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Dr.

Jose Luis Foronda Rios

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO


INTRODUCCIÓN
 Diagnóstico de orientación:
• Clínica:
 Dolor lumbar.
 Masa abdominal.
 Disuria
 Fiebre, etc.
• Laboratorio:
 Hematuria, piuria, etc.

 Diagnóstico presuntivo:
• Métodos de diagnóstico por imágenes.

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1. MÉTODOS DE DIAGNOSTICO
 RADIOLOGÍA
• Rx de árbol urinario
• Radiología contrastada
 Urograma Excretor
 Uretrocistografía Retrógrada Miccional
 ECOGRAFÍA
 TOMOGRAFÍA COMPUTADA
• Sin contraste
• Con contraste
 UrotoTC
 AngioTC
 Resonancia Magnética
• UroRM
• AngioRM

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2. ANATOMÍA NORMAL
RECUERDO ANATÓMICO:
 El aparato urinario normal está compuesto por dos
riñones, dos uréteres, una vejiga y una uretra
 Los riñones son órganos retroperitoneales, ubicados en
los espacios paravertebrales, a cada lado de la pared
abdominal posterior.
 Se sitúan en posición oblicua, con su polo superior
medial y posterior respecto a su polo inferior.
 Miden aproximadamente:
• L: 10-12 cm;
• T: 5-8 cm;
• AP: 2,5 cm.

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2.a. ANATOMÍA NORMAL – Radiología
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ÁRBOL URINARIO:
• Demostrar el número, posición, tamaño y forma de las
siluetas renales.

• Determinar si hay calcificaciones, proyectadas sobre las


siluetas renales o fuera de las mismas, visceromegalias,
masas, o cuerpos extraños.

• Identificar claramente los músculos psoas, que constituye


un signo indirecto de ausencia de colecciones
retroperitoneales.

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2.a. ANATOMÍA NORMAL – Radiología 1b 1a

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ÁRBOL URINARIO:


• Demostrar el número, posición, tamaño y forma de las
siluetas renales.
1c 3
• Determinar si hay calcificaciones, proyectadas sobre las
siluetas renales o fuera de las mismas, visceromegalias, 2b
masas, o cuerpos extraños.

• Identificar claramente los músculos psoas, que constituye


un signo indirecto de ausencia de colecciones
retroperitoneales.

2a
* Utiliza radiaciones ionizantes (rayos X)

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2.a. ANATOMÍA NORMAL – Radiología
UROGRAMA EXCRETOR

 El urograma excretor es el estudio radiológico que permite la


evaluación anatómica, la evaluación funcional del aparto urinario.

 Es un método excelente para evaluar anomalías congénitas de los


sistemas colectores y cuando se sospecha una lesión de la
mucosa del aparato urinario superior.

 El contraste se inyecta por vía intravenosa y se obtiene una serie


de radiografías seriadas en las que se visualizan los riñones, los
uréteres y la vejiga urinaria.

 Otros sinónimos que se usan para este estudio son “pielografía


intravenosa” (PIV) y “urografía excretora”.

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2.a. ANATOMÍA NORMAL – Radiología
UROGRAMA EXCRETOR:
 Evaluar número, tamaño y forma de los riñones y el mapeo del
sistema excretor.

 Evaluar la función renal: concentración y excreción del


contraste EV.

 Litiasis recurrente y seguimiento postlitotricia.

 Obstrucción de las vías urinarias: nivel, etiología y grado de


dilatación proximal.

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2.a. ANATOMÍA NORMAL – Radiología
UROGRAMA EXCRETOR:
 Evaluar número, tamaño y forma de los riñones y el mapeo del
sistema excretor.

 Evaluar la función renal: concentración y excreción del


contraste EV.

 Litiasis recurrente y seguimiento postlitotricia.

 Obstrucción de las vías urinarias: nivel, etiología y grado de


dilatación proximal.

* Utiliza radiaciones ionizantes (rayos X)


* Se administra al paciente un contraste yodado por vía
EV.
Más

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2.a. ANATOMÍA NORMAL – Radiología
Requerimientos:

 ¨ Inyección EV de un medio de contraste yodado: según el


protocolo de la institución se indicará premedicación para evitar o
reducir las reacciones adversas a los medios de contraste.

 Indicaciones:

 ¨ Como estudio preliminar de otros procedimientos (está siendo


reemplazado por la ecografía y la TC)

 ¨ Evaluar anomalías congénitas de los sistemas colectores

 ¨ Sospecha de una lesión mucosa del aparato urinario superior.

 ¨ Cólico renal. Litiasis recurrente. Antes y después de la litotricia.

