalidad de reflejos plantar, blandura leve de las piernas
y dañado cuadriceps izquierdo.
 PRESENTACIÓN DEL CASO Y TERMINOLOGÍA

DÍA
1
Su medicación había sido cambiada hace dos semanas de las
tabletas de morfina de liberación sostenida a mezcla de morfina, y
su régimen de medicación ahora era:

Medicación Dosis
Mezcla de morfina 120 mg cada 4 horas p.o
Indometacina 25 mg 4 v/día p.o después de
alimentos
Sen 2 tabletas en la noche

El diagnostico sugerido fue el envolvimiento de la raíz del nervio

causa el dolor creciente y la leve debilidad. El plan era tratar el
envolvimiento del nervio, controlar el dolor y mantener movilidad. La
dosis de la morfina fue aumentada, la indometacina substituida por
ibuprofeno, y se inicia la terapia con corticoides.
PRESENTACIÓN DEL CASO Y TERMINOLOGÍA

FARMACOTERAPIA
ACTUAL
Medicación Dosis
Mezcla de morfina oral 150 -200 mg c/4 horas
Ibuprofeno 400 mg oral dos v/día
después de los alimentos
Lactulosa 20 ml oral dos v/día
Sen Dos a cuatro en la noche
Dexametasona 16 mg oral diario,
reduciéndolo prontamente
 PRESENTACIÓN DEL CASO Y TERMINOLOGÍA

DÍA
3
El dolor fue disminuyendo pero el Sr. D todavía padecía de dolor ocasional
cuando se movilizaba. Él se sentía mucho más conforme. El plan era continuar
la terapia con corticoides y controlar cuidadosamente sus efectos.

DÍA
4
El Sr. D estaba cómodo y alegre, aunque todavía tenía cierto dolor en la región
lumbar. La dosis de dexametasona fue reducida a 12 mg oral diariamente.

DÍA
6
El Sr. D se quejó de un malestar en la boca, principalmente al comer, y al beber
líquidos calientes. En el examen, la mucosa oral se observó roja y con ulceras con
placas blancas adheridas. Se le diagnosticó afta.
 PRESENTACIÓN DEL CASO Y TERMINOLOGÍA

DÍA
7
La dosis del dexametasona fue reducida a 8 mg oral diariamente.

DÍA
8
El Sr. D estuvo estable pero todavía se quejaba de un dolor recurrente
punzante. Se sospechó de infiltración del nervio por el tumor.

DÍA
9
Se prescribió carbamazepina en dosis baja del 100 mg dos veces al día p.o.,
para ser aumentado gradualmente según respuesta, hasta un máximo de 400
mg tres veces al día p.o.
TERMINOLOGÍA
 DOLOR DE ESPALDA
Dolor de espalda agudo
El dolor de espalda agudo habitualmente se describe como un dolor muy fuerte o sordo,
que normalmente se siente de forma intensa en la parte inferior de la espalda y puede
ser más agudo en una zona, como en un lado o en el otro, el centro o la parte inferior
de la espalda. El dolor agudo puede ser intermitente, pero normalmente es constante,
y sólo varía la intensidad
Dolor de espalda crónico
El dolor de espalda crónico normalmente se describe como intenso, doloroso, sordo o
ardiente en una zona de la espalda y las piernas (también conocido como dolor
radicular). Puede experimentar entumecimiento, ardor o un tipo de sensación de
hormigueo en las piernas. Las actividades diarias habituales pueden volverse difíciles
e incluso imposibles. También puede resultar difícil o insoportable trabajar.
El dolor de espalda crónico tiende a durar largo tiempo. Puede ser el resultado de una
lesión anterior que se curó hace tiempo o puede tener una causa continuada, como
daño en algún nervio o artritis.
Dolor de espalda intermitente
Es un dolor que aparece y después de un intervalo con duración variable, tiene un periodo
de remisión total, en este caso es una sensación de tensión muscular o de rigidez
localizada en la espalda que puede o no puede ir acompañada de dolor en los brazos o
en las piernas.
 ASBESTO
Asbesto es el nombre de un grupo de minerales con fibras largas y delgadas.
Antes, se lo utilizaba mucho en los aislamientos térmicos. También está
presenté en el medio ambiente. Las fibras de asbesto son tan pequeñas que
no es posible verlas. Las fibras se sacuden, flotan en el aire , así son más
fáciles de inhalar y pueden quedar atrapadas en los pulmones.
Si una persona inhala altos niveles de asbestos, con el tiempo pueden
acumularse en los pulmones y causar cicatrices e inflamación. Esto afecta la
respiración.
Tarde o temprano puede causar enfermedades como:
Asbestosis o excoriaciones en los pulmones, que dificultan la respiración.
Mesotelioma, : un cáncer raro que afecta las membranas que recubren los
pulmones o el abdomen.
Cáncer de pulmón : Las enfermedades de los pulmones relacionadas con el
asbesto suelen desarrollarse durante muchos años. En general, las personas
que se enferman a causa del asbesto es porque han estado expuestas al
asbesto en sus trabajos por mucho tiempo. Fumar cigarrillos aumenta el
riesgo.
RADIOGRAFÍA DE PECHO (TÓRAX)

