Ulkus Pedis + Cruris Dextra Wagner CASE

Grade 4 e.c Diabetes Melitus Tipe 2

Normoweight Tidak Terkontrol + REPORT
Anemia e.c penyakit kronis SESSION

Oleh :
Yolan Sentika N, S.Ked

Pembimbing:
dr. H. Aywar Zamri, Sp.PD,FINASIM
Pendahuluan

Diabetes Melitus (DM) adalah suatu sindrom klinis

kelainan metabolik, ditandai oleh adanya
hiperglikemia yang disebabkan oleh defek sekresi
insulin, defek kerja insulin, atau keduanya.

Kaki diabetes merupakan salah satu komplikasi

kronik DM yang paling ditakuti.

Seringkali kaki diabetes berakhir dengan kecacatan

dan kematian.

Waspadji S. Kaki Diabetes. Dalam Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid II Edisi V. Jakarta: FKUI,2014.
Laporan Kasus

Identitas Pasien
Nama : Suwarti
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat : Kec. Berbak, Muaro Sabak
Pekerjaan : Petani
MRS : 11 Januari 2018, Pukul 21.10
(Ruang ISO P)
Anamnesis

Keluhan Utama :

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada

luka di kaki sebelah kanan bekas operasi sejak ± 3
hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada luka di

kaki sebelah kanan bekas operasi sejak ± 3 hari
SMRS.

Nyeri dirasakan semakin memberat, pasien

merasakan kakinya seperti berdenyut dan panas.

Kurang lebih 3 hari SMRS Raden Mattaher Jambi,

pasien melakukan operasi pada kaki sebelah kanan
di RS Baiturrahim Jambi. Pasien datang dengan
keluhan kaki bengkak, berwarna merah, berair dan
berbau busuk.
 Riwayat Penyakit Sekarang
7
1 2 minggu tidak kontrol,
pasien makan durian,
Nyeri pada luka di 2 tahun SMRS pasien
kaki pesien yang
kaki sebelah kanan mengalami luka pada
bekas luka menjadi
telapak kaki kanan
bekas operasi sejak bengkak, merah,
tidak kunjung sembuh
± 3 hari SMRS. berair, dan berbau
busuk
6

5 8
3 hari SMRS Raden
kata dokter ,pasien
Mattaher, pasien
pasien tidak menderita kencing
melakukan operasi
melakukan kontrol manis dan
pada kaki sebelah
selama 2 minggu. mendapatkan obat
kanan di RS
Glibenclamide.
Baiturrahim Jambi
2

4
4 tahun SMRS pasien
1 bulan SMRS 6 hari dirawat di RS mengeluh sering
Baiturrahim Jambi, MMC dan luka sudah merasa haus, banyak
pasien pernah dirawat sembuh, pasien minum, banyak
di RS MMC Jambi. pulang ke rumah kencing pasien
9
3 merasa berat
badannya menurun.
 • Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat • Riwayat Penyakit Jantung (-)
Penyakit • Riwayat Penyakit Ginjal (-)
• Riwayat Penyakit kuning (-)
Dahulu • Riwayat Alergi (-)

• Riwayat DM (+) ayah pasien,

Riwayat sudah meninggal sekitar ± 15
tahun yang lalu
Penyakit • Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat Penyakit Ginjal (-)
Keluarga • Riwayat Penyakit Jantung (-)
Riwayat Sosial dan Kebiasaan:
Riwayat Sosial
• Pasien sehari-hari bekerja sebagai
petani upahan.
• Pendidikan terakhir pasien Sekolah
Rakyat (SR).
• Suami pasien sudah meninggal
sekitar 20 tahun yang lalu.
• Pasien memiliki jaminan kesehatan
yaitu BPJS kelas III
Riwayat
Kebiasaan
• Riwayat kebiasaan pasien;
saat bekerja pasien sering
minum minuman berenergi
dan sebelum berangkat kerja
suka minum kopi atau teh
manis.
Pemeriksaan Fisik

Status Generalisata
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign
TD : 120/70 HR : 121x/menit RR : 23x/menit
Suhu : 36,4 C
Status Gizi
BB : 50 Kg TB :152 cm
BBI : ( TB-100cm) kg ± 10%
: (152-100) kg ± 10%
: 47 kg – 57 kg
IMT : BB(kg)/TB2 (m)
: 50/(1,52)2 = 21,6 (BB normal)
Kulit
Warna : sawo matang
Efloresensi : (-)
Jaringan Parut : (-)
Pertumbuhan Rambut: normal
Pertumbuhan Darah: (-)
Suhu : 36,4 C
Turgor : normal, <2detik
Lainnya : (-)