 ¨ Hematuria.

 ¨ Sospecha de TBC urinaria

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2.a. ANATOMÍA NORMAL – Radiología
Contraindicaciones y complicaciones:

 ¨ Riesgode las radiaciones, especialmente en


mujeres embarazadas.
 ¨ Contraindicaciones para la administración de
medios de contraste yodado como insuficiencia
renal o antecedentes de reacción grave a los
mismos.
 ¨ Complicaciones locales, debidas a la
venopuntura
 ¨ Reacciones adversas al medio de contraste.

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2.a. ANATOMÍA NORMAL – Radiología
PIELOGRAFIA RETROGRADA

 Cistoscopía para localizar el orificio vesicoureteral, o se usa


una sonda que se introduce en el uréter y se puede localizar en
cualquier parte del tracto urinario superior, incluida la pelvis
renal.

 Se realiza la inyección del medio de contraste preferiblemente


bajo control fluoroscópico y se obtiene radiografías en AP y
oblicuas.

 Se usa esta en caso de que otros procedimientos no


demuestren satisfactoriamente la anatomía pieloureteral o para
clarificar la presencia y la naturaleza de áreas de estenosis,
defectos de repleción o antes de procedimientos
intervencionistas como extracción de cálculos o las biopsias de
la mucosa.

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2.a. ANATOMÍA NORMAL – Radiología
CISTOGRAFIA

 La cistografía se efectúa colocando una sonda Foley en la


vejiga, a través de la uretra, drenando la orina que haya en su
interior.

 La vejiga se llena hasta la tolerancia máxima del paciente, no


es necesario utilizar más de 500cc de medio de contraste
diluido, se obtienen radiografías de llenado en proyecciones AP,
y oblicuas.

 Es importante detectar reflujo vesicoureteral, completándose el


estudio con radiografías durante y después de la micción.

 Este estudio permite también evaluar la anatomía de la vejiga,


las extravasaciones, los defectos de llenado, las lesiones
polipoides los divertículos y las fístulas.

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2.a. ANATOMÍA NORMAL – Radiología
URETROGRAFIA RETROGRADA

 Para la uretrografía retrógrada en el varón adulto se puede usar


una sonda Foley, el balón de la sonda se coloca en la fosa navicular
del glande.

 En caso de no existir obstrucción que lo impida, se procede a llenar


la vejiga. Se obtienen proyecciones de la vejiga y luego se efectúa
radiografías de la vejiga y de la uretra durante la micción,
completándose el estudio con una radiografía postmiccional.

 La uretrografía es, predominantemente, un estudio anatómico, pero


la fase miccional ofrece información importante sobre la función
del detrusor y de los esfínteres, así como sobre el significado
dinámico de las zonas de estenosis.

 Está indicada en la evaluación de estrecheces congénitas y


adquiridas, traumatismos y trastornos funcionales de la micción.

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2.a. ANATOMÍA NORMAL – Ecografía
 Zona central: muy ecogénica o ecoica (blanca), que
corresponde al seno renal, donde hay mucha
grasa.

 Zona periférica: más hipoecoica (oscura), porque


tiene una vascularización muy rica (líquido), que
corresponde al parénquima renal.

 Método más eficaz para discernir sobre el


contenido líquido o sólido de una masa renal y el
diagnóstico y seguimiento de diversas patologías
incluyendo la litiasis, inflamación, infección, etc.

 La ecografía no tiene contraindicaciones. Puede


realizarse sin ningún riesgo en las pacientes
embarazadas y es el primer método a considerar
en pacientes pediátricos.

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2.a. ANATOMÍA NORMAL – Ecografía
ECOGRAFÍA
Indicaciones
 Evaluación del tamaño y forma renales, y
la relación corteza/médula.
 Detectar lesiones expansivas y determinar
su naturaleza sólida o líquida.
 Identificar litiasis (si se localizan en los
segmentos proximal o distal del uréter).
 Presencia y grado de uronefrosis
 Eco-Doppler: evaluar los vasos renales.
* La ecografía no tiene contraindicaciones.

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2.b. ANOMALÍAS CONGENITAS CLASIFICACIÓN (Pedrosa)

Las malformaciones congénitas del riñón y del tracto


urinario son una de las anomalías más frecuentemente
identificadas en ecografía prenatal y la causa principal de
enfermedad renal terminal en la infancia.

Los métodos de Diagnóstico por Imágenes permiten detectar


y caracterizar la gran mayoría de las anomalías congénitas.