La radiografía de tórax, comúnmente llamada placa de tórax, es el

examen de diagnóstico por rayos X más comúnmente realizado.
Una radiografía de tórax genera imágenes del corazón, los pulmones, las
vías respiratorias, los vasos sanguíneos y los huesos de la columna y el
tórax. Un examen de rayos X (radiografía) es un examen médico no
invasivo que ayuda a los médicos a diagnosticar y tratar las condiciones
médicas.
 BIOPSIA
Una biopsia es un procedimiento diagnóstico que consiste en la extracción de
una muestra total o parcial de tejido para ser examinada al microscopio.
Una biopsia se realiza con mayor frecuencia para examinar tejido en busca de
una patología.
Una biopsia anormal significa que el tejido o las células tienen una estructura,
forma, tamaño o estado inusual.
Riesgos
Los riesgos de una biopsia incluyen:
Sangrado
Infección
 CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
El Carcinoma de Células Escamosas (CCE) es el segundo cáncer de piel más
frecuente de todos; se calcula que, cada año, 700.000 casos nuevos
diagnosticados en Estados Unidos son crecimientos o lesiones anómalos
descontrolados procedentes de las células escamosas que conforman casi
toda la capa más exterior de la piel (epidermis).

Los CCE tienen la apariencia de persistentes parches rugosos, escamosos,

gruesos que pueden llegar a sangrar si se arañan o reciben un golpe.
Parecen verrugas o llagas abiertas con bordes en relieve y una superficie
costrosa.
 EXPLORACIÓN ÓSEA

Procedimiento para identificar áreas anormales o lesiones en los

huesos. Se inyecta en una vena una cantidad muy pequeña de
material radiactivo que fluye a través de la sangre. El material
radiactivo se acumula en los huesos y se detecta con un escáner
(una cámara especial que toma imágenes del interior del
cuerpo). La exploración ósea se puede usar para diagnosticar
tumores óseos o cáncer que se diseminó al hueso. También se
puede usar para diagnosticar fracturas, infecciones óseas u
otros problemas en los huesos. También se llama centellografía
ósea.
 METÁSTASIS

Se conoce como metástasis a la reproducción de una enfermedad

en órganos distintos de aquel en que se presentó primero por
vía linfática o sanguínea. La palabra metástasis es de origen
griego, compuesta de “meta” que significa “después” y “stasis”
que expresa “acción de estar”.
Los cánceres pueden propagarse por el cuerpo bajo dos
mecanismos: invasión o metástasis. En relación a la metástasis
es la capacidad o habilidad que posee las células cancerígenas
para viajar por los vasos linfáticos o sanguíneos y crecer en otro
tejido sano de otra parte del cuerpo.
 LINFADENOPATÍA
La linfadenopatía es el término que se utiliza para describir la
hinchazón de los ganglios linfáticos (órganos en forma de frijol
que se encuentran debajo de la axila, en la ingle, en el cuello,
en el pecho y en el abdomen, y que actúan como filtros del
líquido linfático a medida que este circula por el cuerpo). La
linfadenopatía puede producirse en una sola zona del cuerpo,
como por ejemplo, el cuello, o puede ser generalizada, es decir,
se incrementa el tamaño de los ganglios linfáticos en diversas
zonas. Los ganglios linfáticos cervicales, que se encuentran en
el cuello, son el lugar más frecuente de linfadenopatía.
ANORMALIDAD DEL REFLEJO PLANTAR
 CUADRÍCEPS

Los cuadríceps son unos músculos ubicados en la parte anterior

de la pierna que nos ayudan a flexionar la cadera y a enderezar
la rodilla al andar o correr. Puesto que estos músculos están
unidos al fémur (el hueso de mayor tamaño de todo el cuerpo),
un golpe directo sobre el muslo puede aplastarlos contra este
hueso. La lesión consecuente puede ser bastante dolorosa y,
en algunos casos, grave.
Los dos tipos de desgarros de cuádriceps son los siguientes:
Desgarro intramuscular, que ocurre cuando un músculo se
desgarra dentro de la vaina o revestimiento que lo recubre.
Desgarro intermuscular, que ocurre cuando se produce un
desgarro tanto en el músculo como en la vaina que lo rodea.
DOLOR EN LA REGIÓN LUMBAR
 TUMOR
Es una masa anormal de tejido corporal
FISIOPATOLOGÍA EN
PACIENTE TERMINAL
 ¿QUÉ ENTENDEMOS POR CONTROL DE
SÍNTOMAS?

