Вы находитесь на странице: 1из 115

Прогресс знаний – это постоянный

пересмотр предыдущих точек зрения.


Жан Пиаже

OCLUZIA INTESTINALĂ ACUTĂ


PROVOCATĂ DE TUMORILE
MALIGNE COLORECTALE
Кишечная непроходимость
опухолевого генеза

 Синдром, характеризующийся нарушением


продвижения содержимого по пищеварительному
тракту и обусловленный механическим
препятствием, которым является злокачественное
или доброкачественное новообразование
кишечника.
 Распространенность острой
толстокишечной непроходимости
оценивается в диапазоне от 3% до 15%
онкологических больных, достигая 20% -
50% у больных с раком яичников и 10% -
29% у пациентов с колоректальным раком.
 Adhesions- 40%
 Tumors -15%
 Inflamatory- 15%
 Obstructed hernia-12%
 Intraluminal-10%
 Miscellaneous -8%
Актуальность

 Острая кишечная непроходимость - 3,6% всех неотложных заболеваний органов брюшной


полости;

 тонкокишечная непроходимость – 60,6%;

 толстокишечная непроходимость – 39,4%;

 основная причина тонкокишечной непроходимости- спаечная болезнь -78%;

 основная причина толстокишечной непроходимости- 96% опухолевый


процесс.
 Среди госпитализированных по поводу острой обтурационной толстокишечной
непроходимости пациенты старше 60 лет составляют 80-90%.

 Отягощенность сопутствующей сердечно-сосудистой и дыхательной патологией у этой


категории лиц достигает 100%.

 Кроме того, единичные пациенты поступают в хирургический стационар в первые сутки


после начала заболевания, подавляющее большинство (60-90%) - в сроки более 3-х суток.
Актуальность

 Среди непосредственных причин летальности важное место занимает


толстокишечная непроходимость (ТКН), которая встречается в 68–70% случаев.

 Послеоперационная летальность после ургентных операций по поводу КРР,


осложненного ТКН, в 2–3 раза выше, чем в случае ее отсутствия. При этом ТКН
диктует свои условия оперирования, приводя к отклонению от оптимальной
тактики комплексного лечения больного, что в итоге влечет за собой ухудшение
ближайших и отдаленных результатов.

 Обычным способом разрешения ТКН является выведение колостомы выше


препятствия, либо, если это возможно, выведение колостомы с одновременным
удалением опухоли. В таких случаях больному предстоит еще минимум одно
хирургическое вмешательство, направленное на восстановление
непрерывности кишечной трубки, притом зачастую больной просто не доживает
до завершающего этапа хирургической реабилитации.
Актуальность

 До сих пор отсутствует четко регламентирующая действия


хирурга клиническая классификация кишечной
непроходимости, не придается должного значения
предоперационному стадированию колоректального рака,
не учитывается в полном объеме тяжесть состояния
больного, - все это влияет на выбор метода лечения
кишечной непроходимости особенно при раке левых
отделов толстой кишки.
 Отсутствие единой доктрины лечения, частые
послеоперационные осложнения, а главное - высокая
летальность, достигающая 25%, - являются причиной
постоянного внимания специалистов к этому разделу
ургентной хирургии и делают эту проблему актуальной.
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯНЕПРОХОДИМОСТЬ

В Молдове поводом повышенного интереса к


лечению данной патологии является с одной
стороны неуклонный рост заболеваемости, а с
другой - высокая частота запущенности опухолевого
процесса и отсутствие улучшения отдаленных
результатов.
Частота колоректального рака на 100 000
%000
населения в Республике Молдова

1103

637

Годы
Смертность от колоректального рака в
%000
Республике Молдова
25

20
836
15

10

5
547
0

Годы
Выявление колоректального рака по стадиям (2011 – 2015)

Стадия

Локализация Годы I II III IV

% % % %

2011 2,5 23,6 33,3 27,9

2012 4,2 29,6 34,5 24,0


Ободочная кишка 2013 3,1 25,0 32,3 30,3

2014 3,2 31,7 25,3 32,0

2015 4,6 31,4 27,1 28,3

2011 5,3 34,3 25,4 28,2

2012 6,3 37,2 27,4 22,2


Прямая кишка
2013 4,9 36,1 27,5 26,2

2014 4,0 50,5 18,5 20,6

2015 5,4 50,1 12,8 23,2


Оперативные вмешательства при колоректальном
раке, выполненные в ПМСУ Институте онкологии

Годы

2013
2011

2012

2014

2015
2010
Оперативные вмешательства

Брюшно-анальная прямой кишки 138 132 147 97 88 96


Брюшно-промеж. экстирпация ПК 95 95 95 107 76 84
Передняя резекция прямой кишки 22 13 20 45 98 101
Резекция сигмовидной кишки 75 73 102 81 92 165
Резекция ректосигмоид. отдела ОК 8 22 10 12
Операция Гартмана 3 0 0 0 0 2
Обструктивная резекция 23 21 15 19 17 12
Гемиколонэктомия справа 57 68 79 80 80 77
Гемиколонэктомия слева 22 31 21 33 24 31
Резекция попереч.-ободочной кишки 12 12 4 15 4 6
Субтотальная колонэктомия 3 3 3 3 10 43
Наложение колостомы 51 44 39 37 51 100
Лапаротомия-колостома/обход. анаст. 121 136 149 132 166 20

Радикальные операции 458(55.8%) 470(58.5%) 496(56.0%) 492(56.9%) 499(58.3%) 617(75.9%)

Паллиативные операции 172(22.8) 180(22.4) 188(21.2) 169(19.5) 217(25.3) 120(14.8)

Число пациентов с злокачественными 779 803 886 865 856 813


опухолями
КЛАССИФИКАЦИЯ КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ

 Динамическая (функциональная) непроходимость


 Спастическая
 Паралитическая
 Механическая непроходимость
 Странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование)
 Обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом,
каловым или желчным камнем, фитобезоаром, клубком
аскарид)
 Смешанная (инвагинационная, спаечная)
 По уровню препятствия
 Высокая (тонкокишечная)
 Низкая (толстокишечная)
КЛАССИФИКАЦИЯ КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ
1. По клиническому течению: острая и хроническая.

2. По уровню непроходимости:
 высокая (характерна для локализации опухолей в тонкой кишке и правых отделах ободочной кишки)
 и низкая (характерна для локализации) для новообразований в левых отделах ободочной кишки и в
прямой кишке).

3. По степени нарушения пассажа кишечного содержимого: полная или частичная.

4. По степени компенсации:

 Компенсированная кишечная непроходимость: на обзорной рентгенограмме брюшной полости


выявляется пневматизация ободочной кишки с уровнями жидкости в ней при отсутствии гастростаза.

 Субкомпенсированная кишечная непроходимость: определяются рентгенологические признаки


низкой тонкокишечной непроходимости (тонкокишечные арки и чаши Клойбера в правой половине
живота).

