Dr Cristian Valda Reguerin

Es el documento Medico Legal en el que se

registra los datos de identificación y de los
procesos relacionados con la atención del
paciente en forma ordenada, integrada,
secuencial e inmediata de la atención que el
medico u otros profesionales de salud brindan al
paciente.

Qué es una Historia Clínica

Pediátrica?
Es un documento o instrumento
Medico Legal, en el que se registran
los antecedentes biológicos,
patológicos y evolutivos del niño.
Es imprescindible para el control de la
salud y seguimiento de la enfermedad.
Detección precoz de problemas
relacionados con Crecimiento, desarrollo
y nutrición Exploración del estilo de vida
y ambiente del niño y su familia
Los componentes de la Historia Clínica Pediátrica son:
Datos de Identificación
Fuente de la Historia
Motivo de Consulta
Enfermedad actual
Antecedentes PERSONALES
Historia de Nacimiento
Historia Prenatal
Historia Natal
Historia Neonatal
Historia de Alimentación
Lactancia
Infancia
Historia de Crecimiento y Desarrollo. Enfermedades de la Infancia.
Inmunizaciones.
Procedimientos de detección.
Alergias. Y Medicamentos Actuales.
Historia Familiar.
Revisión por Sistemas
Datos de identificación
Nombre
Dirección
Fecha y Hora de Ingreso
Fecha y Hora de Historia
Fecha de Nacimiento
Sexo
Religión de padres
Teléfono
Datos por
Parentesco
Motivo de Consulta
En este apartado se debe anotar textualmente lo que dicen
los padres o el paciente
 Diarrea
 Vómitos
 Fiebre
 Distensión abdominal
 Re consulta medica
Enfermedad actual
Narración clara y cronológica del problema.
Aparición, entorno, manifestaciones ,
tratamientos.
Describir los síntomas
1. Localización
2. Calidad
3. Cantidad o gravedad
4. Cronología ( inicio, duración y
frecuencia)
5. Situación 6. Factores que han
aliviado o agravado
síntomas
7. Manifestaciones
asociadas. Hallazgos
negativos ,Ausencia
de ciertos síntomas
 Cuadro clínico caracterizado por presentar diarrea
en tres oportunidades cada día, hace dos días
acompañado de sangre en estrias,sin moco; se
asocia con dolor abdominal tipo espasmódico, a
referencia de la madre ,por lo cual acudió a medico
general le recetaron cotrimoxazol 5ml cada 12hrs
,esta en su segunda dosis, se añade al cuadro hace
24 hrs alzas térmicas no cuantificadas percibidas al
tacto por lo que la madre auto medica paracetamol
10 gotas cada ocho horas.
Hoy presente vómitos de contenido alimentario ,
lácteo en dos oportunidades asociado a distensión
abdominal leve por lo que la madre decide re
consultar con este servicio
Antecedentes personales
Historia Prenatal
Historia del nacimiento Historia Natal.
Historia Neonata
Historia de la
alimentación 2 primeros
años de vida
Lactancia materna: Nº
tomas y frecuencia
Alimentación con
formula : tipo , dilución,
Nº tomas y frecuencia.
Ablactación Vitaminas y
Hierro
historia del crecimiento y
desarrollo
Evaluar periodo de
lactancia e infancia
Retraso del crecimiento
físico
Retraso psicomotor e
intelectual
Trastornos del
comportamiento
inmunizaciones
Fechas especificas de
administración
Refuerzos en infancia y
adolescencia
Efectos adversos (post-
vacuna)
Carnet de vacunación
Procedimientos de detección
Prueba de Cribado: visión, audición,
EGO, Hematocrito, T4 y TSH 0 Screenning
neonatal (Trastornos metabólicos
genéticos)
Antecedentes familiares
Nivel educativo de padres
Historia laboral de padres
Salud mental
Ecológico social
Consanguinidad
Diabetes, Tb, Enfermedades cardiacas,
HTA, ECV, Enfermedad renal, Cáncer,
Artritis , Anemia, Migraña.