El control de síntomas en el paciente neoplásico

terminal es la base en la que se sustentan los
demás principios de cuidados paliativos. Los
enfermos neoplásicos a lo largo de la
evolución de su enfermedad van a presentar
múltiples síntomas, de intensidad variable,
cambiante y de origen multifactorial.
 BOCA SECA Y/O DOLOROSA
Se presenta hasta en el 100% de los casos, los pacientes pueden
referir dolor bucal, dificultad para la ingesta y ausencia de
saliva. Las causas más frecuentes son:
• Mucositis por Quimioterapia o Radioterapia
• Fármacos (opioides, anticolinérgicos)
• Infecciones bucales (candidiasis, herpes)
• Deshidratación
TRATAMIENTO DE LA BOCA SECA
 DIAFORESIS
La diaforesis es el término médico para referirse a una
excesiva sudoración y profusa que puede ser normal
(fisiológica), resultado de la actividad física, una
respuesta emocional, una temperatura ambiental alta,
síntoma de una enfermedad subyacente o efectos
crónicos de las anfetaminas.

También puede esta relacionado con : hiperactividad de la

tiroides (las manos tiemblan, el cabello se hace más
delgado, la piel es suave y el pulso es rápido).
 DISFAGIA
Es un síntoma frecuente en: Neoplasias orofaríngeas o
esofágicas, enfermedades cerebrales, infecciones (Herpes
virus, candidiasis), mucositis secundaria a radioterapia o
quimioterapia y masas extrínsecas con compresión esofágica.
El tratamiento es paliativo y debe ajustarse a las expectativas de
vida del paciente:
• Nutrición enteral o parenteral, radioterapia paliativa, prótesis
esofágica
• Dexametasona oral o parenteral 8-40mg/24 horas para
intentar disminuir la masa tumoral
• Si existe sialorrea (salivación excesiva) usar fármacos con
efecto anticolinérgico (amitriptilina, hioscina)
 PRINCIPALES SÍNDROMES DOLOROSOS
1. AFECTACIÓN ÓSEA: Se trata de dolor que el paciente localiza bien en una
zona de su cuerpo. La zona dolorosa se corresponde con el relieve óseo y la
presión sobre el hueso exacerba el dolor. El comienzo del dolor suele ser
insidioso : la aparicion brusca e intensa sugiere posible fractura. Los
cuadros más frecuentes son las metástasis en la base del cráneo (se suelen
acompañar de afectación de pares craneales), vertebrales o costales.
2. AFECTACIÓN NERVIOSA: Normalmente por compresión medular. Se trata de
una emergencia oncológica, se debe de sospechar ante cualquier paciente
con dolor en el raquis junto con alteraciones de la fuerza y/o la sensibilidad.
3. DOLOR MUSCULAR: El dolor muscular suele describirse como sordo, difuso y
asociado con rigidez, suele evocarse con la palpación del músculo y su
movimiento.
5. DOLOR ABDOMINAL: Este tipo de dolor puede tener múltiples causas como
la compresión gástrica, estrenimiento, dolor hepático o por afecciones en el
páncreas.
 TRATAMIENTO DEL DOLOR

Consideraciones generales
1. Identificar las causas.
2. Analgesia regular y ajustar dosis individuales.
3. Objetivos realistas.
4. Revisar regularmente y monitorizar.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
BOCA DOLOROSA
• Si el dolor es localizado, aplicar en la zona dolorosa Gel de lidocaína viscosa al 2-5%
tantas veces como sea necesario, pues su duracion de accion es corta. (no comer o
beber antes de 60 minutos)
• Si el área dolorosa es extensa realizar enjuagues con bencidamina de 2-4 veces al día
(no beber o comer hasta pasados 60 minutos), se puede aplicar una capa fina de
gel de carbenoxolona, y si persiste el dolor analgésicos solos o asociados a opioides
débiles.