 Декомпенсированная кишечная непроходимость: выявляется гастростаз и рентгенологические


признаки как толсто-, так и тонкокишечной непроходимости с локализацией тонкокишечных уровней и
арок во всех отделах брюшной полости.
Фазы течения острой кишечной
непроходимости
1- фаза «илеусного крика» -12-16 часов;
2- фаза интоксикации – 12-36 часов;
3 – терминальная фаза – больше 36
часов.
Основные звенья патогенеза:
Pathogenesis

Goldstein NE and Morrison RS. Evidence-Based Practice of Palliative Medicine. Philadelphia: Saunders, 2013. Print.
ЕДИНАЯ ЛЕЧЕБНАЯ
ТАКТИКА НЕ ВЫРАБОТАНА

 Открытым остается вопрос о


том, где оказывать лечебную
помощь пациентам

 Неоднозначными остаются
подходы к хирургическому
лечению:

 одноэтапных операции?
 многоэтапных операции?
 недостаточно четко определены
возможности эндовидеохирургических
и эндоскопических технологий
 не выработаны стандарты основных
принципов экстренной лечебной
помощи больным с перфорацией
колоректального рака на
регионарном уровне
ЧТО ДЕЛАТЬ?
Декомпенсированная форма острой
кишечной непроходимости подлежит
оперативному лечению после короткой
предоперационной подготовки. Характер и
объём инфузионной терапии определяется
совместно с анестезиологом-реаниматологом.

Консервативная терапия при


субкомпенсированной форме острой
кишечной непроходимости считается
эффективной при достижении положительной
динамики в течение первых 6-12 часов
лечения. При явной положительной динамике,
отсутствии перитонеальной симптоматики
консервативное лечение может быть
продолжено.

Компенсированная форма острой кишечной


непроходимости подлежит оперативному
лечению в плановом порядке.
«…Болезнь мчится во весь опор. Нам,
клиницистам, не следует плестись за
ней черепашьим шагом…»
Мондор
Тактика хирургического разрешения острой
кишечной непроходимости зависит от
нескольких факторов, которые могут быть
условно сгруппированы:

а) связанные с пациентом,
б) хирургом и
в) учреждением, где проводится операция.
Типовые объемы оперативных вмешательств при
толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии
Трехэтапные операции
 Колостомия (порой недостаточно хорошо функционирующая)
 Резекция и анастомоз
 Закрытие колостомы
Трехэтапные операции будут включать в себя 3 операции!
Связанны с длительной общей госпитализацией

Двухэтапные операции
 Обструктивнае (по типу Гартманна) операция
 Закрытие колостомы
После двухэтапных операций только 60% стом (по различным причинам) в
последующем закрывается

Одноэтапные операции
 Резекция, после промывания на столе и наложение первичного
анастомоза
Одноэтапная процедура, позволяющая избежать наложение стомы
Несостоятельность анастомоза была зарегистрирована менее чем в 4%
случаев

Независимо от варианта операции общая периоперационная летальность


составляет около 10%.
Основные принципы выполнения
оперативных вмешательств
 При неэффективности консервативных мероприятий,
нарастании явлений кишечной непроходимости при
отсутствии таких осложнений со стороны первичной опухоли,
как перфорация, абсцедирование, кровотечение, а также
диастатических разрывов и перфорации отделов ободочной
кишки, расположенных проксимальнее злокачественного
новообразования объем хирургического вмешательства
может быть минимизирован до дренирующей операции -
формирования проксимальной разгрузочной илео- или
колостомы.
 Наличие таких осложнений диктует крайнюю необходимость
выполнения первичной резекции без формирования
анастомоза.
Отделы толстой кишки:

 Ascending
 Transverse
 Descending
 Sigmoid
 Rectum
 Anal canal
Типовые объемы оперативных вмешательств при
толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии

Толстокишечная непроходимость (без инфекционно-воспалительных


осложнений).
Опухоли правых отделов ободочной кишки (слепая, восходящая
ободочная кишка, правый изгиб, поперечно-ободочная кишка до
левого изгиба):

 петлевая илеостомия лапароскопическим или минилапаротомным или


открытым доступом;
 Правосторонняя гемиколэктомия с формированием концевых стом по
Лахею
 при наличии отдаленных метастазов и (или) тяжелом состоянии
пациента — формирование проксимальной кишечной стомы.
 Субтотальная колэктомия с наложением илеосигмо- или
илеоректоанастомоза.

Один технический аспект заслуживает особого внимания. Это касается тех пациентов, у которых имеется
чрезвычайно выраженная дилатация толстой кишки. После интраоперационного промывания кишки и
резекции толстой кишки с наложением анастомоза необходимо обеспечить декомпрессию анастомоза путем
эндоанальной интубации всей оставшейся части толстой кишки.
Типовые объемы оперативных вмешательств при
толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии

Толстокишечная непроходимость (без инфекционно-воспалительных


осложнений).

Опухоль средней трети поперечной ободочной кишки:


 петлевая илеостомия лапароскопическим или минилапаротомным
или открытым доступом;
 расширенная правосторонняя гемиколэктомия по Лахею;
 резекция поперечной ободочной кишки по типу операции Гартмана;
 субтотальная резекция ободочной кишки (по типу операции Гартмана
или с формированием илеосигмоидного анастомоза);
 при наличии отдаленных метастазов и (или) тяжелом состоянии
пациента — формирование проксимальной кишечной стомы.
Типовые объемы оперативных вмешательств при
толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии

Толстокишечная непроходимость (без инфекционно-воспалительных


осложнений).

Опухоль средней трети поперечной ободочной кишки:


 петлевая илеостомия лапароскопическим или минилапаротомным
или открытым доступом;
 расширенная правосторонняя гемиколэктомия по Лахею;
 резекция поперечной ободочной кишки по типу операции Гартмана;
 субтотальная резекция ободочной кишки (по типу операции Гартмана
или с формированием илеосигмоидного анастомоза);
 при наличии отдаленных метастазов и (или) тяжелом состоянии
пациента — формирование проксимальной кишечной стомы.
Типовые объемы оперативных вмешательств при
толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии

Толстокишечная непроходимость (без инфекционно-воспалительных


осложнений).

Опухоль левой половины ободочной кишки:


 Цекостомия, петлевая илеостомия;
 расширенная обструктивная левосторонняя гемиколэктомия;
 резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана;
 субтотальная резекция ободочной кишки (по типу операции Гартмана
или с формированием илеосигмоидного анастомоза);
 при наличии отдаленных метастазов и (или) тяжелом состоянии
пациента — формирование проксимальной кишечной стомы.
Типовые объемы оперативных вмешательств при
толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии
Толстокишечная непроходимость
(без инфекционно-воспалительных осложнений)

Опухоль левой половины ободочной кишки


В последнее время наблюдается растущее признание одномоментной
резекции с наложением первичного анастомоза с применением
интраоперационного антеградного орошения.
Пример: Сегментные резекции при обструктивном раке левой половины толстой кишки с первичным анастомозом была
выполнена у 35 больных; с интраоперационной ирригацией у 19 пациентов, без интраоперационной ирригации у 16.
Тотальная или субтотальная колэктомия выполнены у 8 пациентов, операция Гартмана – у 20.
Общая частота послеоперационных осложнений составила 43% (n=15); послеоперационная смертность – 2(5%);
несостоятельность анастомоза 4(12%); у которых были выполнены срочные повторные операции - 12%.
Тем не мене авторы считают, что сегментарная резекция кишки или колэктомия с первичным наложением анастомоза
после интраоперационного орошения ободочной кишки является наиболее эффективным хирургическим методом лечение
обструктивного рака левой половины ободочной кишки опухолевой, с учетом его безопасности и эффективности затрат.

Аргумент. Это позволяет вылечить больного от рака и обструкционной непроходимости одномоментно, не увеличивая при
этом послеоперационную смертность и добиться приемлемых удовлетворительных послеоперационных функциональных
результатов.
Жизнь показала, что этот метод является простым, полезным и экономически эффективным при острой обструкции толстой
кишки злокачественной опухолью, особенно у пациентов с высокой степенью риска.
Первичная резекция должна быть предпринята у пациентов с низким риском.

