PROGRAMA DE

MANTENIMIENTO DE
ATENCION DOMICILIARIA
A PERSONAS CON
DEPENDENCIA SEVERA
CONVENIO 2013
Resolucion Exenta N°11 del 04 de
enero del 2013, en Santiago de Chile.
Aprueba el Programa de
Manteniminento de Atencion
Domiciliaria en Personas con
Dependencia Severa.
ANTECEDENTES
 El programa de ADPDS, constituye una
estrategia sanitaria, comenzó el año
2006 y se ejecuta a nivel país, en los
establecimientos AP.
FUNDAMENTACION
 Estudios realizados en año 2004,
muestran que en Chile existen
2.068.072 personas presentan
discapacidad.
 El 75% de estos realizan sus atenciones
en los Servicios de atención Públicos.
Tipos de Deficiencias:
 7,8% Psiquiatricas
 8,7% Auditiva
 9,0% Intelectual
 10,2% Multiples
 13,9% Viscerales
 18,9% Visuales
 31,2% Fisicas
 Por tanto lo anterior los equipos de
salud de la AP, cobran gran
importancia, ya que son ellos quienes
brindan atención a estos pacientes.
 Importante mencionar que el estudio es
del año 2004, por tanto su prevalencia
va en aumento.
 Tambien es importante la
corresponsabilidad que el grupo familiar
debe asumir en los cuidados y
atenciones de estas personas, por lo
cual el equipo de salud, deberá
entregar las herramientas necesarias a
las familias, para el manejo de los
pacientes, y por otro lado, la familia
comprometerse en este proceso.
PROPOSITO
 Este programa esta dirigido a todas
aquellas personas que sufran algún
grado de dependencia: Física, Psíquica
o Multideficit; y por otro lado, a
preparar a las familias que cuidan a
este tipo de pacientes, entregando
acciones de salud integrales, cercanas y
con énfasis en la persona, su familia y
entorno.
DEPENDENCIA SEVERA
 “Cualquier disminución en las
capacidades físicas, psíquicas o de
relación con el entorno que implique la
dependencia de terceras personas, para
ejecutar actividades de la vida cotidiana
(levantarse, lavarse, comer,
alimentarse,deambular, etc) de
cualquier grupo etareo, sexo o raza”
 Por tanto, corresponde a personas que
ven gravemente dificultada o
imposibilitada la realización de sus
actividades cotidianas requiriendo del
apoyo o cuidados de una tercera
persona, para superar las barreras del
entorno.
ADPDS
 “Es el conjunto de acciones de caracter
sanitario que se realizan en domicilio, para
atender sus problemas de salud. Es asi, que
la AD es una actividad que realiza el equipo
de salud en forma independiente de la edad,
del sexo o la raza de la persona afectada y
que necesariamente debe incorporar a los
demás integrantes de la familia y agentes
comunitarios como cuidadores”
CUIDADOR
 Se entiende como la persona que
realiza los cuidados directos de la
persona con dependencia severa,
pudiendo ser un familiar o un cuidador
externo (vecino, amigo, etc).
OMS define la Dependencia
 “Disminucion o ausencia de la
capacidad para realizar alguna actividad
en la forma o dentro de los margenes
considerados normales”
 En salud, no se puede analizar la
Dependencia separada de la
Discapacidad, ya que la Dependencia
siempre es consecuencia de un grado
severo de discapacidad.
 Aunque puede existir diversos grados
de discapacidad sin que exista
dependencia.
La AD esta dirigida a:
 Personas que presentan dependencia severa
y/o deterioro crónico de su estado de salud.
 Personas con un alto grado de perdida de
función impidiendoles realizar actividades
cotidianas por alguna enfermedad aguda o
reagudizacion de enf existentes.
 Personas Terminales.
 Personas dadas de alta del hospital y la
requieren por un tiempo.
OBJETIVO GENERAL
 Otorgar a personas con dependencia
severa, cuidador y familia una atención
integral en su domicilio, en el ambito
físico, emocional y social, mejorando su
calidad de vida, potenciando así su
recuperación y/o autonomia.
FUNCIONES EQUIPO SALUD
 Coordinación con los diferentes niveles
de la red asistencial, para dar
continuidad en el cuidado.
 Preservar la calidad de atención
prestada en el domicilio del paciente,
asumiendo la responsabilidad del
cuidado continuo e integral del mismo,
en conjunto con el cuidador.
 Estimular y potenciar la participación activa
de los cuidadores en las distintas actividades
que se programen, con calidad y con enfoque
de SF.
 Dar a conocer la cartera de servicios
claramente.
 Realizar un estudio de la necesidad de cada
paciente, para así diseñar un plan de
cuidados, este debe ser realizado por el
equipo + cuidador + familia.
 Definir en forma previa las actividades,
procedimientos y periodicidad en cada caso
en particular.
 Proporcionar una atención multidisciplinaria,
centrada en la atención sobre las necesidades
de cada paciente, cuidador y familia.
 Generar canales de comunicación expeditos
con el paciente + cuidador + familia.
 Elaborar y ejecutar plan anual de capacitación
a los cuidadores, entregandoles herramientas
para mejorar la calidad del cuidado, y así,
optimizar su labor.
 Esta capacitación puede efectuarse en el
domicilio y/o Cesfam.
 Esta actividad debe ser registrada. (firma de