CANDIDIASIS
• Se pueden llevar a cabo dos tipos de tratamiento, siempre eligiendo como 1ª opcion
el tratamiento tópico.
• Tratamiento Topico: Nistatina 5ml/4 veces al dia (7-14 dias). Mantenerla en mayor
tiempo posible en la boca, no comer ni beber hasta pasados 30 minutos del
enjuague.
• Tratamiento Sistémico: Fluconazol 50-100 mg/dia (7dias). En casos rebeldes
Itraconazol 100 mg/dia (15 dias).
 ESTREÑIMIENTO
• Medidas no farmacológicas
Valorar las causas del estreñimiento: debidas al propio tumor, a los efectos secundarios de la
enfermedad: disminucion de ingesta de sólidos y líquidos, inactividad, debilidad, efectos
secundarios de fármacos, enfermedades concomitantes.
• Medidas farmacológicas: laxantes
 NÁUSEAS Y VÓMITOS
• Por hipertension intracraneal o Tumor SNC:
– Origen: Estimulo del centro del vomito.
– Farmaco: dexametasona 16 mg/dia (dosis fraccionadas) disminuir dosis
hasta 4-6 mg/24 h.
• Por repeticion conductas, ansiedad, estimulos sensoriales (olfato, vision):
– Origen: Corteza cerebral
– Farmaco: benzodiacepinas: loracepan 1-2 mg. por via oral o sublingual.
• Por Radioterapia/Quimioterapia, Tumores abdominales y pelvicos. Estreñimiento
– Origen: Vagal.
– Farmaco: ondansetron metoclopramida 10 mg/6 h; domperidona 10-20 mg/ 6 h;
omeprazol 20 mg/dia; dexametasona 2-16 mg/dia; laxantes.
 MANEJO DE SINTOMAS RESPIRATORIOS
DISNEA
• Sensacion subjetiva de falta de aire.
• Es una urgencia.
• Multifactorial:
– Por la propia enfermedad.
– Secundaria al estado general.
– Relacionada con el tratamiento.
– Enfermedad preexistente.
• Medidas farmacologicas.
1. Broncodilatadores
• Salbutamol: 2,5-5 mg/6h aerosoles o 2 aplicaciones/6 h en camara.
• Bromuro de ipratropio: 250- 500 μgr/6 h en aerosol o 2 aplicaciones/6 h con
camara.
• Aerosoles de suero fisiologico.
2. MORFINA
• Reduce el trabajo respiratorio excesivo y disminuye la respuesta ventilatoria a
la hipoxia → la respiracion se hace mas eficaz y disminuye la sensacion de
disnea.
3. BENZODIACEPINAS: ansioliticos.
• Loracepam: 1-2 mg/8.12h
• Diacepam: 5-10 mg/8-12h
• Midazolam: 5 mg sc. (Se aumenta segun respuesta)
• DISNEA TERMINAL: infusion subcutánea continua: 5-15 mg/dia.
– Se aumenta 5 mg/día hasta control.
4. CORTICOIDES
• Indicados en infiltración pulmonar, obstruccion de la via aérea, síndrome de
la vena cava superior.
• DEXAMETASONA: 6-8 mg/dia aumentando hasta 10-12 mg/dia si no hay
respuesta (en desayuno). Suspender en 7-10 dias si no eficacia.
• OXÍGENO: si saturacion < 90%. No uso rutinario.
 TOS

• Tos aislada: dextrometorfano: 15-30 mg/4-8h

• Tos + dolor: codeina: 30-60 mg/4-6h.
– Dihidrocodeina: 30-60 mg/12h.
– Morfina: 5 mg/4-6h.
• Si persiste tos: Titular opioide más potente + dextrometorfano.

CUIDADOS GENERALES
• Humidificar el ambiente.
• Hidratacion.
HEMOPTISIS
• Leve-moderada:
– Retirar AINES.
– Posible radioterapia.
– Adrenalina inhalada 1%: 1 mg = 1ml diluido en
5cc de Suero Fisiologico
• Severa: Sedacion.

