dr. Tirta Prawita Sari, MSc., Sp.

GK
 30 – 60% hospitalized pts :evident for malnutrition

75% declining 10%:

50% nutr.stat with Severe
malnourished on
admisssion
extended hospital malnutritio
stay
n
Only 12,5% identified

The skeleton in the A problem of

hospital closet physician
awareness
ESPEN Guidelines 2006; Total Nutritional Therapy, version 2.0
06/04/18 2
 CLINICAL IMPLICATION

IMPAIRED IMUNE STATUS  ADVERSE OUTCOME:

ON HEALTH AND RECOVERY

Increased morbidity and

mortality
McWhirter J P and Pennington C R. Incidence and recognition of malnutrition in hospital BMJ
1994;308:945-948

06/04/18 3
 Isabel M, Correia T. D., and Waitzberg L Clinical Nutrition 2003: Vol. 22,
Issue 3, P 235-239

06/04/18 4
 Evidenced based solutions:

Early detection
Adequate Nutritional Management
Nutritional Support (NS)

ESPEN Guidelines 2006

06/04/18 5
  McWrither & Pennington, (1994);
- 70 % of patients with NS  ↑ BW/ 

 Siagian, (1995) reported;

- 62,79 % of colorectal Cancer patients
has malnutrition
- after 7th days NS showed : ↑ BW up to
1,37 % & transferin level 11,89 %

06/04/18 6
THE PROGRESS OF NUTRITIONAL SUPPORT

Today’s
fact
Numerous variety of enteral +
parenteral available

No significant change

HIGH INCIDENCE INCREASED

OF HOSPITAL METABOLIC
MALNUTRITION COMPLICATION AND
INFECTION
 Prevalence Hospital
Malnutrition
Several epidemiology studies reported :
 US (1993): 30 % - 50 % hospitalized pts 
identified as malnourished
 Brazil (2001): data from 25 hospitals  12.6% -
35,5% pts with severe malnutrition
 Delgado et al (2008) 53% hospitalized pts 
identified moderate to severe malnutrition

McWhirter J P and Pennington C R. BMJ 1994;308:945-948; ESPEN Guidelines 2006; Nutrition Journal, 2009;8:20

06/04/18 8
 Cipto Mangunkusumo Hospital :
- Simanjuntak (1985); Siagian (1995); Toar (2005) finding
the prevalansi malnutrisi of digestive surgical patients were 40%
-60%
- Reza, dkk.,(2007); prevalensi malnutrisi using parameter
SGA, BMI, Hb, Ht, Albumin = 52%, 15%, 55%, 26%, dan
93%.

 The report from Gatot Subroto Hospital (2007) : Prevalence of

Malnutrition 41,42%

 Recent study (2009) in Cipto Mangunkusumo Hospital find the

hospital malnutrition still higher (37,14%)

 Wahidin Hospital 2009, prevalence malnutrition 67%

 The 11th PENSA

Problem Identification

PHYSICIAN NURSES DIETITIAN

•LACK OF INTEREST •UNAVAILABLE •LACK OF KNOWLEDGE
ON NUTRITIONAL ESTABLISHED ON PROPER DIET FOR
THERAPY; VERY NUTRITION THERAPY NUTRITIONAL
SPECIALISTIC PROGRAM DEFICIENCIES
•MINIMAL NUTRITION • NURSE’S BELIEF OF THERAPY
TOPIC DURING NUTRITION IS NON •POOR KNOWLEDGE
MEDICAL SCHOOL NURSE ON
•INSUFFICIENT TIME RESPONSIBILITY PATHOPHYSIOLOGY OF
FOR NUTRITIONAL DISEASE
THERAPY
The 11 PENSA , 2006;
th
10
Characteristic of nutrition therapy

PROPER
NUTRITION
SUPPORT
REQUIREME
NT
 NUTRITION SUPPORT TEAM
In hospital
horizontal
organization Based on
under individual
fascility multidiscipline personnel: pts needs:
director physician, nurse, to treat
pharmacist, dietitian, malnutritio
laboratory technician etc n or at risk
patient