При высоком риске и у лиц пожилого возраста простой спасительной процедурой является наложение разгрузочной стомы,
что может улучшить состояние пациента и перспективы последующей окончательной операции, а также снизить число
послеоперационных осложнений и смертность.
Типовые объемы оперативных вмешательств при
толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии
Тактика лечения рака прямой кишки осложненного острой непроходимостью

Толстокишечная непроходимость (без инфекционно-воспалительных


осложнений).

 Цекостомия, петлевая илеостомия;


 резекция прямой кишки по типу операции Гартмана;
 Брюшно-анальная резекция прямой кишки;
 Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки;
 при наличии отдаленных метастазов и (или) тяжелом состоянии
пациента — формирование проксимальной кишечной стомы.
Типовые объемы оперативных вмешательств при
толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии
Тактика лечения рака прямой кишки осложненного острой непроходимостью

ОДНАКО,

… что касается рака прямой кишки, осложненного


острой кишечной непроходимостью, не все так
однозначно, как для рака ободочной кишки
Основные принципы выполнения
оперативных вмешательств
 В случае кишечной непроходимости, обусловленной
наличием опухоли прямой кишки, от выполнения
первичной резекции прямой кишки по Гартману
целесообразно отказаться, так как это лишает больного
возможности проведения неоадьювантной химио-лучевой
терапии и существенно затрудняет последующую
реабилитацию больного.
 В случае, когда локализация и/или распространенность
опухоли диктует в дальнейшем необходимость выполнения
резекции прямой кишки с формированием защитной
стомы, наиболее рационально в виде разгрузочной стомы
вывести проксимальный отдел поперечной ободочной
кишки. Эта стома в последующем будет выполнять роль
превентивной.
Типовые объемы оперативных вмешательств при
толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии
Тактика лечения рака прямой кишки осложненного острой непроходимостью

Целесообразно отказаться от выполнения первичной резекции


прямой кишки по Гартману

 Трудности при формировании реконструктивно-восстановительного


коло-ректального анастомоза:
- обусловлены прежде всего наличием короткой культи прямой кишки
- изменениями топографо-анатомических взаимоотношений органов
таза.
 Важное значение имеет выбор места выведения разгрузочной стомы:
- разгрузочную стому целесообразно наложить ближе к опухоли на
дистальную часть сигмовидной кишки, если предполагается 2-й этап;
- в виде разгрузочной стомы вывести отдел поперечно-ободочной
кишки, т.к. в дальнейшем будет необходимость выполнения резекции
прямой кишки.
Типовые объемы оперативных вмешательств при
толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии
Толстокишечная непроходимость
(без инфекционно-воспалительных осложнений)

Промежуточные выводы
Колостомия рядом с анастомозом «конец в бок» (процедура STEC – “Side-to-
end”) - альтернативный подход, сочетающий декомпрессию проксимального
(приводящего отдела), безопасность и преимущества первичного
анастомоза. Колостома может быть закрыта без лапаротомии у всех
пациентов.

Жизнь показала, что этот метод является простым, полезным и экономически эффективным
при острой обструкции толстой кишки злокачественной опухолью, особенно у пациентов с
высокой степенью риска.

Первичная резекция должна быть предпринята у пациентов с низким риском


для тех пациентов пожилого возраста и при высоком риске, простой спасительной
процедурой является наложение разгрузочной стомы, что может улучшить состояние
пациента и перспективы последующей окончательной операции, а также снизить число
послеоперационных осложнений и смертность.
Типовые объемы оперативных вмешательств при
толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии
Толстокишечная непроходимость
(без инфекционно-воспалительных осложнений)

Промежуточные выводы
Должны ли мы отказаться от первичной колостомы при острой
непроходимости кишечника, вызванной раком левой половины толстой
кишки?
Декомпрессионная колостомия при острой непроходимости кишечника, вызванной раком
левой половины толстой кишки является эффективной и безопасной операцией.
Это связано с низким уровнем послеоперационной смертности и возможностью подготовки
больных с резектабельным раком толстой кишки к повторным радикальным операциям.

Мы, по-прежнему, остаемся приверженцами такой тактики и рекомендуем эту процедуру.

Важно, чтобы не отказаться от испытанного временем хирургического принципа - никогда


не ушивать кишку при обструктином колоректальном раке, осложненный непроходимостью
кишечника. Первичная резекция кишки без наложения анастомоза подтверждает этот
хирургический принцип.
Основная дилемма остается - правильный выбор пациента для первичного
анастомоза.
Типовые объемы оперативных вмешательств при
толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии
Толстокишечная непроходимость
(без инфекционно-воспалительных осложнений)

Промежуточные выводы

Основная дилемма остается - правильный выбор пациента для первичного


анастомоза.

Многие хирурги считают, что срочная субтотальная или тотальная колэктомия с первичным
анастомозом является безопасным и эффективным методом лечения острой обструктивной
непроходимости, обусловленная опухолью левой половины толстой кишки.

Такой подход подкупает, тем что позволяет одномоментно избавить больного от опухоли и
кишечной непроходимости, добиваясь при этом приемлемых удовлетворительных
послеоперационных функциональных результатов и, что немаловажно, приемлемо хорошее
качество жизни.

Но при этом авторы подчеркивают - успех операции зависит от выбора пациентов.


Основные принципы выполнения
оперативных вмешательств
 Предпочтительным способом завершения резекции толстой
кишки, предпринимаемой по поводу острой кишечной
непроходимости опухолевой этиологии, является формирование
одноствольной коло- или илеостомы. Одномоментное
восстановление кишечной трубки допустимо лишь при
формировании тонко-толстокишечного анастомоза в условиях
специализированного стационара при наличии хирурга
соответствующей квалификации.
 В условиях острой декомпенсированной кишечной
непроходимости от формирования анастомоза следует
отказаться.
Лечение острой непроходимости кишечника

«...Чем дольше живет больной до операции,


тем меньше живет он после операции...»

Ю.И. Датхаев
Принципы абластичности
(тяжело, но возможно)

 Одномоментное удаление лимфатических коллекторов


резецированных отделов толстой кишки, путём высокой
перевязки соответствующих сосудов.

 Расширенная лимфодиссекция с удалением


парааортальных лимфоузлов при их метастатическом
поражении.

 При местном распространении опухоли на


прилежащие органы и ткани — их резекция или удаление.

Необходимо выполнять именно лимфодиссекцию, а лимфаденэктомию !


Принципы абластичности:

 Метастазы в печень и легкие не являются


противопоказанием к удалению первичной опухоли.
Однако, наличие кишечной непроходимости является
абслоютным противопоказанием к одномоментным
резекциям печени или лёгких. Вторым этапом
лечение этих пациентов должно быть продолжено в
специализированных хирургических стационарах.
Сочетанные осложнения у больных с обтурационной
кишечной непроходимостью (n=1046 пациентов)

 Диастатические разрывы приводящих отделов ободочной кишки 59 (5,6%)

 Некроз приводящих отделов ободочной кишки 37 (3,5%)

 Некроз и перфорация приводящих отделов 21 (2,0%)

 Перфорация опухоли с перитонитом 188 (18,0%)

 Перитонит без перфорации 68 (6,5%)

 Околоопухолевый абсцесс 123 (11,8%)

 Абдоминальный тяжелый сепсис 47 (4,5%)

 Септический шок 8 (0,8%)

 Анемия (гемоглобин <100 г/л) 452 (43,2%)

 Кровотечение из опухоли 20 (1,9%)

 Обструкция мочеточника, гидронефроз 17 (1,6%)

 Прорастание опухолью других органов 315 (30,1%)


Артюхов С.В. Хирургическая тактика при обтурационной кишечной непроходимости, обусловленной раком левых отделов толстой кишки.
Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 3 (URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=19721)
Объемы оперативных вмешательств при
толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии

Тактика лечения осложненного колоректального рака

Инфекционно-воспалительные осложнения, как следствие перфорации


(микроперфорации) опухоли или приводящих отделов толстой кишки:

• Инфильтрат брюшной полости.