CUIDADOS GENERALES
• Informar a la familia.
• Trasmitir tranquilidad.
• No dejar solo al paciente.
ESTERTORES PREMORTEM
• Ultimas 24-48 h.
• Es un ruido debido a la oscilacion de las secreciones.
• Muy importante explicarlo a la familia.
Hioscina: 20 mg/6-8 h sc. Eficaz solo si administracion
precoz.
Escopolamina: 0,5-1 mg/4 h sc (Efecto sedante)
CUIDADOS GENERALES
• Decubito lateral, elevar la cabeza.
• Limitar ingesta hidrica.
• Cuidados de la boca.
• No aspirar secreciones.
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES RENALES Y
URINARIAS

COMPLICACIONES RENALES Y URINARIAS

EN PACIENTES TERMINALES

Las manifestaciones urológicas en pacientes terminales son múltiples y en la

mayoría de los casos constituyen urgencias médicas.
Las situaciones clínicas que con más frecuencia nos podemos encontrar son:
• Insuficiencia renal
• Uropatías obstructivas
• Hematurias y síndromes cístico-hemorrágicos
• Alteraciones en el mantenimiento del sondaje vesical
 INSUFICIENCIA RENAL
En pacientes terminales la función renal se pierde lenta y progresivamente, no suele ser
oligúrica e implica una lesión irreversible del riñón, lo que indica una aceleración del
proceso del fin de la vida. Por lo que nuestra intervención en el contexto de un
paciente terminal sería expectante y paliativa , cuidando del confort y aliviando
síntomas.

UROPATÍAS OBSTRUCTIVAS
Tracto superior: la solución es quirúrgica, aunque siempre valorando la situación del
paciente. En el caso de pacientes terminales nos indican la evolución de su
enfermedad. El diagnóstico y la decisión terapéutica ha de efectuarse con carácter
de urgencia. En fases avanzadas de la enfermedad, las técnicas invasivas están
contraindicadas.
Tracto inferior: las podemos diagnosticar mediante la exploración física: si existe dolor o
disconfort en hipogastrio y a la palpación identificamos una vejiga distendida,
podemos aliviarlo mediante la colocación de una sonda vesical.
 CONVULSIONES
• Alteración abrupta de la actividad cortical eléctrica que se manifiesta por un cambio en la
conciencia, un síntoma motor, sensorial o conductal.
– Diagnostico: Normalmente clínico.
– Tratamiento:
1. Tratamiento de la crisis:
1. Diazepam 10 mg rectal o iv.
2. Midazolam 10-15 mg sc o iv.
3. Clonazepam iv 1 mg hasta que desaparezca la crisis.
4. Repetir a los 15-30 minutos si no hay respuesta.
2. Tratamiento de base:
– Si existe tumoración iniciar tratamiento con dexametasona 4 mg/6 h y antiepilépticos. El
antiepiléptico de elección es la fenitoína, se realizara una impregnación iv con 100 mg a
pasar en 1h en 250 ml de suero fisiológico y posteriormente 100 mg/8 h vía oral.
3. Tratamiento especifico
Radioterapia en caso de metástasis cerebrales.
COMPRESIÓN MEDULAR
• Perdida de transmisión de información del SNC a extremidades.
• Los tumores implicados mas frecuentemente son los de mama, pulmon,
próstata, mieloma y linfoma, pudiendo coexistir varias localizaciones.
---– Síntomas
• Según avanzamos en el tiempo:
– dolor de espalda: empeora en de cúbito y mejora en bipedestación.
– retención urinaria, estreñimiento.
– paraplejia.
----- Diagnóstico
• La clave reside en sospecharlo ante un paciente con posibles
metástasis en columna y dolor a la palpación o percusión de las
vertebras a nivel de la lesión sospechada.
• Hay que tener muy en cuenta las quejas del paciente sobre dolor de
espalda, sensaciones raras en las extremidades inferiores y dificultades
al orinar.
 MANEJO DE ALTERACIONES PSIQUIÁTRICAS

• Las fases psicológicas ante el cáncer son las siguientes:

– Crisis existencial.
– Recurrencia y Recaída
– Deterioro y Debilitamiento: Hacia la terminalidad
• Los principales trastornos psiquiátricos que se encuentran en los pacientes
oncologicos son:
– Trastornos adaptativos
– Ansiedad
– Depresión
– Insomnio
– Delirio
ANSIEDAD
Existe una ansiedad normal en toda persona ante la muerte.
– Trastorno generalizado (inquietud, dificultad para la atención, tensión
muscular)
– Crisis de ansiedad
– Fobias especificas (miedo a la venopunción, ante ciertas exploraciones)

Tratamiento
Las más utilizadas son las benzodiacepinas. Si es necesario se realizara una
dosificación progresiva teniendo como limites la “angustia mal controlada” y
la sedación excesiva.
Según su vida media se clasifican en:
• acción ultracorta: Midazolam: de 10 a 60 mg/24 horas. iv, sc
• acción corta:
– Alprazolam: 0,25-2 mg/8 horas. vo, sl
– Lorazepam: 0,5-2 mg/6-8 horas. vo, sl
• acción larga: Diacepam: 5-10 mg/6-12 horas. vo, im, iv
DEPRESIÓN

Es un síndrome que altera el funcionamiento normal del individuo.