Amerivan Board of Physician Nutrition Specialist Progress Report, 2008 12

 The first critical step

06/04/18 06/04/18 13
 The cycle of
Nutrition
therapy

06/04/18 14
 BUKU PGRS, 2003

PELAYANAN GIZI DALAM MENDUKUNG

TERAPI BELUM SEPERTI YANG DIHARAPKAN

PDGKI

Pedoman pelayanan gizi klinik melalui

tim terapi gizi, sebagai
penyempurnaan
 Mempelajari tahapan perumusan
diagnosis gizi
 Skrining gizi (SGA)
 Anthropometric assessment
 Biochemical assessment
 Clinical assessment
 Mempelajari tahapan pemberian terapi
gizi sesuai dengan diagnosis yang telah
dibuat.
Gejala dari suatu penyakit dan terapi yang diberikan dapat
menyebabkan malnutrisi melalui menurunnya
asupan makanan, gangguan pada proses
digesti dan absorpsi atau berubahnya
metabolisme zat gizi dan proses
ekskresinya.
 Alur pengaruh penyakit terhadap status gizi
Gejala & efek dari penyakit Terapi

Restrictive diets;bowel rest;

Anorexia;nausea and vomiting;
surgical resection of neck,
pain with eating;
Reduced mouth, esophagus;preparation
mouth ulcers/wounds;
food intake for surgery or diagnostic test;
difficulty in chewing/swallowing
surgical wounds;
Depression/psychological stress;
side effect of drugs
inability to feed oneself
Inflammation associated with
bowel conditions;Insufficient
Impaired Radiation therapy;GI surgeries;
secretion of digestive
digestion side effect of medications on
enzymes/bile salt;Altered
& absorption GIT Structure or function
structure/function of
intestinal mucosa

Elevated metabolic rate;

muscle wasting;
Altered Chemotherapy; use of
Changes in hydration;
nutrient diuretics;
prolonged immobilzation;
metabolism side effect of
Nutrient losses due to excessive
&excretion other medications
bleeding,diarrhea,
or frequent urination
 Dokter
 Registered dietitians/dokter ahli gizi
 Registered dietetic technicians/D3 gizi
 Perawat
 Tenaga kesehatan lainnya
 Suatu cara yang digunakan untuk menentukan
apakah seorang pasien memiliki resiko mengalami
malnutrisi selama perawatan

 Informasi yang digunakan mencakup:

 Diagnosis
 Medical record
 Pemeriksaan fisik dan lab
 Jawaban pasien atau pengasuh/penjaga pada kuesioner
 Berguna untuk memprediksi status gizi dari pasien
akut yang sedang dirawat

Element SGA:
 Riwayat medis dan diet
 Perubahan BB dalam 6 bln terakhir
 Perubahan asupan makanan dan lamanya perubahan
 Komposisi diet saat ini: suboptimal, rendah kalori, cair
 Gejala GI: mual, muntah, diare atau anoreksia
 Kemampuan fungsional
 Diagnosis medis sekarang
 Derajat stress metabolik: rendah, sedang, berat
 Pemeriksaan fisik
 Hilangnya lemak subkutan: di trisep atau dada

 Muscle wasting: di quadriceps atau deltoid

 Edema pergelangan kaki

 Edema sacral

 Ascites

Tingkatan SGA
 Gizi baik bila ada penambahan BB, kehilangan lemak atau otot
ringan, perbaikan gejala
 Malnutrisi sedang bila > 5% kehilangan BB (bukan dari
perubahan hidrasi), menurunnya asupan makanan, wasting
ringan
 Malnutrisi berat bila kehilangan BB > 10% (bukan dari
perubahan hidrasi), wasting berat, edema
Form SGA
MALNUTRITION
SCREENING
TOOL (MUST)
 Usia,diagnosis medis, beratnya penyakit
 TB,BB,IMT,perubahan BB saat ini
 Hasil lab yang menunjukkan buruknya status kesehatan
 Masalah atau gejala yang menyebabkan kesulitan
makan
 Alergi makanan/intoleransi/batasan thd makanan
tertentu yang ketat
 Anemia, tissue wasting, luka akibat tekanan
 Riwayat diabetes, penyakit ginjal, atau penyakit kronis
lainnya
 Penggunaan obat-obatan yang dapat memperburuk
status gizi
 Depresi atau isolasi sosial
 Nutrition screening/
referals

Nutrition
assessment

Nutrition monitoring Nutrition

And evaluation diagnosis

Nutrition
intervention
Memberikan informasi yang dibutuhkan untuk
mengidentifikasi masalah dan merencanakan
rencana perawatan gizi; follow up assessment
untuk menentukan apakah rencana perawatan
telah efektif.
 Historical information
 Riwayat medis
 Riwayat sosial
 Riwayat diet
 Data asupan makanan
 Data antropometri
 Analisis biokimia
 Pemeriksaan fisik
 Riwayat medis Riwayat sosial Riwayat diet