• Межпетлевой абсцесс.
• Абсцесс брыжейки кишки.
• Абсцесс или флегмона забрюшинного пространства.
• Местный неотграниченный или распространенный перитонит.
Другие жизненно опасными осложнениями со стороны опухоли:
• перфорация
• кровотечение
• диастатические разрывы и перфорация проксимально расположенных
отделов.
Сочетанные осложнения у больных с обтурационной
кишечной непроходимостью (n=217 пациентов)

 1 Перифокальное воспаление 39(18%)


 2 Перфорация опухоли с местным перитонитом 46(21%)
 3 Перфорация опухоли с разлитым перитонитом 70(32%)
 4 Диастатическая перфорация кишки 39(18%)
 5 Некроз стенки кишки 18(8%)
 6 Свищи с опухолью 5(2%)

Абдулаев М. А. с соавт, Хирургическая тактика при раке ободочной кишки, осложненном диастатическим разрывом кишки. Вестник
СПбГУ. Сер. 11. 2014. Вып. 4, с.114-121.
Типовые объемы оперативных вмешательств при
толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии
Тактика лечения колоректального рака, осложненного перфорацией

Оптимальный подход лечения острой обтурационной


непроходимости кишечника по-прежнему остается
спорным
Существует несколько вариантов лечения:

 резекция сегмента кишки с опухолью и формирование первичного


анастомоза (риск несостоятельности анастомоза – до 98%)?
 резекция сегмента кишки с опухолью без восстановления естественного
кишечного пассажа (без первичного анастомоза)?
 резекцию опухоли с наложением анастомоза (по типу «конец бок») и
разгрузочной стомы из приводящей (афферентной) или отводящей
(эфферентной) культи?
 ушивание перфорационного отверстия с оментопластикой и
формирование декомпрессионной колостомы?

Таким образом, выбор хирургической тактики при данном заболевании


продолжает оставаться одной из ключевых проблем.
Основные принципы выполнения
оперативных вмешательств
 Отсутствие эффекта от предоперационного
консервативного лечения у больных с жизненно
опасными осложнениями со стороны опухоли,
такими, как перфорация, абсцедирование,
кровотечение, диастатические разрывы и
перфорация проксимально расположенных отделов
является показанием к резекции толстой кишки.
 При расположении новообразований в правых
отделах ободочной кишки выполняется операция по
типу Лахея, при левосторонней локализации –
резекция толстой кишки по типу операции Гартмана.
Объемы оперативных вмешательств при толстокишечной
непроходимости опухолевой этиологии

Толстокишечная непроходимость c инфекционно-воспалительными


осложнениями.

Абсцесс забрюшинного пространства.


Наличие абсцесса забрюшинного пространства в сочетании с кишечной непроходимостью
опухолевого генеза ставит перед хирургами две задачи: вскрытие и дренирование
абсцесса (предпочтительно пункционным методом) и ликвидация непроходимости.

 При локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки производится


пункция/вскрытие абсцесса или его вскрытие и дренирование.
 При резектабельных новообразованиях выполняется правосторонняя гемиколэктомия
по типу операции Лахея.
 При невозможности удаления опухоли и/или наличии отдаленных метастазов
производится экстраперитонеальное вскрытие и дренирование абсцесса с
формированием проксимальной стомы.
Объемы оперативных вмешательств при толстокишечной
непроходимости опухолевой этиологии

Толстокишечная непроходимость c инфекционно-воспалительными


осложнениями.

Абсцесс забрюшинного пространства.

 При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки производится


её резекция по типу операции Гартмана.
 При локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки выполняется пункция или
вскрытие и дренирование абсцесса, по возможности, экстраперитонеально, резекция
по типу Гартмана.
 При невозможности удаления опухоли и/или наличии отдаленных метастазов
производится экстраперитонеально вскрытие и дренирование абсцесса с наложением
кишечной стомы.
 При локализации опухоли в прямой кишке выполняют пункцию абсцесса или его
экстраперитонеальное вскрытие и дренирование с формированием проксимальной
петлевой колостомы.
Объемы оперативных вмешательств при толстокишечной
непроходимости опухолевой этиологии

Толстокишечная непроходимость c инфекционно-воспалительными


осложнениями.

Перитонит. Кишечная непроходимость в сочетании с перитонитом является абсолютным


показанием к экстренному хирургическому лечению. Основная задача лечения - ликвидация кишечной
непроходимости и устранение причины перитонита, санация и дренирование брюшной полости.
• При перфорации опухоли наиболее предпочтительной является резекция толстой кишки с
формированием проксимальной одноствольной стомы, санация и дренирование брюшной полости.
При невозможности удаления первичной опухоли необходимо выведение проксимальной стомы и
дренирование брюшной полости.

• При перфорации супрастенотического отдела толстой кишки оптимальным методом хирургического


лечения является резекция кишки с опухолью и местом перфорации с формированием
проксимальной одноствольной стомы.

• В случае вскрытия абсцесса брыжейки кишки или забрюшинного пространства при резектабельной
опухоли следует выполнить её удаление, произвести санацию и дренирование брюшной полости,
операцию завершить формированием одноствольной стомы. При невозможности удаления
первичной опухоли необходимо провести санацию и дренирование брюшной полости и вывести
проксимальную петлевую илео или колостому.
Типовые объемы оперативных вмешательств при
толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии
Тактика лечения колоректального рака, осложненного перфорацией

Радикальные одномоментные операции при раке ободочной


кишки, осложненном перфорацией (летальность 36%),
предпочтительнее, чем многомоментные, симптоматические
или паллиативные операции (летальность 43%).

При перфорации кишки высока частота послеоперационных


гнойно-септических осложнений (28%), что требует
разработки профилактических мероприятий.
Лечение острой непроходимости кишечника

«...Каждый час задержки с операцией


увеличивает летальность на 1%...»

Ю.Ю. Джанелидзе
Основные принципы выполнения
оперативных вмешательств
Субтотальная резекция ободочной кишки может быть
рекомендована:
в общей сети стационаров — в исключительных случаях при
выраженных ишемических изменениях отделов ободочной кишки,
расположенных проксимальнее опухоли, а также в случае
диастатической перфорации супрастенотически расширенных
отделов толстой кишки.
в условиях специализированного стационара при
соответствующем анестезиологическом обеспечении, наличии
квалифицированных хирургов и отсутствии технических трудностей
- для сокращения этапов хирургического лечения, а также при
синхронных опухолях ободочной кишки
Главной задачей при
наличии признаков
острой кишечной
непроходимости
является выявление
осложнений,
требующих экстренного
хирургического
вмешательства.
При диастатической
перфорации кишки
оптимальным
вмешательством
является субтотальная
колэктомия с
формированием
илеостомы или с
созданием илеосигмо-
или
илеоректоанастомоза.
Лечение острой непроходимости кишечника