Los síntomas que nos deben poner en alerta son: tristeza,
aumento o disminución importante de peso, insomnio ,
agitación o enlentecimiento psicomotor, fatiga o pérdida de
energía cada día.
Depresión y ansiedad en conjunto son los trastornos psiquiátricos
mas frecuentes en el enfermo con cáncer : la mitad de los
ansiosos tienen depresión, un tercio de los depresivos presenta
ansiedad y muchos pacientes con ansiedad desarrollan con el
tiempo una depresión.
 INSOMNIO
Es la sensación subjetiva del paciente de sueno insuficiente,
dificultad para iniciarlo o mantenerlo, sueno de mala calidad
o no reparador.
Es muy importante facilitar un buen descanso nocturno ya que
mejora el animo y ayuda en el control del dolor y aumenta la
sensación de bienestar del paciente.
Tratamiento
• Medidas generales:
– Conseguir una adecuada higiene del sueno: mantener en lo
posible el ciclo vigilia –sueno, no dormir siesta a ultimas
horas de la tarde, ambiente lo mas agradable posible, no
despertar para medicacion.
– Evitar pasar mucho tiempo en la cama mientras sea posible
• Fármacos: El fármaco de elección son las benzodiacepinas.
 ASTENIA

Se define como una sensación subjetiva de cansancio o debilidad persistente

relacionada con el cáncer o con su tratamiento.
Aparece en el 70-90% de los pacientes y a veces, persiste durante 1 año tras el
tratamiento exitoso del mismo.
• Su tratamiento :
– control del dolor
– medidas higienico-dieteticas
– transfusiones
– administración de eritropoyetina
– retirar los fármacos que contribuyan a la astenia
– comunicacion.
– y como tratamiento farmacológico : Prednisona 20-40 mg/día (su efecto se
mantiene durante 2-4 semanas) o Acetato de megestrol 460 mg/dia (tarda 2-4
semanas en ser efectivo)
 FIEBRE
La fiebre de origen tumoral aparece en el 15-57% de los casos, estando
relacionada con mecanismos de hipersensibilidad, la producción de
pirógenos, citoquinas y fenómenos de necrosis tumoral.
Una respuesta adecuada al uso de Naproxeno 500 mg/12 h/V.O. se considera
como diagnóstico de este tipo de fiebre.
• Su tratamiento consiste en administrar una terapia especifica para cada tipo
de fiebre:
-- de origen infeccioso: antibióticos.
– de origen neoplásico: dexametasona 4-8 mg/dia + AINEs (naproxeno 500
mg/12 h, diclofenaco 20 mg/8-12 h) o metamizol 500-2000 mg/h V.O. rectal
o IV.
– Junto a medidas no farmacológicas: Aporte adecuado de líquidos, soporte
nutricional, evitar la traspiración (retirar ropa), aplicar compresas húmedas o
baños de agua templada.
 PREGUNTAS

1. ¿Por qué se le indicó indometacina al Sr. D? ¿Usted

hubiese recomendado otro medicamento?
Se le indicó indometacina al Sr. D para controlar el dolor a
nivel óseo que padece, según una guía de control para el
cáncer avanzado, los AINES, grupo al que pertenece la
indometacina bloquean la síntesis de prostaglandinas
haciéndolo eficaz en algunos tipos de dolor a costa de efectos
adversos, sin embargo , estos se reducirían si usamos AINEs
de corta vida media. En este caso hubiera recomendado el uso
de ibuprofeno ya que es el AINE de primera elección, además
también el diclofenaco, y ketorolaco como alternativas más
potentes. Cabe mencionar que según esta guía la
indometacina tiene una alta incidencia de efectos adversos, es
por ello que debe evitarse su uso en enfermos con cáncer
avanzado.
2. ¿FUE APROPIADO CAMBIAR LA
MORFINA DE SR. D DE LAS TABLETAS
DE LIBERACIÓN SOSTENIDA A LA
MORFINA SOLUCIÓN?
 Si fue apropiado debido a que la morfina solución
posee un inicio de acción más rápido (45-60 min) y
está indicado para pacientes con dolor severo y que
no ceden con opiodes débiles. En el caso del Sr. D
debió iniciarse el tratamiento del dolor con morfina
de liberación inmediata y luego de alcanzarse el
alivio del dolor recién se podría haber usado
presentaciones de liberación retardada (inicio de
acción entre 2-4 horas).
3. ¿SE DEBE DAR SIEMPRE LA MORFINA
SOLUCIÓN CADA CUATRO HORAS?