Keluhan saat ini

Status sosioekonomi Kebiasaan makan
Riwayat penyakit
Identitas budaya/etnis Pantangan
terdahulu
Tingkat pendidikan BB biasanya
Riwayat penyakit
keluarga Keadaan lingkungan alergi./intoleransi
tempat tinggal makanan
Riwayat operasi
Rokok/narkoba Konsumsi alkohol
Riwayat pengobatan
Peralatan masak Kemampuan
Alergi
Lokasi tempat tinggal mengunyah/menelan
Penggunaan
dan pasar Bantuan untuk makan
suplement diet/herbal
 AIDS
 Penyakit hati akibat
konsumsi alkohol
 Anorexia nervosa
 Pneumonia aspirasi
 Bulimia
 Luka bakar
 Kanker dan terapinya
 Penyakit celiac
 Dehidrasi
 Diabetes yang baru
didiagnosis/tidak terkontrol
 Gestasional diabetes
 Trauma kepala
 Hipoglikemia
 Penyakit radang usus
 Fraktur rahang
 Trauma multipel
 Penyakit hati, ensefalopati
hepatik
 Hipertensi kehamilan
 Penyakit ginjal stadium
akhir
 Ulkus kulit
 Kesulitan menelan
 Muntah yang berlebihan
Metode pengumpulan data
 24-hour recall

 Food frequency questionnaire

 Food record

 Observasi langsung
 Data yang dikumpulkan:
 TB
 BB
 TLK (tebal lipatan kulit)
 LLA (lingkar lengan atas)
 Penilaian status gizi:
 IMT (indeks massa tubuh)
 BBI  indeks brocca { (TB – 100) – 10%(TB –
100)}
Indeks massa tubuh (IMT)
 Lingkar
lengan atas
 Pengukuran
komposisi tubuh

Body impedance analysis

Skinfold caliper (BIA)
Pengukuran komposisi tubuh dengan
tebal lipatan kulit
 4 lokasi pengukuran tebal lipatan kulit

biceps

triceps

suprailiaca
subscapula
Klasifikasi massa lemak tubuh
 Disesuaikan dengan diagnosis penyakit yang
diderita  utamanya utuk melihat status protein dan
energi, vitamin dan mineral, keseimbangan cairan
dan elektrolit, serta fungsi organ.

 Kebanyakan test berdasarkan analisa darah dan urin

yang mengandung protein, nutrient dan metabolit
yang menggambarkan status gizi dan kesehatan
 Plasma protein
untuk menilai status protein  PEM / penyakit hepar
 Albumin
plasma protein terbanyak dalam tubuh dan paling sering dinilai
selama sakit
 Transferin
bermanfaat untuk transport besi  PEM dan status zat besi
dalam darah
 Prealbumin dan Retinol-Binding Protein
menurun selama PEM dan berespons cepat bila ada perbaikan
intake protein.
 sistem normal Gejala malnutrisi
rambut Berkilau, kuat Kusam, kering, rontok, rambut
tembaga
mata Cerah, bening, berespon Pucat, ada bercak putih, kering,
cepat dengan cahaya, rabun senja, kemerahan pada
konjungtiva merah muda susut mata
bibir Licin, mulus, lembab Kering, pecah-pecah, luka pada
sudut bibir
Mulut dan Lidah kemerahan tidak Lidah magenta yang mulus,
gusi bengkak, dapat merasa menurunnya kemampuan
dgn baik, tdk karies gigi, merasa, bengkak
gusi tdk berdarah dan
bengkak
kulit Mulus, kencang, berwarna Luka sulit sembuh, kering,
baik kasar, kurang lemak bawah
kulit, perdarahan bawah kulit
kuku Mulus, kencang, pink Bergerigi, kuku sendok, oucat
 Setiap masalah gizi ditulis dalam diagnosis terpisah
mencakup masalah gizi spesifik, etiologi, gejala dan
tanda.

 Contoh diagnosis gizi:

kehilangan BB (problem) yang berhubungan dengan
kurangnya asupan kalori (etiologi) yang ditunjukkan
dengan kehilangan BB 5 kg dalam beberapa bulan
(gejala dan tanda)

 Diagnosis gizi dapat berubah sesuai dengan perjalanan

penyakit
 Intervensi dapat berupa perubahan diet, pendidikan
gizi atau perubahan pengobatan.