Послеоперационная летальность при ОКН

 если больной оперирован в течение 6


часов от начала заболевания летальность –
6,6%;
 если больной оперирован после 24 часов от
начала болезни летальность – 27,7%;
Колэктомия при
колоректальном раке,
осложненном острой
непроходимостью
кишечника, является
важной и ответственной
процедурой и поэтому
должна выполняться
только опытными
хирургами.
ВЫВОД
Тотальная или субтотальная
колэктомия с первичным
анастомозом имеет одно
большой преимущество –
излечение за одно
хирургическое вмешатель-
ство, т.е., избегая вторые
основные операции.
Сегодня при наличии
хорошей анестезиологиче-
ской и реанимационной
служб это идеальная
операция.
Неотложные
операции должны
проводиться по
мере возможности в
дневное время
хирургами и
анестезиологами,
имеющими опыт в
лечении
колоректального
рака
Лечение острой непроходимости кишечника

 ”Never let the sun set or rise over a case of


acute intestinal obstruction”

 ”Никогда не оставляйте случай острой


кишечной непроходимости на завтра –
решайте сейчас и сегодня”
Объемы оперативных вмешательств при толстокишечной
непроходимости опухолевой этиологии

Лечебная тактика при кишечной непроходимости, обусловленной


местными рецидивами рака толстой кишки.

На хирургическую тактику при кишечной непроходимости у пациентов с


местными рецидивами колоректального рака оказывают влияние следующие
факторы:
• Локализация местного рецидива
(в тазу или в брюшной полости; внутрипросветный или внекишечный).
• Местное распространение рецидивной опухоли.
• Наличие отдаленных метастазов и их локализация.
• Выраженность явлений кишечной непроходимости.
• Другие осложнения со стороны рецидивной опухоли (перифокальное
воспаление, абсцедирование, кровотечение, формирование свищей).
• Общее состояние пациента и выраженность сопутствующих заболеваний.
Объемы оперативных вмешательств при толстокишечной
непроходимости опухолевой этиологии

Лечебная тактика при кишечной непроходимости, обусловленной


местными рецидивами рака толстой кишки.

Хирургическое лечение местных рецидивов рака ободочной и прямой кишки


представляет собой наиболее сложную проблему в колоректальной хирургии.
Это обусловлено местно-деструирующим характером роста опухолей, с глубоким
прорастанием её в окружающие ткани, нарушением анатомических
соотношений, что требует выполнения комбинированных экстрафасциальных
хирургических вмешательств. Эти операции отличаются высоким травматизмом,
большой интраоперационной кровопотерей и продолжительностью, а также
значительным числом послеоперационных осложнений и летальности. Учитывая
эти факторы, радикальные оперативные вмешательства по поводу местных
рецидивов рака толстой кишки должны производиться только в
специализированных клиниках наиболее опытными хирургами. Тактика лечения
больных при поступлении в общехирургические стационары должна заключаться
в выведении проксимальной стомы, стабилизации состояния пациента и
направление его в специализированные лечебные учреждения.
Объемы оперативных вмешательств при толстокишечной
непроходимости опухолевой этиологии

Лечебная тактика при кишечной непроходимости, обусловленной


местными рецидивами рака толстой кишки.

Операции при местных рецидивах рака толстой кишки с явлениями кишечной


непроходимости должны носить симптоматический характер (в объеме
проксимальной стомы или обходного анастомоза).

При устранении полной кишечной непроходимости, резектабельном местном


рецидиве опухоли, отсутствии отдаленных метастазов и удовлетворительном
состоянии пациента показано выполнение комбинированной операции в
специализированной клинике – удаления местного рецидива опухоли, органов и
тканей, вовлеченных в опухолевый процесс
Объемы оперативных вмешательств при толстокишечной
непроходимости опухолевой этиологии

Кишечная непроходимость при раке толстой кишки с


канцероматозом брюшины.

У больных раком ободочной кишки с канцероматозом брюшины явления


кишечной непроходимости могут быть обусловлены не только первичной
опухолью, но и имплантационными метастазами, которые деформируют и
перекрывают просвет кишечника на том или ином уровне. Выбор хирургической
тактики у этих пациентов представляет значительные трудности.
Объем операции зависит от различных факторов:
• Распространенность канцероматоза по брюшине.
• Локализация и степень местного распространения первичной опухоли.
• Осложнения со стороны первичной опухоли (перифокальное воспаление,
абсцедирование).
• Наличие других отдаленных метастазов и их распространенность.
• Выраженность явлений кишечной непроходимости.
• Тяжесть состояния больного и выраженность сопутствующих заболеваний.
Объемы оперативных вмешательств при толстокишечной
непроходимости опухолевой этиологии

Кишечная непроходимость при раке толстой кишки с


канцероматозом брюшины.

В зависимости от вышеперечисленных обстоятельств, объем хирургического


пособия может варьировать от симптоматических операций до выполнения
обширных циторедуктивных комбинированных мультивисцеральных резекций,
включающих перитонэктомию, оментэктомию, в сочетании с проведение
интраоперационной внутрибрюшной химиотерапией.
При данном типе операций производится удаление первичной опухоли толстой
кишки, всех, по возможности, имплантационных метастазов для достижения
полной циторедукции, а хирургическое лечение дополняется внутрибрюшной
химиотерапией для воздействия на свободные опухолевые комплексы.
В настоящее время такая лечебная тактика является единственным методом,
позволяющим увеличить продолжительность жизни этих больных и надеяться на
их выздоровление!
Объемы оперативных вмешательств при толстокишечной
непроходимости опухолевой этиологии
Тактика хирургического лечения диссеминированного колоректального рака,
осложненного острой непроходимостью

Крайне важным является выбор метода хирургического вмешательства,


причем риск хирургической операции при наличии отдаленных
метастазов не должен превышать риск радикального лечения.

Каким пациентам с синхронными отдаленными метастазами и когда


целесообразно выполнять симптоматические или циторедуктивные операции
при распространении первичной опухоли за пределы органа (Т4)?

Метастатический колоректальный рак (mCRC), на наш взгляд, - это болезнь,


требующая своих лечебных подходов, что обусловлено одновременно
высоким риском, как прогрессирования системного заболевания, так и
развития местного рецидива опухоли.
Хирургические результаты при CRC
Ретроспективный анализ 47 стационарных больных с CRC подвергшихся
хирургическому лечению по поводу ОНК опухолевого генеза в одном
онкологическом центре.
• Медиана выживаемости составила 3,5 мес.
Выделены 3 различные группы пациентов:
• 15% умерли в течение 30-дней после операции (2- осложнения, 5-
прогрессирование)
• 51% имели промежуточный курс х/терапии, прожили в среднем 2,69 мес.
• 34% получили паллиативную химиотерапию и прожили в среднем 10,3 мес.
(диапазон от 21 дней до 32,8 мес.)
Пожилой возраст и короткий промежуток времени между началом проявления
ОНК и резекцией являются отрицательными прогностическими факторами