Kelenjar Getah Bening

Pembersaran KGB : (-)
Kepala
 Bentuk Kepala : Normocephal
 Rambut : Beruban
 Ekspresi : Tampak sakit sedang
 Simetris Muka : Simetris

Mata
 Konjungtiva : Konjungtiva anemis (+/+)
 Sklera : Sklera Ikterik (-/-)
 Pupil : isokor
 Lensa : normal
 Gerakan : normal
 Lapangan Pandang : normal
Hidung
 Bentuk : Simetris
 Sekret : (-)
 Septum : deviasi (-)
 Selaput Lendir : (-)
 Sumbatan : (-)
 Pendarahan : (-)

Mulut
 Bibir : Kering (-), Sianosis (-)
 Lidah : atrofi papila lidah (-)
 Gusi : anemis (+)
Telinga
 Bentuk : simetris
 Sekret : (-)
 Pendengaran : normal

Leher
 JVP : 5+1 cmH2O
 Kelenjar Tiroid : tidak teraba
 Kelenjar Limfe : tidak teraba
Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi :Teraba ICS V linea midclavicula
sinistra
 Perkusi :
Batas Atas : ICS II Linea parasternal sinistra
Batas Kiri : ICS V Linea midclavicula sinistra
Batas Kanan : ICS III Linea parasternal dextra
 Auskultasi: BJ I/II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, spider nervi (-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-), Fremitus taktil kanan = kiri
 Perkusi : Sonor kanan dan kiri
 Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, Rhonki (-), Wheezing
(-)

Abdomen
 Inspeksi : Datar, Simetris, venatasi (-).
 Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-) epigastrik
 Perkusi : Timpani.
 Auskultasi : Bising Usus (+), Normal
Ekstremitas
Superior:
Dextra : akral hangat, CRT <2 Detik, edem (-), luka (-)
Sinistra: akral hangat, CRT <2 Detik, edem (-), luka (-)

Inferior :
Dextra : akral hangat, CRT <2 Detik, edem (+), luka (+),
sensibilitas menurun.
Luka pada dorsum pedis dextra sampai ke cruris. Ukuran luka;
panjang 25 cm, lebar 10 cm dengan kedalaman ± 3 cm; berbau
busuk, dengan bentuk tidak beraturan. Warna kulit disekitar luka
hitam. Tepi luka merata, dasar luka tampak tendon dan otot
serta terdapat pus. Terdapat gangren pada digiti III pedis dextra.

Sinistra:
akral hangat, CRT <2 Detik, edem (-), luka (-)
Ekstremitas
Kriteria WAGNER : derajat 4 yaitu tukak dengan
gangren pada 1-2 jari kaki.

Kriteria PEDIS :
Perfusion : derajat 2
Extent : 25cm x 10cm x 1,5cm
Depth : derajat 3
Infection : derajat 4
Sensation : derajat 2
Pemeriksaan Laboratorium sederhana
16/01/2018
Darah Rutin
Leukosit : 16.700/ul
Hb Sahli : 7 g/dL Urin Rutin
GDS : 232 mg/dL Warna : Kuning keruh
Protein : (-)
Kesan : pH :6
Leukositosis Glukosa: (+++)
Anemia Berat BJ : 1,010
Hiperglikemia
Bakteri : (-)
Feses Rutin Leukosit: 0-1 /LPB
Warna : Kuning Ertrosit : 1-2 /LPB
Konsistensi : Lunak Epitel : 1-2 /LPB
Parasit : (-)
Lendir : (-) Kesan : Glukosuria
Telur cacing : (-)

Kesan : Normal
Pemeriksaan Ankle Brachial Index (30/01/2018)

lengan Tungkai
kanan : 120 kanan : 160
kiri : 110 kiri : 130

ABI kanan : 160:120 =1,33 (arteri tidak terkompresi)