Una de las indicaciones actuales del UE es la detección de


anomalías congénitas que pueden clasificarse siguiendo a
Pedrosa, según el cuadro.

Sin embargo, la ecografía continúa siendo el método de


elección para su estudio inicial y seguimiento

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2.b. ANOMALÍAS CONGENITAS

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Duplicación
Ureteral Parcial
2.b. ANOMALÍAS CONGENITAS
 La duplicación ureteral se produce por una duplicación de la
yema ureteral en el inicio de la embriogénesis renal.
 Más frecuentes en la población general, y en muchos casos
completamente asintomática y descubierta como hallazgo
casual en una ecografía.
 La duplicación es incompleta cuando ambos uréteres
duplicados abocan en uno solo antes de llegar a la vejiga. Esta
es la forma más frecuente, y generalmente es asintomática.
 En la duplicación renal completa ambos uréteres abocan por
separado en la vejiga. La dilatación del hemirriñón superior
suele asociarse con RVU y/o obstrucción y displasia renal del
parénquima involucrado.
 No así la dilatación del hemirriñón inferior que frecuentemente
se asocia con RVU y parénquima renal normalmente
desarrollado.

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Ectopía Cruzada

2.b. ANOMALÍAS CONGENITAS


ECTOPÍA :
 Durante la embriogénesis, los riñones ascienden desde la
pelvis hasta la fosa renal en la cavidad retroperitoneal.
 Cuando esta migración no se produce correctamente, el
riñón queda alojado en la zona pélvica dando lugar a una
ectopia renal.
 Raramente puede aparecer alojado en el tórax. Se trata de
riñones generalmente más pequeños, hipofuncionantes y
que asocian con frecuencia otras complicaciones como RVU,
obstrucciones ureterales o anomalías genitales.
 Simple
• Descendido

• Elevado

 Cruzada

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Riñón en Herradura

2.b. ANOMALÍAS CONGENITAS


RIÑÓN EN HERRADURA
 Una forma especial de fusión es el riñón en herradura, en
que ambos riñones están unidos por un istmo por delante
de la aorta.

 El riñón en herradura es la anomalía de fusión más


frecuentemente hallada. Se trata de una ectopia renal
bilateral con fusión de uno de los polos de ambos riñones
en la línea media, dando el aspecto macroscópico de
herradura. Frecuentemente aparecen asociados a esta
patología un RVU, anomalías vasculares renales o
estenosis ureterales. Además, el riñón en herradura
aparece con frecuencia asociado a cromosomopatías,
particularmente al síndrome de Turner.

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2.b. ANOMALÍAS CONGENITAS
URETEROCELE
 Se produce por una estenosis del orificio ureteral, de
probable origen congénito, con dilatación quística
secundaria del extremo inferior del uréter, que
sobresale en la luz vesical con una imagen típica en
“cabeza de cobra”.

Cabeza de Cobra

Ureterocele

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3. UROPATIA OBSTRUCTIVA
 Cualquier alteración del transporte de orina entre las papilas
y el meato uretral.

 Amplia variedad de causas (congénita, inflamatoria,


neoplásica, idiopática, litiásica, iatrogénica, postraumática,
etc.) así como sus diferente y múltiples localizaciones
posibles.

 Constituye una de las pocas causas reversibles que pueden


conducir a insuficiencia renal, por ello, el diagnóstico
temprano y el tratamiento oportuno resultan imperativos.

 Suele acompañarse de dilatación de la vía urinaria llamada


“hidronefrosis”, que es la masa abdominal más frecuente en
neonatos.

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3.a. LITIASIS RENOURETERAL
 No todos los cálculos son visibles en la Rx directa.

Litiasis Radiolúcida – Urograma Excretor

Litiasis Coraliforme
Rx Directa

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3.a. LITIASIS RENOURETERAL
Composición Frecuencia Opacidad en Rx Densidad en TC Factores asociados

Oxalato de Ca 40-60% Radiopacos 1700-2800 UH Desórdenes metabólicos


(hipercalciuria, hiperoxaluria)

Hidroxiapatita 20-60% Radiopacos 1200-1600 UH Sin alteraciones

Brushita 2-4% Radiopacos 1700-2800 UH …

Acido úrico 5-10% Radiolúcidos 200-450 UH Hiperuricemia o hiperuricosuria

Estruvita 5-15% Radiopacos 600-900 UH Infecciones renales

Cistina 1-2,5% Mediana 600-1100 UH Cistinuria (tubulopatía


hereditaria)

Radiographics 2010; 30: 603-623

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3.a. LITIASIS RENOURETERAL
 TCH o TCMD (multidetector) sin contraste: Gold Standard
• Visualización directa

• Signos de obstrucción

• Patología urinaria no litiasica.