Helyer LK, Law CH, Butler M, et al. Surgery as a bridge to palliative chemotherapy in patients with malignant bowel
obstruction from colorectal cancer. Ann Surg Oncol 2007.
Паллиативная хирургия при канцероматозе?
• Обзор литературы 17 наблюдательных исследований (1982-2012), касающихся хирургии
пациентов с острой толстокишечной непроходимостью на фоне колоректального рака с
карциноматозом
• Хирургическое улучшение (32-100%),
• Длительность облегчения симптомов после операции была короткой (<60 дней)
• 30-дневная послеоперационная смертность высокая (6%-32%), общие осложнения (7%-44%)
• Реобструкция (6%-47%), повторная госпитализация (38% -74%)!, повторные операции (2%-
15%)!
• Выживание было ограничено (в среднем 26-273 дней), госпитализация для проведения
операции состставляла значительную часть оставшейся жизни больных (11% -61%)
• Показатели качества жизни этих пациентов не были сообщены ни в одном из этих
исследований.
Authors’ conclusions: “Surgeons can inform patients about the probability of real symptomatic relief with surgery for
at least a short time. However, these potential benefits should be presented along with the high probability of serious
complications, including the high rate of reobstruction and the substantial duration of hospitalization associated with
surgery.”
• «Хирурги могут информировать пациентов о вероятности реального облегчения симптомов с хирургическим
вмешательством, по крайней мере, на короткое время. Тем не менее, эти потенциальные выгоды должны быть
представлены наряду с высокой вероятностью серьезных осложнений, в том числе высокий уровень реобструкции и
существенной продолжительности госпитализации, связанной с хирургическим вмешательством»

Paul Olson TJ, Pinkerton C, Brasel KJ, Schwarze ML. Palliative Surgery for Malignant Bowel Obstruction From Carcinomatosis:
A Systematic Review. JAMA Surg. 2014.
Противопоказания к хирургическому лечению
(циторедукции)
A. Факторы пациента
• Ограниченная продолжительность жизни (<2 месяцев)
• Низкие показатели общего статуса (ECOG≥2)
• Выраженные сопутствующие заболевания параллельное болезни
• Предпочтения пациентов

В. Факторы болезни
• Множество внутрибрюшных опухолей, карценоматоз,
• множественные участки непроходимости
• Большой объем асцита
• Предыдущая лапаротомию с выраженным спаечным процессом

При наличии отдаленных метастазов – хирург не в


состоянии существенно повлиять на прогноз !!!

1. Goldstein, NE and Morrison, RS. Evidence-Based Practice of Palliative Medicine. Philadelphia: Saunders, 2013. Print.
2. Higashi H, Shida H, Ban K, et al. Factors affecting successful palliative surgery for malignant bowel obstruction due to
peritoneal dissemination from colorectal cancer. Jpn J Clin Oncol 2003;33:357–9.
Объемы оперативных вмешательств при толстокишечной
непроходимости опухолевой этиологии
Тактика хирургического лечения диссеминированного колоректального рака,
осложненного острой непроходимостью

Крайне важным является выбор метода хирургического вмешательства,


причем риск хирургической операции при наличии отдаленных
метастазов не должен превышать риск радикального лечения.

Каким пациентам с синхронными отдаленными метастазами и когда


целесообразно выполнять симптоматические или циторедуктивные операции
при распространении первичной опухоли за пределы органа (Т4)?
Метастатический колоректальный рак (mCRC), на наш взгляд, - это болезнь,
требующая своих лечебных подходов, что обусловлено одновременно
высоким риском, как прогрессирования системного заболевания, так и
развития местного рецидива опухоли.
Лапароскопические технологии в лечении больных
колоректальным раком, осложненном острой
обструкцией

Несмотря на все положительные качества лапароскопических


операций, относительно ОКН этот метод считается наименее
изученным и применяется реже, чем при других неосложненных
абдоминальных заболеваниях.

Значительное ограничение к применению лапароскопии:


 разнообразие клинической картины ОКН,
 различие в хирургической тактике и необходимость отработки
сложных и разнообразных мануальных навыков.

Фактически применение лапароскопической техники при ОКН


находится в прямой зависимости от субъективного выбора хирурга и
его мануальных навыков.
ДИСКУССИЯ
Всегда ли необходимо удалять первичную опухоль?

”У МЕНЯ ЕСТЬ СОБСТВЕННОЕ МНЕНИЕ, С


КОТОРЫМ Я НЕ СОЛАСЕН”
Всегда ли необходимо удалять первичную опухоль?

Действительно возможность удаления или


оставления первичного очага это всегда чаша
весов, которая, по всей видимости, требует
всегда индивидуализации подхода к каждому
больному и зачастую многократного
взвешивания на каждом этапе излечения
возможности удаления первичного очага.
Всегда ли необходимо удалять первичную опухоль?

В случае неосложненной и бессимптомной первичной опухоли единого


мнения о необходимости ее удаления нет.

Консенсусное мнение международного хирургического сообщества


признает, что абсолютным показанием к проведению резекционного
хирургического вмешательства при колоректальном раке является
наличие осложнений первичного опухолевого процесса — кишечной
непроходимости, перфорации, кровотечения и т.д.

Более того, многие хирурги придерживаются мнения, что попытки


удаления первичной опухоли следует предпринимать только после
невозможности или неудачи использования консервативных или
малоинвазивных способов воздействия на нее, таких как
стентирование или туннелирование просвета опухоли.
Всегда ли необходимо удалять первичную опухоль?

удаление большого объема опухоли сопровождается уменьшением


опухолевой интоксикации, что существенно улучшает качество жизни
больных.
резекция первичного опухолевого очага позволяет избежать возможных
осложнений, связанных с его наличием.
указанные факторы существенно улучшают качество жизни и увеличивают
ее продолжительность.

Однако, удаление опухоли увеличивает время проведения XT, а значит и


возможность воздействия на вторичные опухолевые очаги.
Всегда ли необходимо удалять первичную опухоль?

• Лучше провести комбинированное лечение целесообразно на первом этапе • При резектабольных опухолях ободочной
лечения формирование разгрузочной колостомы. Это позволяет перед кишки без или с наличием отдаленных
радикальной операцией осуществить весь комплекс лечебно-диагностических метастазов это позволяет избежать целый
мер, направленных на более точное стадирование, а также, при ряд возможных осложнений
необходимости, химиолучевое лечение в неоадъювантном режиме. (кровотечение, перфорация, абсцесс,
• Наличие отдаленных метастазов и канцероматоза с асцитом перитонит)
• Тяжелое состояние больного • После удаления опухоли пациенту
• Выраженная сопутствующая патология допустимо безопасное дальнейшее
• Трудно выполнить радикальную ТМЭ проведение системной лекарственной
• После срочной операции Гартмана сложнее выполнять реконструктивно- терапии.
восстановительные операции
• Первичная опухоль может выделять хемокины (например, CCL25), которые • Опухоль выделяет хемокины (например,
усиливают пролиферацию клеток первичной опухоли, но подавляют CCL5), которые стимулируют способность
способность клеток к инвазии и метастазированию. Т. О. резекция клеток к инвазии и метастазированию.
первичной опухоли, наоборот, может способствовать росту уже имеющихся Поэтому удаление первичной опухоли
метастазов, ухудшая прогноз течения заболевания. способствует снижению скорости роста
• Оперативное вмешательство теоретически (травма тканей, способствует метастазов.
колоссальному выбросу ангиогенных факторов, которые могут, в том • При метастатическом колоректальном
числе, способствовать дальнейшему прогрессированию опухоли. раке удаление первичного очага
• Диффузный карциноматоз (циторедукция), конечно, улучшает эффект
• Выраженный асцит (госпитальная летальность 41%) системной лекарственной терапии.
• Явно пальпируемая в брюшной полости опухолевая масса (ы)
Всегда ли необходимо удалять первичную опухоль?
Острая непроходимость кишечника
представляет экстренное состояние и
требует срочного хирургического лечения.
Оптимальный подход по-прежнему остается
спорным …
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ ТОЛСТОЙ КИШКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТЕНТА

Аргументы:
• формирование колостомы само по себе является травмирующим вмешательством,
• значительно ухудшающим качество жизни больных, а
• повторная операция, направленная на восстановление непрерывности кишечника, в
40–72% случаев становится практически невозможной

