Introducción a la Semiología.

Historia Clínica
Sumario:
• Semiología, definición y objeto de estudio.
• La Historia Clínica.
• Anamnesis próxima y remota (Antecedentes
Patológicos).
• El Método Clínico.
 Definiciones en semiología.
Semiología.
Es la rama de la medicina que se ocupa de la identificación de las
diversas manifestaciones de enfermedad. A su vez se divide en dos
partes:
1-Semiotécnia (referido a la búsqueda del signo)
2-Clínica Propedéutica (referido a la enseñanza preparatoria destinada
a reunir e interpretar los signos y síntomas para llegar a un diagnóstico).

Síntoma.
Es una manifestación subjetiva de enfermedad, o sea, únicamente
percibida por el paciente, y que el médico solo puede descubrir con
el interrogatorio (dolor, disnea, palpitaciones, etc).
 Definiciones en semiología.
Signo.
Es una manifestación objetiva de enfermedad, descubierta por médico
mediante el examen físico (petequias, esplenomegalia, soplo cardiaco)
o los métodos complementarios de diagnóstico (hiperglucemia, nódulo
pulmonar). En algunos casos pueden ser percibidos por el paciente y
se convierten en motivos de consulta.

Síndrome.
Es el conjunto de síntomas y signos relacionados entre sí, es decir, que
tienen una fisiopatología en común y que obedecen a diferentes
etiologías (Síndrome de Insuficiencia Cardiaca, Síndrome nefrótico,
Síndrome Piramidal, etc).

Cuando un conjunto de síntomas y signos obedece a una sola causa, se

constituye una enfermedad (Endocarditis Infecciosa, Enfermedad de
Cushing, etc).
 Definiciones en semiología.
Patognomónico.
Se le denomina así al síntoma o signo que es específicamente
distintivo o característico de una enfermedad y que por tanto basta
se presente por sí solo para establecer el diagnóstico.

En términos bioestadísticos esto implica una sensibilidad y

especificidad del 100%, o sea ausencia de falsos positivos y falsos
negativos algo que es casi improbable en medicina.
Objetivos Generales de la Semiología.

• Interpretar la Semiología como la lógica de la medicina.

•Comprender las bases metodológicas y epidemiológicas del conocimiento médico.
•Conocer las estrategias utilizadas para el diagnóstico clínico.
•Confeccionar una historia clínica completa.
•Interpretar los síntomas de las enfermedades.
•Identificar los signos de las enfermedades.
•Reconocer los principales síndromes y patologías de la medicina interna.
•Identificar las condiciones sociales y ambientales del proceso salud-enfermedad.
•Realizar un examen físico completo.
• Aplicar las técnicas semiológicas en cada uno de los aparatos y sistemas.
•Describir los exámenes complementarios utilizados en medicina interna.
•Aplicar el razonamiento clínico para generar hipótesis diagnósticas.
 Historia Clínica.

•Es el documento básico de la atención médica.

•Guía metodológica para reflejar integralmente los

problemas de salud.

•Identifica no sólo las circunstancias que condujeron a

solicitar consulta médica, sino todas sus necesidades.

•Base para el planeamiento, la ejecución y el control

en cada caso, de las acciones destinadas al fomento, la
recuperación y la rehabilitación de la salud.
 Datos Generales de la Historia Clínica.
1) Datos de identidad personal:
a) Nombre y Apellidos.
b) Edad:
•Infancia: los trastornos gastrointestinales, muchas veces por malos
hábitos alimentarios. Pubertad: Trastornos relacionados con el
desarrollo de las funciones sexuales.
•Adultez: Pesa la lucha por la vida y el pleno disfrute de las
funciones vitales. Aquí se observan trastornos nerviosos,
enfermedades venéreas y del metabolismo. El cáncer es más
frecuente después de los 40 años, aunque puede aparecer desde
edades tempranas de la vida.
•Vejez: encontramos, sobre todo, la aterosclerosis y sus
complicaciones, el enfisema pulmonar y la hipertrofia prostática,
entre otras.
 Datos Generales de la Historia Clínica.
c) Sexo: Enfermedades que afectan el aparato genital.
El sexo parece influir en cierta forma en la aparición de
determinadas enfermedades que las estadísticas
presentan con un claro predominio en uno o en otro.
•Mujer: Mayor frecuencia del bocio exoftálmico, la
histeria, la corea, la cefalea hemicránea, la obesidad y la
litiasis biliar en la mujer.
•Hombre: Enfermedades de la nutrición (diabetes y gota),
la anemia perniciosa, las lesiones aórticas, etc.
 Datos Generales de la Historia Clínica.
d) Color de la piel: La influencia de los factores étnicos en la etiología
de las enfermedades justifica que se le tome en cuenta en la historia
clínica, la gran mayoría de las razas tienen una predisposición
genética para ciertas enfermedades. Aunque se debe tener cuidado
al intuir un posible diagnóstico por la mezcla de razas evidente en el
mundo.