 Bergantung pada kebiasaan makan pasien, gaya

hidup dan faktor personal lainnya.
 Tentukan BMR (basal metabolic rate): dipengaruhi usia, BB, TB,
dan gender
1. Rumus Harris Benedict
 Laki-laki
66 + [13,7 x BB (kg)] + [5 x TB (cm)] – [6,8 x Umur]
 Perempuan
655 + [9,6 x BB (kg)] + [1,8 x TB (cm)] – [4,7 x Umur]
2. Cara cepat (2 cara)
a) Laki-laki : 1 kkal x kg BB x 24 jam
Perempuan : 0,95 kkal x kgBB x 24 jam
b) Laki-laki : 30 kkal x kgBB
Perempuan : 25 kkal x kgBB
 Tentukan BMR (basal metabolic rate): dipengaruhi
usia, BB, TB, dan gender
3. Cara FAO/WHO

Klp umur BMR (kkal/hari)

Laki-laki Perempuan
0-3 60,9 BB - 54 61BB – 51
3 - 10 22,7BB + 495 22,5BB + 499
10 - 18 17,5BB + 651 12,2 BB + 746
18 - 30 15,3BB + 679 14,7BB + 496
30 - 60 11,6BB + 879 8,7 BB + 829
≥ 60 13,5BB + 487 10,5BB + 596
 aktivitas Gender
Laki-laki Perempuan
Sangat ringan 1,3 1,3
Ringan 1,65 1,55
Sedang 1,76 1,7
Berat 2,1 2
 Ringan Sedang Berat
PEGAWAI MAHASISWA PELAUT
KANTOR PEGAWAI BURUH
PEGAWAI TOKO INDUSTRI PENARI
GURU RINGAN ATLIT
SOPIR IBU RUMAH
SEKERTARIS TANGGA SANGAT BERAT
BURUH BURUH
TAMBANG PELABUHAN
TUKANG KAYU
 Rumus: BMR x faktor aktivitas

 Contoh:
BMR dari perempuan 30 tahun dengan BB 52 kg dan
TB 158 cm adalah 1298 kkal, yang memiliki aktivitas
ringan. Maka kebutuhan energi selama 24 jam
adalah:
1298 kkal x 1,55 = 2015 kkal
PERHITUNGAN KEBUTUHAN ENERGI
ORG SAKIT
To be multiplied
Indirect calorimetry, Ireton Jones, Mifflin-with: St Jeor
•Physical activity
Harris benedict equation: factor
♀ = 655 + (9,6 x Wt) + (1,8 x Ht) – (4,7 x A)
(outpatient)
♂ = 66 + (13,8 x Wt) + (5 x Ht) – (6,8 x A) •Activity Factor
and stress factor
(inpatient)

Based on BMI:
Energy requirements (kcal/kg/day)
BMI (kg/m2) Critically ill (RMR) Other
(RMR+TEF+TEA)
For practical use:
< 15 35 – 40 35 – 40 + 20%
RULE OF THUMB: 25 – 30
15 – 19 30 – 35 30 – 35 + 20%
kkal/kgBW
20 – 29 20 – 25 20 – 25 + 20%
≥ 30 15 – 20 15 – 20
•Use Harris Benedict if energy estimation < 1200 kcal/day
•For BMI ≥ 30 : do not exceed 2000 kcal/day
Physical Activity Sex
♂ ♀
Very light 1,3 1,3
Light 1,65 1,55
Moderate 1,76 1,70
Active 2,10 2,00

Activity Stress Factor

Factor
Confined 1,2 Burn Surgery
to bed ≤ 20% BSA 1,5 Minor 1,1
20 – 40% BSA 1,8 Major 1,2
> 40% 1,8
–
2,0
Ambulator 1,3 Infections Trauma
y Mild 1,2 Skeletal 1,2
Moderate 1,4 Blunt 1,35
Severe 1,8 Close Head 1,4
FOR OBESE PATIENT
USE
Adjusted body weight: [ (actual weight – ideal weight)
x 0,25] + ideal weight INSTEAD OF ACTUAL BODY
WEIGHT

FOLLOWED

Gradual reduction 500 kcal/day to achieve ½ - 1 kg

weight loss

DO NOT LESS THAN/EQUAL TO 800 Kcal/day

 Protein: 10 – 15% dari total energi atau 0,8 – 1 g/kgBB.
Kebutuhan minimal untuk mempertahankan keseimbangan
nitrogen 0,4 – 0,5 g/kgBB. Demam, sepsis, operasi, trauma dan
luka  katabolisme protein  1,5 – 2 g/kgBB. Sebagian besar
pasien yang dirawat membutuhkan 1 – 1,5 g/kgBB
 Lemak: 25 – 30% dari total energi
 Karbohidrat: 60 – 75% dari total energi, pada DM butuh serat
tinggi 30 – 50 g/hr dan pada diare serat rendah < 10 g/hari
 Mineral dan vitamin: sesuai AKG
 Cairan: 1800 – 2500 ml atau 7 – 10 gelas sehari