Альтернативным способом разрешения острой обтурационной непроходимости


кишечника у больных колоректальным раком на современном этапе развития
хирургии является стентирование зоны обструкции металлическим
саморасширяющимся стентом. Эта методика может быть использована как с
целью предоперационной подготовки, так и в качестве окончательного способа
лечения больных, которым операция не показана вследствие
распространенности опухолевого процесса либо из-за тяжести сопутствующих
заболеваний.
Установка толстокишечного стента дает возможность проведения подготовки,
стабилизации пациента и выполнения плановой, одноэтапной хирургической
операции.
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ ТОЛСТОЙ КИШКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТЕНТА

Аргументы:
• формирование колостомы само по себе является травмирующим вмешательством,
• значительно ухудшающим качество жизни больных, а
• повторная операция, направленная на восстановление непрерывности кишечника, в
40–72% случаев становится практически невозможной

Включены 98 больных с опухолью левых отделов толстой кишки (от селезеночного


угла до верхнеампулярного отдела прямой кишки) и явлениями острой кишечной
непроходимости. У 47 из них были установлены стенты и в дальнейшем
выполнена плановая операция, а 51 — проводилось ургентное оперативное
вмешательство. При анализе результатов лечения не выявлено различий ни в
частоте осложнений, ни в смертности между двумя группами пациентов,
отмечено также, что количество стомированных больных значительно меньше в
группе стентирования. В ходе лечения диагностированы следующие осложнения:
абсцесс брюшной полости — 3 случая в группе стентирования и 4 — в группе с
неотложными операциями; перфорация опухоли, соответственно 6:0;
несостоятельность швов анастомоза 5:1; пневмония 3:1 и раневая инфекция 1:3
соответственно. В результате проведенного исследования установлено, что
стентирование может служить альтернативой ургентной операции, однако не
имеет ярко выраженных преимуществ перед последней.
Стентировать или не стентировать колоректальный рак: все
еще остается спорным вопросом в гастроэнтерологии!
Сравнение результатов, полученных с помощью плановой
операции после размещения СРМС и при неотложной хирургии.

Fernandes D. et al. Acute Treatment of Malignant Colorectal Occlusion: Real Life Practice. GE Portuguese Journal of Gastroenterology
V. 23, Issue 2, 2016, P. 66–75.
Стентировать или не стентировать колоректальный рак: все
еще остается спорным вопросом в гастроэнтерологии!
Сравнение результатов при паллиативном стентировании и
срочной операцией (декомпрессионая колостомия)

Fernandes D. et al. Acute Treatment of Malignant Colorectal Occlusion: Real Life Practice. GE Portuguese Journal of Gastroenterology
V. 23, Issue 2, 2016, P. 66–75.
Стентировать или не стентировать
колоректальный рак: все еще остается
спорным вопросом в гастроэнтерологии!

Самые последние опубликованные статьи не


рекомендуют использование самораскрывающихся
металлических стентов в качестве стандартного
лечения колоректального рака, осложненного острой
непроходимостью кишечника, принимая во
внимание возможность хирургии в качестве первого
терапевтического варианта. В соответствии с этими
рекомендациями, стенты «как мост к операции» могут
быть зарезервированы только для пациентов с
повышенным риском послеоперационной
смертности (ASA ≥III и / или возраст> 70 лет).

Fernandes D. et al. Acute Treatment of Malignant Colorectal Occlusion: Real Life Practice. GE Portuguese Journal of Gastroenterology
V. 23, Issue 2, 2016, P. 66–75.
Стентирование при CRC
 Альтернативный метод или «мост» к хирургии
Watt A.M. et al.,2007 провели систематический обзор случаев стентирования при
низкой обструкции, обусловленная CRC:
 Технический успех 96%, клинический успех 92%, смертность <1%
 Ранние осложнения: Перфорация- 4,5%, миграция стента- 11%, 12% реобструкция
 Поздние осложнения : миграция, непроходимость, перфорация, тенезмы
(приблизительно у 50%)
 Дистальные обструкции и короткая длина непроходимого участка имеют лучшие
долгосрочные результаты
 Большой успех стентирования при первичном CRC; хуже успех при обструкциях,
вызванных внешней компрессией.

1. Watt AM, Faragher IG, Griffin TT, Rieger NA, Maddern GJ. Self expanding metallic stents for relieving malignant colorectal obstruction: a
systematic review. Ann Surg. 2007.
2. Fernandez-Esparrach G, Bordas GM, Giraldex MD, et al. Severe complications limit long-term clinical success of self-expanding metal
stents in patients with obstructive colorectal cancer. Am J Gastroenterol. 2010.
ВЫВОД
Стентирование имеет высокий
технический и клинический
эффект, «на конце иглы», в
сравнении с традиционной
хирургией. Для пациентов с
небольшой ожидаемой
продолжительностью жизни и
наличием обструкции толстой
кишки, стентирование — это
наиболее приемлемый метод
паллиативного лечения.
Стентировать или не стентировать
при колоректальном раке,
осложненном острой
непроходимостью, все еще остается
вопросом в колопроктологии!
Это решение не нужно торопить

 «Острая кишечная непроходимость редко бывает


экстренной, равно как и редко быстро развивается
стеноз. Таким образом, есть время, чтобы
контролировать клиническую ситуацию, провести
соответствующие клинические и радиологические
исследования, обеспечить контроль за симптомами,
и принять решение совместно с пациентом и его
семьей ".

Ripamonti C, Bruera E. Palliative management of malignant bowel obstruction. Int J Gynecol Cancer. 2002 Mar-
Apr;12(2):135-43.
Это решение не нужно торопить

 «Сомнения в диагнозе механической кишечной непроходимости


при отсутствии перитонеальной симптоматики указывают на
необходимость проведения консервативного лечения

 Консервативное лечение не должно служить оправданием


необоснованной задержки хирургического вмешательства.
Хирургическое лечение механической кишечной
непроходимости предполагает настойчивую
послеоперационную терапию водно-электролитных расстройств,
эндогенной интоксикации и пареза желудочно-кишечного
тракта»
Predictors of Survival

 Most significant factor affecting survival is ECOG


(Eastern Cooperative Oncology Group) performance
status preceding obstruction.
 Median survival:
 ECOG 0-1: 222 days
 ECOG 2: 63 days
 ECOG 3-4: 27 days
 Other predictors of poor prognosis: low albumin,
ascites, heavy tumor burden, aggressive disease,
extensive previous treatment.
1. Wright FC, Chakraborty A, Helyer L, Moravan V, Selby D. Predictors of survival in patients with non-curative stage IV cancer and malignant
bowel obstruction. J Surg Oncol. 2010.
2. Jatoi A, Podratz K, Gill P, Hartmann LC. Pathophysiology and palliation of inoperable bowel obstruction in patients with ovarian cancer. J
Support Oncol 2004.
3. Dolan EA. Malignant Bowel Obstruction: A Review of Current Treatment Strategies. AJHPM. 2011.
Существует два варианта выведения стомы

Вблизи опухоли – при формировании временной стомы и


предполагаемом удалении новообразования толстой кишки
вторым этапом, когда стома войдёт в зону резекции кишки
с опухолью;

Вдали от опухоли, когда стома является постоянной, или


второй этап хирургического лечения подразумевает
сохранение имеющейся стомы в качестве превентивной

 Мобилизация участка кишки должна производиться:

на протяжении, достаточном для предотвращения


возможного натяжения брыжейки в условиях
послеоперационного пареза кишечника, поворотов
больного на бок, при кашле и т.п.