• Patología extraurinaria.

 Es un examen de fácil realización, la adquisición de un volumen de


información de todo el abdomen en una única apnea (60 segundos), no
requiere preparación aunque es conveniente una retención de orina de
una o dos horas. No requiere la administración de contraste oral o EV, que
podrían dificultar la identificación de un cálculo o su diagnóstico
diferencial.

 La desventaja más importante es la dosis de radiación que recibe el


paciente, ya que la posibilidad de recurrencia es alta en esta patología y
es probable que el paciente requiera nuevos exámenes o exámenes
repetidos.

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3.b. HIDRONEFROSIS PRENATAL
1ª ecografía posnatal 6-
 La mayoría las dilataciones del sistema 7 días (Inmediato ante
sospecha de válvulas
colector se diagnostican en ecografías uretrales o ureterocele)
prenatales.

 Se considera normal una pelvis renal con Pelvis AP > 4 mm y


Normal o Pelvis AP <
un DAP menor de 4 y 7 mm en el 2° y 3er 4mm
dilatación de cálices o
uréteres
trimestres, sin dilatación calicial o
ureteral o signos de displasia renal u
otras anomalías. Ecografía a las 6 semana Profilaxis ATB

 Todos los fetos con diámetro AP de la


pelvis renal superior a 4mm y/o Aumento de la dilatación
Ecografía y CUGM a las
Normal o sin cambios 6 semana s
dilatación calicial o ureteral, deberán ser
estudiados posnatalmente.
UE, MN
FIN
según resultados

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3.b. HIDRONEFROSIS PRENATAL
REFLUJO VESICOURETERAL
 Gold standard: Cistouretrografía Retrógrada Miccional
(CUGM).

 El grado de dilatación definirá la indicación de


tratamiento conservador o quirúrgico.

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3.b. HIDRONEFROSIS PRENATAL
REFLUJO VESICOURETERAL

Pedrosa “Diagnóstico por Imagen”


Adaptado de Duckett JW, Bellinger MT
Pediatric Urology, 1982; 8: 74-77

Grado Hallazgos Rx
I Uréter exclusivamente.
II Uréter, pelvis renal y cálices; sin dilatación; fórnices caliciales normales.
III Ligera tortuosidad y dilatación del uréter y ligera dilatación de la pelvis renal; mínimo redondeamiento del fórnix.
IV Moderada tortuosidad y dilatación del uréter y moderada dilatación de la pelvis renal; se mantienen las impresiones
papilares en la mayoría de los cálices.
V Importante tortuosidad y dilatación del uréter, importante dilatación de la pelvis y cálices renales; abombamiento de
la mayoría de los fórnices caliciales.

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4. MASAS RENALES
 lesiones ocupantes de espacio en el parénquima renal o
en el sistema colector alto, con independencia de su
tamaño o etiología.
CLASIFICACIÓN:
 Quísticas:
 Clasificación de Bosniak

 Sólidas
 Características del angiolipoma

 Características del carcinoma

 Caracterización de lesiones < de 4 cm.

 El quiste simple es la lesión renal más frecuente, pero el principal


problema se plantea cuando encontramos una lesión focal sólida
renal. Éstas pueden ser de origen tumoral, inflamatorio o vascular.

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4.a. QUISTES RENALES
Clasificación Hallazgos en TC

I. Quiste Homogéneos, con paredes finas; densidad


simple entre -10 y 10 UH; no captan.

II. Quiste Contenido denso homogéneo; algún tabique


mínimament o calcificación fina (si la calcificación o los
e complicado tabiques captantes son algo más gruesos,
requieren seguimiento: quistes IIf)

III. Lesiones Presentan engrosamientos murales


quísticas irregulares, heterogéneos y captantes.
complicadas Son malignas en un 50%

IV. Márgenes y nodularidad muy grosera e


Carcinoma irregular. Predomina el componente sólido.
quístico Malignos al 100%

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4.a. QUISTES RENALES
BOSNIAK I - QUISTE RENAL SIMPLE
 Contornos bien definidos, paredes muy delgadas y lisas.
 Densidad en el rango de los líquidos (0-20 UH), homogénea, sin tabiques,
calcificaciones, ni componentes sólidos..

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4.b. CARCINOMA RENAL
 El carcinoma renal convencional (CCR o de células
claras) representa más del 85% de todas las
neoplasias renales del adulto.

 La triada de Guyon se presenta en pacientes con


carcinoma avanzado.