ABI kiri : 130:110 = 1,18 (normal)
Diagnosis Kerja

Diagnosa Primer : Ulkus Pedis + Cruris Dextra

Wagner Grade 4 e.c Diabetes Melitus Tipe 2
Normoweight Tidak Terkontrol

Diagnosa Sekunder : Anemia e.c penyakit kronis

Pemeriksaan Penunjang

Rontgen Pedis AP/Lateral

Pemantauan Gulah Darah
Kultur luka
Tatalaksana

Farmakologis:
IVFD NaCl 0,9% 20 ttpm
Inj Ceftriaxone 1x2 gr
Inj Metronidazole 3x500 mg
Inj Omeprazole 2x1 (40 mg)
Inj Levemir 1 x 10 IU
Inj Novoravid 3 x 12 IU
Transfusi PRC sampai Hb ≥ 10 g/dL
Tatalaksana

Non Farmakologis:
Diet DM 1700 kkal
Kebutuhan kalori harian BBI x 25%
90% (TB-100) x kg x 25 kkal
90% (157-100) x kg x 25 kkal
50 kg x 25 kkal =1250 kkal
Stres metabolik ditambah 10-30 % =1250+375 =
1625, dibulatkan menjadi 1700 kkal
Tirah baring
Konsul Bedah
Perawatan Luka
Prognosis

 Quo Vitam : Dubia ad bonam

 Quo Functionam : Dubia ad malam
 Quo Sanactionam : Dubia ad malam
Follow Up Pasien
Tanggal Perkembangan
12/01/2018 S: Lemas, Demam, Nyeri pada luka, edema (+)
O: TD: 110/70 N : 76x/menit RR: 20x/menit T :
36,4
GDS : 219 mg/dL
Pemeriksaan generalisata:
Konjungtiva anemis (+),
A: Ulkus Pedis + Cruris Dextra Wagner Grade 4 e.c
Diabetes Melitus Tipe 2 Normoweight Tidak Terkontrol
P:
IVFD Nacl 0,9% 20 ttpm
Inj Ceftriaxone 1x2 gr
Inj Metronidazole 3x500 mg
Inj Omeprazole 2x1 (40 mg)
Inj Levemir 1 x 10 UI
Inj Novorapid 3 x 12 UI
Transfusi PRC 2 kantung
Perawatan luka
 Tanggal Perkembangan
13/01/2018 TD : 100/60 N : 113 x/I S: 38, 3 RR : 24 x/I
GDS : 224 mg/dl, 239 mg/dl, 205 mg/dL
+ paracetamol tablet 3x500 mg

14/01/2018
A x/i S : 38,6 RR : 26 x/I
TD : 110/70 N : 114
GDS : 235 mg/dL
+ paracetamol tablet 3x500 mg

15/01/2018 TD : 100/60 N : 95 x/I S: 36,2 RR ; 22 x/I

GDP : 247 mg/dl

16/01/2018 TD : 100/70 N : 100x/I S :36,2 RR: 21 x/I

GDP : 236 mg/dL

17/01/2018 TD : 100/60 N : 100 x/I S : 38,8 RR : 22 x/I

GDP : 282 mg/dL
+ paracetamol tablet 3x500 mg

18/01/2018 TD : 90/70 N : 80 x/I S : 36,0 RR :22 x/I

GDP : 297 mg/dL
 Tanggal Perkembangan
19/01/2018 TD : 100/70 N : 108 x/I S : 36,2 RR 22 x/I
GDP : 347
GDPP : 290
Inj Levemir 1 x 16 UI
Inj Novorapid 3 xA8 UI
20/01/2018 Mual, demam
TD : 120/80 N ; 99 x/I S : 38,0 RR: 20 x/i
+ paracetamol tablet 3x500 mg
21/01/2018 TD : 100/60 N: 96 x/I S : 36, 5 RR: 23 x/I
GDP : 150
GDPP : 148
22/01/2018 TD : 110/70 N: 101 x/I S : 36,8 RR : 20 x/I
GDP : 93 mg/dL
GDPP : 90 mg/dL
23/01/2018 TD : 110/70 N : 93 x/I S: 36,5 RR 24 x/i
GDN: 117 mg/dL
GDPP : 120 mg/dL
24/01/2018 TD : 90/60 N : 103 x/I S :36,6 RR : 24 x/i
GDN : 90 mg/dL
GDPP : 103 mg/dL
Inj Levemir 1 x 14 UI
Inj Novorapid 3 x 6 UI
Konsul Bedah
Jawaban Konsul Bedah :