KOMPOSISI DISESUAIKAN DENGAN KONDISI DAN

PENYAKIT PASIEN
 Bergantung pada diagnosis gizi yang dibuat

 Contoh:
 Diet tinggi kalori tinggi protein  PEM

 Diet rendah garam  hipertensi, udem

 Diet rendah lemak  dislipidemia, penyakit hati

 Diet rendah purin  Gout, penyakit ginjal

 Diet rendah kalori  DM, obesitas

 Tube feeding: formula lengkap gizi yang diberikan
melalui pipa yang dipasang langsung ke
lambung/usus (nasogastric tube = NGT). Dipilih bila
GIT berfungsi.

 Intravenous feeding: beberapa kondisi yang

melarang pasien menerima NGT untuk mendapat zat
gizi. Bila pasien malnutrisi dan GIT tak dapat
digunakan dalam waktu yang lama.
Seminimal
mungkin

2 – 3 porsi

2 – 3 porsi sayur
3 – 5 porsi buah

3 – 8 porsi

8 gelas
¾ gelas 2 gelas 3 potong sedang

2 biji sedang 1 potong sedang

2 gelas
 1 potong sedang 1 potong sedang
1 potong sedang

1 butir 5 ekor sedang 10 biji sedang

1 biji besar 2 potong sedang 2 sendok makan
1 buah sedang 1 potong besar 1 potong besar

1 gelas 1 gelas 1 gelas

 Jenis diet Definisi Indikasi
Cair
Cair jernih Makanan cair jernih Sebelum/sesudah operasi,
dengan suhu ruang yang mual muntah, tahap awal
kandungan residunya pada penderita perdarahan
minimal serta tembus usus. Contoh: air kaldu, air
pandang bila diletakkan jeruk, teh manis
dalam wadah bening
Cair penuh Makanan bentuk cair atau Perpindahan dari cair jerih.
semicair dengan Contoh: makanan
kandungan serat minimal mengandung susu,
yang tidak tembus makanan blender, formula
pandang komersial (entrasol)
Cair kental Konsistensi Pasien yang tidak mampu
kental/semipadat pada mengunyah dan menelan,
suhu kamar, tdk perlu mencegah aspirasi.
dikunyah Contoh: sup krim jagung,
kentang pure, milk shake
Jenis diet Definisi Indikasi
Saring Makanan semipadat Setelah operasi tertentu,
dengan tekstur lebih infeksi akut, infeksi saluran
halus dari makanan lunak cerna, kesulitan
(biasanya diblender) mengunyah, perpindahan
sehingga mudah ditelan dari makanan cair kental 
dan dicerna makanan lunak
Lunak Makanan yang bertektur Pasien sesudah operasi
lebih mudah dikunyah, tertentu, pasien dengan
ditelan, dan dicerna kenaikan suhu tidak terlalu
dibandingkan makanan tinggi, pasien dengan
biasa. Zat gizi cukup kesulitan mengunyah dan
asalkan pasien dapat menelan, perpindahan dari
makan dalam jumlah makanan saring ke
cukup makanan biasa
Biasa Makanan dengan tekstur Pasien tanpa diet khusus
yang sama dengan
makanan sehari-hari
sesuai pola menu
A. Subjective data
B. Objective data
C. Assessment
D. Plan
 Riwayat penyakit
 Kontra indikasi
 Anthropometrik data
 Ketidakmampuan untuk makan sendiri
 Evaluasi hubungan kebiasaan makan dan
cara hidup
 Evaluasi asupan makanan 3 hari berturut-
turut (recall diet)
 Evaluasi kebiasaan makan dan asupan
makan sebelumnya, antropometrik,
laboratorium dan pemeriksaan klinis.
 Interpretasi hasil laboratorium
 Evaluasi kemampuan penderita untuk dapat
menerima dan mengerti intruksi diit yang
diberikan.
 Evaluasi and interpretasi subjective dan objective
data
 Menentukan masalah gizi utama
 Tindakan diambil berdasarkan data Subjektif,
Objektif, Assessment
 Rekomendasi untuk melakukan komunikasi dan
evaluasi antara anggota team
 Implementasi, monitoring dan perbaikan rencana
asuhan nutrisi termasuk tujuan objektif untuk
memecahkan masalah gizi penderita, termasuk
follow-upnya