cada participante)
 Realizar inducción a quienes ingresan al
programa como cuidadores.
 Identificar, categorizar e ingresar al
programa a las personas que presenten
Dependencia Severa.
 Gestionar el pago a cuidadores que
presenten criterios de inclusión.
 Verificar desde el Cesfam por medio de
VD (de acuerdo al plan de cuidado) la
condición del paciente.
 Cumplir con las actividades planificadas
en el plan de cuidado.
 Entregar asistencia directa, información
y orientación que el paciente,
cuidadores y familia requieran.
 Todo paciente ingresado, deberá contar
con un plan de atención que involucre
al equipo, cuidador y familia, para
abordar las necesidades de cuidado
requeridas, las que deberán realizarse a
través de un VDI y debe ser registrada.
 El equipo deberá detectar condiciones
de riesgo en el entorno del paciente y
educar al cuidador y familia en la
modificación de éstas, ofreciendo así
alternativas de solución.
 El equipo deberá educar al paciente,
cuidador y familia sobre sus
responsabilidades.
 Debe informar antes del 5 de cada mas los
ingresos y egresos al DAS, según protocolo.
 El Das y el SSI realizarán anualmente
auditoría al 5% de la población beneficiaria
de este programa.
 Monitorear permanentemente el estado de
salud del paciente, de acuerdo al Plan de
Cuidados.
FUNCIONES CUIDADOR
 Las personas que realizan la funcion de
cuidador deben suscribir mediante un
documento los “Compromisos” que
adquieren.
 Debe estar capacitado por el equipo de salud.
 Debe tener salud compatible para ejecutar su
labor comprometida y frente a faltas en su
labor, el equipo reevaluará su continuidad en
el programa.
 Se sugiere que el cuidador tenga a su cargo a
no mas de 3 personas si es familiar, en caso
que sea una persona ajena al grupo familiar,
se sugiere un max de 2.
 Si se presente una situción distinta a la antes
descrita, el equipo deberá evaluar la situacion
e informar formalmente a la direción del DAS.
 El cuidador deberá estar presente en la
VDI y/o en las visitas con fines de
tratamiento que realice el equipo, de lo
contrario, se informará al encargado del
programa (Ref. Adulto + Direción de
cada cesfam), quienes evaluarán la
continuidad de condición de cuidador.
Esta información se debe informar
formalmente y mensualmente al DAS.
 El cuidador debe participar de las
actividades que el equipo realice, tanto
de capacitación como de autocuidado y
registrase con nombre, rut y firma, ya
que esto será solicitado en cada corte
de evaluación.
 Ante cualquier cambio de domicilio, el
cuidador debe informar oportunamente.
COMPONENTES CONVENIO
 VDI
 PAGO A CUIDADORES
 VDI
 Atencion integral de salud proporcionada
en el hogar a grupos especificos de alto
riesgo, considerandolos en su entorno
familiar a traves de acciones de fomento,
proteccion, recuperacion y rehabilitacion
de la salud y que realiza uno o mas
integrantes del equipo de salud en el
domicilio de una familia.
VDI
 Las personas que se encuentren
institucionalizadas podrán recibir la
atención domiciliaria del equipo,
siempre y cuando se encuentren
inscritas en el Cesfam o sean
beneficiarias de algún programa
gubernamental.
 El equipo de salud deberá contemplar
12 VDI en el domicilio del paciente de
las cuales a lo menos 2 visitas anuales
serán efectuadas por enfermera u otro
profesional, para actualizar estado
clínico del paciente. Por otra parte, el
equipo de acuerdo al plan de cuidados,
determinará VD para este fin.
Objetivos de la VDI
 Conocer el hogar, el entorno y la
situación familiar.
 Detectar necesidades, recursos y redes
de apoyo del paciente y familia.
 Evaluar a la familia y/o cuidador como
unidad de cuidado.
 Definir los problemas de salud.
 Mejorar y potenciar la comunicación
entre los integrantes del equipo de
salud, paciente, cuidador y familia.
 Debe existir un vínculo entre algún
integrante de la familia y/o cuidador y
miembros del equipo, en el marco de la
continuidad de la atención.
 Debe ser planificada con antelación y
comunicada a la familia y/o cuidador.
 Debe ser autorizada a lo menos por un
miembro de la familia.
 Se debe informar al cuidador y/o familia
de esta actividad cuando ingresen al
programa.
PAGO A CUIDADORES
 Es la asigación monetaria dirigida a quien
realiza la función de “Cuidador” de un
paciente que presenta dependencia severa y
que cumpla con los criterios de inclusión.
 Este beneficio se define anualmente, según
marco presupuestario vigente y esta asociado
a registros actualizados mensualmente en
pag web.
Objetivo
 Retribuir monetariamente a la persona
que realiza la labor de cuidador de
personas con dependencia severa y que
cumpla con criterios de inclusión y
compromisos adquiridos.
 Criterios de Inclusión
 Que el paciente presente dependencia severa,
para realizar las actividades de la vida cotidiana,
según INDICE DE BARTHEL (< o = 35 pts)
 Que el paciente este inscrito en el Cesfam
 Que el paciente sea beneficiario de Fonasa A o B.