 Las presentaciones comerciales de la morfina

solución oral son para administrarse cada 4 horas
debido a que el fármaco presenta una vida media
de 4 horas y su efectividad es mayor en ese
intervalo.
 La solución oral de morfina tiene un efecto
analgésico que puede durar entre 4 a 6 horas, es
posible dosificar cada 6 horas bajo esa premisa, lo
común es 4 y no se debe arriesgar a que el
paciente sufra del dolor para administrar el
medicamento.
4. ¿SE DEBE PRESCRIBIR SIEMPRE UN
ANTIEMÉTICO EN LA TERAPIA CON MORFINA?
¿QUÉ ANTIEMÉTICO USTED RECOMENDARÍA?
 Solo si aparece la sintomatología se debería
administrarlos.
 Las náuseas y vómitos aparecen en un 20% a 30 % de
los pacientes, en este caso se deben administrar
antieméticos. Dosis bajas de haloperidol o
metoclopramida pueden ser necesarias durante el
inicio del tratamiento.
 Dosificación:
 Haloperidol oral 1,5 mg- 3mg por noche/ durante 14 días.
 Metoclopramida (10-20 mg oral c/8 horas).
5. ¿QUÉ PROBLEMAS PUEDE EXPERIMENTAR EL
SR. D COMO RESULTADO DE LA TERAPIA
REGULAR CON MORFINA?

 El estreñimiento es el efecto colateral más común y es el único que

no desaparece con el uso crónico.
 La sedación se presenta en la mayoría de enfermos pero desaparece
durante la primera semana de tratamiento. Menos de 10% de los
pacientes continúan con sedación crónica.
 La náusea y el vómito se presentan en 20% a 30% de los pacientes
pero desaparecen con rapidez.
 El síndrome de neurotoxicidad inducido por opioides se ve en
quienes reciben altas dosis de opioides por tiempo prolongado. Sus
manifestaciones incluyen delirio y agitación.
 Otras manifestaciones:

 Mareos, dolor de estómago y calambres, diarrea, pérdida de apetito,

pérdida de peso boca seca, sudoración, debilidad, dolor de cabeza,
pupilas reducidas , dificultad o dolor al orinar.
6. ¿QUÉ RECOMENDARÍA USTED PARA
TRATAR ESTOS EFECTOS ADVERSOS?

 Se debe usar fármacos específicos para contrarrestar estos

efectos:
 Uso de laxantes de forma rutinaria y mantenerlos durante la
terapia opiode, se puede usar lactulosa, si en caso los laxantes no
se toleran se puede utilizar naloxona oral (antagonista de
receptores opioides).
 Al existir la posibilidad de nauseas o vómitos se debe administrar
antieméticos en caso de aparecer como se había mencionado
previamente.
 Si en caso la somnolencia persista se puede asociar al tratamiento
metilfenidato (5-10 mg/ día) para controlar este efecto.
 Se puede cambiar la vía de administración de la morfina.
 Cambio de opiode en caso se presente la toxicidad
neurológica, otras opciones también sería reducción de la
dosis, modulación circadiana e hidratación.
 7. ¿CUÁL ES LA PROBABLE RAZÓN DE LA
EXACERBACIÓN EN EL DOLOR DE SR. D QUE HA
CAUSADO ESTA ADMISIÓN?

Probablemente la compresión y envolvimiento de la raíz del nervio

lumbar por adherencias fibrosas, es lo que ha causado esta
admision.
La radiculopatía ocurre cuando la raíz del nervio de la médula espinal
se comprime, inflama o lesiona. Cuando la raíz del nervio se
comprime, el dolor, entumecimiento o sensación de hormigueo viaja
o se irradia a otras áreas del cuerpo atendidas por ese nervio. La
radiculopatía puede ocurrir cuando la estenosis espinal o un disco
herniado o roto comprime la raíz del nervio.
La estenosis espinal es un estrechamiento de la columna vertebral
que pone presión sobre la médula espinal y los nervios y puede
causar dolor o entumecimiento al caminar y con el tiempo debilidad
en las piernas y pérdida sensorial.
 8. ¿POR QUÉ ES CONSIDERADA LA TERAPIA
CON CORTICOIDES APROPIADA?
- Usos generales:
 Aumenta el apetito
 Aumenta la fuerza
 Aumenta la sensación de bienestar
- Usos como analgésicos:
 En el aumento de la presión intracraneal
 En la compresión nerviosa
 En la compresión medular
 Dolor óseo, hepatomegalia, linfedema
9. ¿QUÉ CORTICOIDES USTED RECOMENDARÍA PARA
SR. D, Y EN QUÉ DOSIS?
10. Que efectos adversos puede experimentar el sr. D como
resultado de la terapia a largo plazo con corticoides?