Penemuan :
Cruris dextra : ulkus (+), pus (+), jaringan nekrotik
(+).
Pedis dextra : gangrene (+) Digiti III
Diagnosa : Ulkus cruris dextra + gangrene digiti III
pedis dextra
Nasehat : Rencana OP Debridement cruris dextra
+ amputasi digiti III pedis dextra
Cito. Besok pagi (25/01/2018) di OK pukul 08.00
WIB
Post operasi digiti III pada tanggal
25/1/2018
A
 Tanggal Perkembangan
25/01/2018 TD : 100/70 N: 100 x/I S : 37,2 RR : 22 x/i
GDS : 182 mg/dL, 279 mg/dL, 198 mg/dL

26/01/2018 TD : 110/70 mmHg N : 111 x/I S : 37,1 RR: 24 x/i

GDS : 166 mg/dL, 183 mg/dL,151 mg/dL,
WBC : 7,23 A
RBC : 2,88
Hb : 7,6
PLT : 158
Transfusi PRC 2 kantung

27/01/2018 TD: 120/60 mmhg N : 117 x/I S; 37,8 RR : 21 x/i

GDS : 267 mg/dL, 183 mg/dL, 190 mg/dL

28/01/2018 TD : 130/80 mmhg N: 107 x/I S: 36,3 RR : 20 x/i

GDS: 248 mg/dL

29/01/2018 BAB susah

TD : 130/80 mmhg N : 96 x/I S : 36,7 RR 23 x/i
GDS : 254 mg/dL
+ Laxadin 3 x 1
30/01/2018 TD : 110/60 mmhg N : 108 x/I S : 36,8 RR : 20 x/i
GDS : 210 mg/dL
GDPP : 205 mg/dL
 Tanggal Perkembangan
31/01/2018 TD : 110/70 mmhg N : 76 x/I S : 36,1 RR: 22 x/i
GDP: 217 mg/dL
GDPP : 395 mg/dL
WBC : 7,64
RBC : 4,03 A
Hb : 10,8
PLT : 231
01/02/2018 TD : 100/70 mmhg N: 85 x/I S : 37,0 RR: 24 x/i
GDP : 344 mg/dL

02/02/2018 TD : 110/70 mmhg N 102 x/I S : 36,4 RR : 22 x/i

GDS : 385 mg/dL

03/02/2018 TD : 110/70 mmhg N 102 x/I S : 36,4 RR : 20 x/i

GDS : 381 mg/dl

04/02/2018 TD : 110/60 mmhg N: 80 x/I S : 36,5 RR : 20 x/i

GDP : 119 mg/dL
GDPP : 174 mg/dL
 Resume
• Nyeri pada luka di kaki sebelah kanan bekas operasi
• Luka di kaki yang tidak kunjung sembuh
• Gula darah yang tidak terkontrol
• Sering merasa haus, banyak minum, sering kencing terutama pada malam hari.
Anamnesis Berat badan turun dan mudah lelah saat bekerja.

• Conjungtiva Anemis
• Edem (+) pada kedua tungkai. Luka pada dorsum pedis dextra sampai ke
cruris. Ukuran luka; panjang 25 cm, lebar 10 cm dengan kedalaman ± 3 cm;
berbau busuk, dengan bentuk tidak beraturan. Warna kulit disekitar luka hitam.
Pemeriksaan Tepi luka merata, dasar luka tampak tendon dan otot serta terdapat pus.
Fisik Gangren pada digiti III pedis dextra

• Glukosuria
• Anemia
Pemeriksaan • Leukositosis
Laboratorium
Identifikasi Masalah

Nyeri pada luka di kaki sebelah kanan bekas operasi

Luka di kaki yang tidak kunjung sembuh

Gula darah yang tidak terkontrol

Sering merasa haus, banyak minum, sering kencing

terutama pada malam hari. Berat badan turun dan mudah
lelah saat bekerja.