с сохранением хорошего кровоснабжения выводимого


участка кишки.
Принципы формирования колостом и илеостом:
1. Выводимая кишка должна быть подвижной и мобилизована так, чтобы без
натяжения возвышаться над поверхностью кожи не менее 5 см. При этом
кровоснабжение кишки не должно вызывать сомнений.
2. Постоянные стомы целесообразно выводить внебрюшинно.
3. Отверстие в брюшной стенке должно соответствовать диаметру спавшейся
кишки, как правило, диаметр его пропускает 2 пальца хирурга.
4. Выведенная кишка должна тесно прилегать к брюшной стенке так, чтобы
даже отсутствие фиксации не приводило к ретракции.
5. Кишка фиксируется только к коже. При отсутствии ее облегания брюшной
стенкой накладываются дополнительные герметизирующие швы между
кишкой и париетальной брюшиной.
6. Двуствольная стома поддерживается введенной между приводящей и
отводящей петлями палочкой или марлевой турундой, которая удаляется через
неделю после операции.
7. Не рекомендуется наложение швов на отверстие в брюшной стенке,
соединяющих брюшину, апоневроз и кожу, так как это деформирует брюшную
стенку и уменьшает площадь ее соприкосновения с кишкой.
8. Формирование отверстия в брюшной стенке производится
электрохирургическими инструментами, так как отказ от швов и малые
размеры отверстия могут вызвать затруднения при механических способах
гемостаза.
9. Постановка в кишку дренажных трубок? и подвязывание марлевых турунд
нецелесообразно.
10. Не рекомендуется наложение пристеночных стом.
Основные правила формирования кишечных стом.

 Место формирования будущей стомы должно быть выбрано до


операции с учетом телосложения больного, толщины брюшной стенки,
естественных складок живота, при осмотре больного лежа на спине,
сидя и стоя.
 Не рекомендуется фиксация к швам марлевых шариков или турунд,
введение в просвет кишки дренажных трубок
 Наименьшее расстояние от места предполагаемой илеостомы до
слепой кишки 15-20 см.
 Формирование пристеночных колостом, в том числе цекостом,
является нецелесообразным, так как не происходит полного
отключения пассажа кишечного содержимого и полноценного
купирования осложнений опухолевого процесса.
 Диаметр отверстия в брюшной стенке должен соответствовать
нормальному диаметру соответствующего отдела кишечника.
Выбор метода наложения колостомы при лечении больных с острой
обтурационной непроходимостью, обусловленная раком прямой кишки

Колостомия Цекостомия

При наложении разгрузочной колостомы не следует


накладывать ее на сигмовидную кишку, т.к. это затруднит
выполнении второго этапа операции – резекции прямой
кишки. Для наложения сигморектоанастомоза часто
приходится мобилизовать левую половину толстой кишки.
Лучше наложить разгрузочную двуствольную трасверзостому
или илеостому.
Формирование пристеночных колостом, в том числе
цекостом, является нецелесообразным, так как не
происходит полного отключения пассажа кишечного
содержимого и полноценного купирования
осложнений опухолевого процесса.
Осложнения
 Несостоятельность анастомоза.1,2
 Нагноение лапаротомной раны
 Образование кишечного свища
 Флегмона передней брюшной стенки
 Перитонит
 Параколостомический абсцесс
 Мацерация кожи вокруг колостомы
(илеостомы)
 Спаечная непроходимость

1. Давыдов М.И. – на самом деле есть 2 причины несостоятельности анастомоза:


1) технически был плохо наложен анастомоз или
2) неправильно была выбрана тактика.

2. Бытка П.Ф. – при острой непроходимости кишечника не накладывайте анастомоз


Выводы

1. Хирургическое лечение больных с острой кишечной непрохо-


димостью опухолевой этиологии представляет собой сложную и
до конца не решенную задачу.
2. Клиника декомпенсации предполагает кратковременную
подготовку и экстренное вмешательство, которое практически
всегда завершается наложением стомы. В специализированных
клиниках возможно первичное выполнение радикальной
операции.
3. Тактика первоначальной разгрузки кишечника с отсрочкой
радикального оперативного вмешательства оправдана при раке
левой половины толстой кишки. При этом стому желательно
накладывать либо вблизи от опухоли, либо значительно
проксимальнее. Технические погрешности в ее наложении могут
значительно осложнить последующую хирургическую
реабилитацию.
4. Стандартным объемом операции при опухолях правой
половины толстой кишки является гемиколэктомия, однако в
ряде случаев оправдано расширение объема до субтотальной
резекции. Основные положительные моменты данной операции
– в возможности выполнения одноэтапного вмешательства.
Выводы

5. По мнению многих авторов методами выбора являются:


правосторонняя гемиколэктомия при обструктивном раке
правой половины толстой кишки; превентивная
колостомия – при левосторонних обструкциях для рака левой
половины толстой кишки. В случае возникновения сомнений в
жизнеспособности толстой кишки, угрозы диастатической
перфорации (имеются разрывы серозы раздутых петель кишки)
или уже наличии перфорации рекомендуется расширенные
геми- и даже колэктомии без наложения анастомоза.
Колэктомия с немедленным анастомоза возможно только в
редких благоприятных случаях.
6. Более широкие показания к радикальной операции для
пациентов старших возрастных групп даже те, которые имеют
различные факторы риска, является одним из перспективных
способов улучшить результаты хирургического лечения больных
с обтурационной непроходимостью, вызванной опухолью
толстой кишки любой локализации.
ВЫВОД
Существуют различные
подходы в лечении острой
непроходимости кишечника,
обусловленная опухолевым
процессом.
Существует целый арсенал -
это очень хорошо.
А вот какой метод
использовать зависит от
самого хирурга, от его
навыков и, что не маловажно,
опыта.
Главное, помнить заповедь -
«не навреди».
В сегодняшнем сообщении я постарался отразить общие подходы к лечению
острой обструктивной (обтурационной) непроходимости кишечника,
обусловленная опухолевым процессом толстой кишки. При и этом хочу отметить,
что в хирургии вообще и, особенно в срочной хирургии нельзя все предусмотреть.
В каждом конкретном случае хирург, исходя их своих знаний, личного опыта,
должен решить какой объем оперативного вмешательства выполнить. Как говорил
Гиппократ: «Лечить надо не болезнь, больного». При этом помнить, что основной
принцип медицины – «не навреди».
Спасибо за внимание!
Vă mulțumesc pentru atenție!
В вашем клиническом
опыте означает ли для
Вас, что ОНК опухолевой
этиологии - это
безвыходная болезнь для
пожилых, для которых
отчаянные хирургические
вмешательства, могут
помочь или не помочь
вообще?

Каковы наиболее частые


клинические наблюдения
ОНК с которыми Вы
встречаетесь или с
какими клиническими и
хирургическими
трудностями Вы
сталкиваетесь?

Дополнительные
вопросы, на которые вы
хотели бы получить
ответы?
Резекция толстой кишки с
опухолью
Операция Гартмана
Операция Гартмана
Резекция
сигмовидной
ободочной
кишки по
Грекову-2 с
формированием
анастомоза.
а — внутри
брюшной
полости; б — на
уровне рамы
брюшной стенки;
в — вне
брюшной
полости.
Паллиативные операции при
толстокишечной ОКН
(илиотрансверзостома)

Анастомоз бок-бок Анастомоз конец-бок


Правосторонняя гемиколонэктомия
Илеотрансверзостомия
Операция
Гартмана
Трансверзосигмостомия
Противоестественный задний
проход