Efectos secundarios:
• Digestivos: irritación gástrica, sangrados digestivos.
• Insomnio (por eso es conveniente recomendarlos
por la mañana y al mediodía).
• Candidiasis oral.
11.Por qué era probable que Sr. D desarrollara una
candidiasis bucal ?

POR EL CONSUMO DE
DEXAMETASONA, los
corticoides como reacción
adversa producen
• Sequedad de la boca. candidiasis oral.

• Uso de corticoides.
• Uso de antibióticos.
• Tratamiento con radio y quimioterapia.
• Movilidad de la dentadura. Por el uso de
opiodes como
morfina
12.Que recomendaría usted para tratar la infección y por
qué? Qué usted sugeriría para mejorara el cuidado de la
boca y la comodidad del Sr. D?

• Nistatina : se le dará una cucharada de 10 ml de suspensión cada 4 horas

diciéndole al paciente que lo mantenga en la boca el mayor tiempo posible. Es
muy útil congelar esta cantidad de medicamento en forma de cubitos de hielo,
al que se le puede añadir cualquier aromatizante.

• Ketoconazol : Es un antifúngico de acción sistémica cuya dosis es de 200 mg

(un comprimido) diario. Tiene el inconveniente de que es bastante hepato
tóxico y produce alteraciones hormonales.

En casos de enfermedad avanzada se puede utilizar

Fluconazol (DIFLUCAN 50, 100 y 200 mg).Es un antifúngico de acción sistémica
cuya dosis es de 100 a 200 mg. diarios, según la intensidad de la infección. Es muy
poco hepatotóxico y no produce alteraciones hormonales. Por ello es de elección
en el tratamiento sistémico de la candidiasis. 50 - 100 mg al día vía oral durante
7-14 días.
 13.Cual es la causa de la baja respuesta al
narcótico?
• DOLOR NEUROPÁTICO. Éste es uno de los tipos de
dolor en que la morfina apenas es efectiva. El
paciente refiere que le provoca dolor incluso el roce
de la ropa, una corriente de aire, etc.
• Es un dolor que se presenta "en sacudidas" o "en
latigazo". El paciente lo refiere como un dolor
discontinuo en forma de "puñalada intermitente". El
ejemplo típico es la neuralgia del trigémino. Es un
dolor insensible a la morfina.
14. ¿QUÉ TIPO DE TRATAMIENTO ES EFICAZ PARA ESTA
CLASE DE DOLOR?. ¿CUÁL ES EL FUNDAMENTO
RAZONADO PARA SU USO?

OXICODONA
Opioide de síntesis que se comporta como agonista puro similar a la
morfina. Tiene una mayor efectividad en el dolor de origen neuropático.
FENTANILO
Opioide de síntesis que se comporta como agonista puro y con una potencia
analgésica unas 80-100 veces superior a la morfina.
15. ¿CUÁLES OTRAS OPCIONES ESTÁN
DISPONIBLES PARA EL DOLOR INTRATABLE?

Centrándonos principalmente en los opioides que a día de hoy son el

pilar básico sobre el que se sustenta la analgesia del paciente
oncológico, sin dejar de contemplar los analgésicos menores clásicos
como el metamizol o el paracetamol. Si bien de forma breve se hará
mención de otros analgésicos y coadyuvantes.
16. ¿QUÉ CONTRIBUCIONES PUEDE HACER EL FARMACÉUTICO
PARA MEJORAR LA ACEPTABILIDAD Y EL ACATAMIENTO DE LA
MEDICACIÓN EN PACIENTES QUE RECIBEN CUIDADO TERMINAL?

 Ayudar en la información, comunicación y toma de

decisiones.
 Facilitar a los pacientes y a los cuidadores la
exploración de sus problemas y la toma de decisiones a
través de entrevistas con los profesionales encargados
de su atención.
 Explicar de manera breve y entendible la finalidad de
su medicación así como también la constancia.
 Necesidades de comunicación del enfermo y su familia.