e) Ocupación:
•Enfermedades profesionales (stress que sufre el paciente en su
medio de trabajo y/o las constantes exposiciones a factores tóxicos-
infecciosos) Ej.: las várices de las extremidades inferiores en los que
trabajan de pie (odontólogos, dependientes) y la obesidad en las
profesiones sedentarias.
 Datos Generales de la Historia Clínica.
f) Estado civil:
•Enfermedades infecto-contagiosas (en la mujer, cuyas
afecciones genitales dependen en un alto porcentaje de
las relaciones sexuales).

g) Dirección particular.
h) Grupo Sanguíneo.
 Motivo de Consulta (M.C.)
Breve referencia de los síntomas del paciente, debiéndose escribir
las propias palabras de este. Debe consistir en una o varias
palabras o en una o dos frases. El motivo de consulta es uno,
cuando a veces nos vemos frente a un paciente difícil, que
comienza a mencionar afecciones, es necesario definir cuál fue la
que más le preocupó y por la cual acudió a consulta.

Ejemplos de motivo de consulta de presentación frecuente en

nuestro medio:
•Dolor de cabeza.
•Diarrea.
•Dolor en el pecho.
•Vómitos de sangre.
•Fiebre.
•Diarrea con sangre.
•Calambres.
 Motivo de Consulta (M.C.)

No debe ponerse en el motivo de ingreso el diagnóstico o

interpretación de los síntomas de otro médico, y se deben evitar
términos como “úlcera duodenal”, “litiasis vesicular”, “hipertensión
arterial”, “diabetes”, “hematemesis”, “melena”.

En algunos países se ha enriquecido mucho la cultura médica por lo

que podemos encontrarnos en la situación que el paciente se
exprese en términos médicos y en ese caso se escribirá el motivo
de consulta entre comillas.

Ejemplo:
• “Cefalea”
• “Angina de pecho”
• “Hipoglucemia”
• “Hipertermia”
•“Disentería”
 3) HEA - Historia de la Enfermedad Actual
•Recopilación de las quejas que trae el paciente al
médico y amplía los datos del motivo de ingreso.
•Un minucioso interrogatorio nos dará los detalles de las
quejas del paciente.
•Solo pocos pacientes son tan buenos observadores que
nos podrán dar la historia completa de su enfermedad
actual sin necesidad de un interrogatorio dirigido.
•Muchos pacientes tienden a desviarse de la historia de
su enfermedad actual, y el explorador debe, por el
interrogatorio, conducirlo por el desarrollo lógico de su
historia. Esto puede realizarse con más facilidad si se
lleva al paciente a un recuento cronológico de sus
síntomas.
3) HEA - Historia de la Enfermedad Actual
La historia de la enfermedad actual se divide en dos
partes, para lograr una mejor organización mientras se
interroga:

•Cronopatograma: Recoge los padecimientos principales

del paciente, tiempo de evolución de los mismos y
tratamiento regular para su control.

•Historia de la enfermedad actual propiamente dicha: Se

desarrollarán todas las características semiológicas del
síntoma referido en el M.C. En el caso del dolor, u otro
síntoma o signo en que sea aplicable, se pueden utilizar
uno o varios elementos del siguiente recurso nemotécnico:
Ver ejemplos de HEA en el material complementario.
 4) APF (Antecedentes Patológicos Familiares).