Masas Renales

5%
10%

CCR
T Benignos
Otros T Malignos
85%

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4.b. CARCINOMA RENAL
 El carcinoma renal convencional (CCR o de células
claras) representa más del 85% de todas las
neoplasias renales del adulto.

 La triada de Guyon se presenta en pacientes con


carcinoma avanzado.

Masas Renales

5%
10%

CCR
T Benignos
Otros T Malignos
85%

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4.b. CARCINOMA RENAL - TNM
 La cirugía es el único tratamiento curativo.

 La extensión del tumor en el momento del diagnóstico es el factor más importante para el pronóstico.

Tx No se puede evaluar
T0 No hay evidencia de tumor primario
T1 Diámetro máximo < 7 cm
T1a < 4 cm
T1b > 4 cm < 7 cm
T2 Diámetro máximo > 7 cm limitado al riñón
T3 Extensión a venas, glándula suprarrenal o tejidos perirrenales, pero limitado por la fascia de Gerota.
T3a Invasión de la glándula suprarrenal o la grasa perirrenal.
T3b Invasión de la vena renal o la VCI por debajo del diafragma
T3c Invasión de la vena renal o la VCI por arriba del diafragma
T4 Invasión más allá de la fascia de Gerota

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4.b CARCINOMA RENAL - TC
EL TAMAÑO:

Cuanto menor sea tamaño del tumor mayor es la proporción de


lesiones benignas encontradas

Hasta 1 cm 44%

Hasta 2 cm 30%

Hasta 3 cm 25%

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4.c MASA RENAL PEQUEÑA
EL REFUERZO:
El parámetro más importante para decidir si una masa es
quirúrgica o no es EL REFUERZO CON CONTRASTE:

 20 UH o mayor: es necesario conocer su histología.

Radiology Vol. 244, No. 2: 494-504

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4.c MASA RENAL PEQUEÑA
LA DENSIDAD:
ANGIOMIOLIPOMA:
 Ecografía: muy hiperecogénica y homogéneo.
 Siempre evaluar con TC: grasa macroscópica.

Radiology 2005; 236: 441-450

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5. SINTESIS
PARA RECORDAR:

 La radiografía directa (rayos x) y la ecografía (ultrasonido) suelen ser los métodos con los que se inicia el
algoritmo diagnóstico de los pacientes con clínica de patología del aparato urinario. En el diagnóstico de
litiasis renoureteral, los métodos combinados, alcanzan una especificidad de 92 % y sensibilidad de 77 %.

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5. SINTESIS
PARA RECORDAR:

 En la uropatía obstructiva:
 Si se sospecha litiasis, el gold standard es la TCMD sin contraste. Para el seguimiento de los pacientes está indicado
el UE.

 En pediatría, si se sospecha RVU, el gold standard es la CUGM, para determinar el grado del reflujo. Para evaluar la
función renal está indicada la medicina nuclear.

TCMD sin contraste: Litiasis Ureteral, signos directos e indirectos CUGM: RVU grado V

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5. SINTESIS
PARA RECORDAR:

 Masas renales:
 Ante el hallazgo incidental de una masa renal de menos de 4 cm, la ecografía permitirá establecer su naturaleza
quística o sólida; para conocer su composición (p. e.: en el angiomiolipoma la presencia de tejido adiposo) y su
comportamiento con contraste para definir conducta, está indicada la TC y en caso de contraindicaciones la RM.

 En masas sólidas con un diámetro mayor de 4 cm, evaluar con TC o RM con contraste para definir las relaciones con
las estructuras vecinas y eventualmente estadificación de un tumor maligno.

RM sin contraste: CCR T3b

Israel G M , Bosniak M A Radiographics 2008;28:1325-1338

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CONSEJOS PARA LOS FUTUROS COLEGAS
 LEE Y ESTUDIA TODOS LOS DIAS
 UTILIZA MAS LA RAZON QUE LA MEMORIA
 NO ESTUDIES PARA EL EXAMEN, ESTUDIA
PARA LA VIDA
 SE TU PROPIA COMPETENCIA, NO TE
ENFOQUES EN EL RESULTADO DE LOS
DEMAS, SUPERATE A TI MISMO
 POR NADA DEL MUNDO TE DESANIMES
 TEN PRESENTE QUE LAS NOTAS NO
REFLEJAN CONOCIMIENTOS
 FRECUENTA HOSPITALES; ALLI SE FORMAN
LOS VERDADEROS MEDICOS
 NO OLVIDES TU FAMILIA; ORGANIZA TU
TIEMPO PARA DISFRUTAR CON TUS SERES
QUERIDOS

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