Anemia
 Analisis Masalah
Nyeri pada luka di kaki sebelah kanan bekas
operasi

Ronald W. Kartika. Pengelolaan Gangren Kaki Diabetik. Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta, Indonesia CDK-248/ vol. 44 no. 1 th. 2017
 Analisis Masalah
Luka di kaki yang tidak kunjung
sembuh

PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Perkumpulsn Endokrinologi Indonesia; 2015. Diakses 1 Februari 2018.
Dari http://pbperkeni.or.id/doc/konsensus.pdf
 Analisis Masalah
Luka di kaki yang tidak kunjung
sembuh

• Penyuluhan
Sekunder
• Edukasi
• Wound control
• Microbiological control-
infection control
• Mechanical control-
pressure control
• Educational control
Primer

PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Perkumpulsn Endokrinologi Indonesia; 2015. Diakses 1 Februari 2018.
Dari http://pbperkeni.or.id/doc/konsensus.pdf
 Analisis masalah
Gula darah yang tidak terkontrol

Sasaran pengendalian DM

PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Perkumpulsn Endokrinologi Indonesia; 2015. Diakses 1 Februari 2018.
Dari http://pbperkeni.or.id/doc/konsensus.pdf
 Analisis masalah
Gula darah yang tidak terkontrol

meningkatkan kualitas hidup penyandang diabetes

Akhir

Jangka Panjang turunnya

morbiditas dan
mortalitas DM.
mencegah dan
menghambat
progresivitas
penyulit
Jangka Pendek mikroangiopati dan
makroangiopati.
menghilangkan
keluhan DM,
memperbaiki
kualitas hidup, dan
mengurangi risiko
komplikasi akut

PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Perkumpulsn Endokrinologi Indonesia; 2015. Diakses 1 Februari 2018.
Dari http://pbperkeni.or.id/doc/konsensus.pdf
 Analisis Masalah
Gula darah yang tidak terkontrol

Edukasi Nutrisi Jasmani Farmakologi

PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Perkumpulsn Endokrinologi Indonesia; 2015. Diakses 1 Februari 2018.
Dari http://pbperkeni.or.id/doc/konsensus.pdf
 Analisis Masalah
Gula darah yang tidak terkontrol

PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Perkumpulsn Endokrinologi Indonesia; 2015. Diakses 1 Februari 2018.
Dari http://pbperkeni.or.id/doc/konsensus.pdf
 Analisis Masalah
Sering merasa haus, banyak minum, sering kencing
terutama pada malam hari. Berat badan turun dan
mudah lelah saat bekerja.

Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar

glukosa darah.

• poliuria, polidipsia, polifagia dan

Keluhan Klasik penurunan berat badan yang
DM tidak dapat dijelaskan
sebabnya.

• lemah badan, kesemutan, gatal,

mata kabur, dan disfungsi ereksi
Keluhan Lain
pada pria, serta pruritus vulva
pada wanita.

Waspadji S. Kaki Diabetes. Dalam Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V. Jakarta: FKUI,2014.
PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Perkumpulsn Endokrinologi Indonesia; 2015. Diakses 1 Februari 2018.
Dari http://pbperkeni.or.id/doc/konsensus.pdf
 Analisa Kasus
Sering merasa haus, banyak minum, sering kencing
terutama pada malam hari. Berat badan turun dan
mudah lelah saat bekerja.

Kriteria Diagnosis DM

• Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu > 200 mg/dL (11,1

mmol/L). Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan
sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir.
1 Atau

• Gejala klasik DM + glukosa plasma puasa > 126 mg/dL (7,0 mmol/L).
Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8
2 jam.Atau

• Glukosa plasma 2 jam pada TTGO > 200 mg/dL (11,1 mmol/L). TTGO
dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa yang
3 setara dengan 75 gram glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air.

Purnamasari, D. Diagnosis dan klasifikasi Dibetes Melitus . Dalam Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al (eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi VI.
Jakarta: FKUI,2014 Hlm.2323-2327
PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Perkumpulsn Endokrinologi Indonesia; 2015. Diakses 1 Februari 2018.
Dari http://pbperkeni.or.id/doc/konsensus.pdf
Analisis Masalah

Anemia
Pada pasien ini didapatkan Hb 7 g/dL

Kelompok Kriteria anemia

Ringan sedang Berat

Laki-Laki Dewasa 11-12,9 g/dL 8-10,9 g/dL <8g/dL

Wanita Dewasa Tidak Hamil 11-11,9 g/dL 8-10,9 g/dL <8g/dL

Wanita Dewasa Hamil 10-10,9 g/dL 7-9,9 g/dL <7g/dL

Anemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi VI. Bakta IM , Editor : Setiati siti, et al. Jakarta : InternaPublishing. 2014, hal 2575-2582.
Analisis Masalah

Anemia

Terapi
suportif

Terapi
Khas

Terapi
Kausal

Anemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi VI. Bakta IM , Editor : Setiati siti, et al. Jakarta : InternaPublishing. 2014, hal 2575-2582.