Valor: Trascendente en la pesquisa de enfermedades

hereditarias (asma, diabetes, anemias), enfermedades
trasmisibles (tuberculosis, lepra, hepatitis) y en
trastornos de base sanitario cultural (parasitismo,
trastornos nutricionales).

Preguntar: Personas vivas o muertas de hasta la

segunda generación por encima y por debajo (padres,
abuelos, hijos y nietos, hermanos, tíos y sobrinos)

Sugerencia: registre los datos familiares por orden de

edad decreciente (de los más viejos a los más jóvenes).
Ejemplo:
Madre: v /Diabetes mellitus
Padre: + /Infarto cerebral
Abuelo materno: +/ IMA
Abuela materna: + / Diabetes mellitus
Abuelo paterno: + / Se desconoce
Abuela paterna: + / IRC
Hijos: 1v/ diabetes 2v/ aparentemente sanos
Nietos: 3v/ aparentemente sanos

5) APP (Antecedentes Patológicos Personales).

Valor: Reconocer causas y consecuencias de los
síntomas actuales. Detectar el curso crónicamente
evolutivo de una enfermedad. Sugerencia: Preguntar
en términos conocidos por la población.
6) Reacción a medicamentos:
Medicamentos y sus efectos. Son frecuentes el rash: a las
PENICILINAS y ANALGÉSICOS. Sugerencia: escriba esto en
letra grande y en lugar visible de la HC.

7) Transfusiones:
Registrar: Fecha, causa y si ocurrió reacción
postransfusional.

8) Accidentes o Traumatismos:
Registrar: Fecha y secuelas si dejaron.
9) Intervenciones Quirúrgicas:
Valor: Conocer enfermedades que causaron la operación y de
alguna secuela posquirúrgica. Registrar: Tipo de operación y fecha
de realización.
Incluir: extracciones y sepsis dentales en los últimos 6 meses,
regulaciones menstruales o legrados, cateterismos y sondajes,
inyecciones endovenosas.

10) Hábitos Tóxicos:

Valor: Como factores de riesgo y causales de múltiples
enfermedades crónicas. Agravante de síntomas. Por ejemplo: en
alcohólicos (además de intoxicación, produce gastritis, polineuritis,
trastornos mentales); en los dependientes de café (palpitaciones,
taquicardia, disminución de la memoria, gastritis, especialmente);
y en los fumadores (faringitis y bronquitis crónicas y espasmos
vasculares).
11)- Vacunación:
Preguntar: Si ha recibido las vacunas durante su infancia.
Especialmente BCG, Vacuna poliomielítica oral, Vacuna
antitifoídica, Vacuna triviral (PRS), etc. Precisar si tiene
actualizadas las vacunas del adulto: Toxoide antitetánico (cada 10
años entre los 25 y 55 años de edad; y cada 5 años a los mayores
de 55 años).

12)- Historia ginecobstétrica

Antecedentes menstruales: fecha de la primera menstruación
(menarquía), fórmula menstrual (ejemplo 28x3), fecha de la
última menstruación. Cantidad de almohadillas sanitarias
utilizadas en un día (menos de 3, entre 3 y 6 o más de 6) y si las
llena completamente.
Estructura de la Historia Clínica
• Identificación del paciente
• Motivo de consulta
• Anamnesis Próxima: Enfermedad actual
• Anamnesis Remota: Antecedentes
- Antecedentes mórbidos
- Antecedentes ginecoobstétricos
- Hábitos
- Medicamentos
- Alergias
- Antecedentes sociales y personales
- Antecedentes familiares
- Inmunizaciones
• Revisión por Sistemas
 Revisión por Sistemas
• Síntomas Generales
• Sistema Respiratorio
• Sistema Cardiovascular: Disnea capacidad
funcional I-II, Palpitaciones, edema de extremidades inferiores.
DPN, y ortopnea.
• Sistema Digestivo
• Sistema Genitourinario
• Sistema Endocrino
• Sistema Neurológico
Bibliografía.

Argente-Álvarez. Página 7-9.

Página 41-51.

Materiales complementarios 1 y 2.