 Los paciente Fonasa C o D deben estar

clasificados en una de las alternativas:
A) FPS con puntaje < o = 8500.
B) Chile Solidario
C) Beneficiario PASIS (pensiones asistenciales)
Estrategias del Programa
 VDI
 Reducir el nº de pacientes con escaras
 Cuidadores capacitados
 Registro mensual en Pag Web
 El equipo de salud debe monitorear
permanentemente el estado del
paciente y las condiciones en que se
encuentra, según plan de cuidados.
 El cuidador debe avisar oportunamente
cambios en el estado de salud del
paciente o el cambio de domicilio.
MONITOREO Y EVALUACION
 3 Evaluaciones:
31 mayo / 31 julio / 31 diciembre

 31 julio: se debe cumplir con el 50% de

las VDI (6 VDI por paciente, 1 mensual,
con registros de respaldo)
 31 dic: 100%
 INDICADORES Y MEDIOS DE
VERIFICACION
INDICADOR NUMERADOR DENOMINADOR MEDIO DE VERIFICACION

VDI N° DE VDI REALIZDAS EN N° VDI PROGRAMADAS EN REM 26 SECCION A /

DOMICILIO A DOMICILIO A REGISTROS DEL PROGRAMA
BENEFICIARIOS DEL BENEFICIARIOS DEL
PROGRAMA PROGRAMA X 100

PACIENTES CON N° DE PACIENTES N° DE PERSONAS REM P3

ESCARAS ESCARADOS BENEFICIARIOS ATENDIDAS EN EL
DEL PROGRAMA PROGRAMA X 100

CUIDADORES N° DE CUIDADORES N° TOTAL DE CUIDADORES REM P3

CAPACITADOS CAPACITADOS DEL DEL PROGRAMA X 100
PROGRAMA
METAS
 100% de los pacientes del programa,
cuentan con VDI (12 anuales)
 100% de los cuidadores capacitados
 100% de los pacientes ingresados y en
control, cuentan con plan de cuidados
 SSI Auditara 5% Domicilio y Cesfam
 Cormudesi Auditara Cesfam
 REM serie A5 Ingresos y Egresos
 REM serie A26 seccion A VDI
 REM serie A26 TTO DOMICILIO
 REM P3 (población, capacitaciones y
pacientes con escaras)
 Enviar mensualmente planillas de postrados
con TODOS los postrados, antes del 5 de
cada mes.
 Enviar Ingresos y Egresos de la pag Web,
antes del 5 de cada mes según protocolo.
CARPETAS INGRESOS
 Tarjeta de Control Pacientes Postrados
 Ficha de Ingreso de Atencion Domiciliaria para
Pacientes en Situacion de Dependencia Moderada o
Severa o Postrados
 Indice de Barthel
 Compromiso Familiar
 Compromiso y Mandato Especial
 Escala de Zarit
 FPS o Certif. Fonasa
 Plan de Cuidado
 Registro VDI
 Registro Firmas de Capacitaciones